家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范指導(dǎo)及運(yùn)作流程.doc

1、 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范指導(dǎo)及運(yùn)作流程撰寫人：_日 期：_家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范指導(dǎo)及運(yùn)作流程_日，_省發(fā)布了_省家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)職責(zé)分工指引及運(yùn)作流程和_省開展家庭病床服務(wù)工作指引，這兩份文件將成為全省規(guī)范開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和家庭病床服務(wù)的新規(guī)范。（范本）雖然是省級文件，但對全國的家庭醫(yī)生服務(wù)也有指導(dǎo)和借鑒作用，高私傅獲得了這兩份文件(見文末)，現(xiàn)在_給大家。家庭醫(yī)生提供門診為主的服務(wù)文件明確，家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)為簽約對象提供門診為主的服務(wù)，包括提供基本醫(yī)療、健康咨詢、心理疏導(dǎo)、疾病預(yù)防、免疫接種、用藥指導(dǎo)、不良生活方式的干預(yù)等，并根據(jù)具體情況開展家庭病床服務(wù)，對依病情需要者進(jìn)行分診。而

2、家庭醫(yī)生(_群_slm619)及其團(tuán)隊(duì)的重點(diǎn)服務(wù)人群是老人、兒童、孕產(chǎn)婦、嚴(yán)重精神障礙患者、慢性病患者、殘疾人、慢性病高危人群等。家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)主要擔(dān)任健康守門人的角色。為簽約居民提供首診，對有上轉(zhuǎn)指征的患者或?qū)C合/?？漆t(yī)院符合下轉(zhuǎn)條件的患者，協(xié)助其進(jìn)行轉(zhuǎn)診，并與綜合/?？漆t(yī)院進(jìn)行有效的信息交流與信息記錄。家庭醫(yī)生與大醫(yī)院醫(yī)生聯(lián)動值得一提的是，文件明確，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將和綜合/?？漆t(yī)院醫(yī)生形成分工協(xié)作關(guān)系，并建立有效的聯(lián)動機(jī)制。那么，具體如何聯(lián)動呢?家庭醫(yī)生需對簽約居民的健康信息，包括就診記錄及檢查結(jié)果進(jìn)行有效的記錄;對有上轉(zhuǎn)指征的患者，為其進(jìn)行初步分診，并聯(lián)系綜合/?？漆t(yī)院的相應(yīng)?？漆t(yī)

3、生，進(jìn)行病情溝通，提供患者的健康信息資料供參考。為患者進(jìn)行指引，給予綜合/?？漆t(yī)院的號源，建立上轉(zhuǎn)綠色通道;對于綜合/?？漆t(yī)院符合下轉(zhuǎn)條件的患者，與綜合/?？漆t(yī)院的醫(yī)生做好交接，將下轉(zhuǎn)的患者就診記錄及檢查結(jié)果等信息做好登記。以綜合/?？漆t(yī)院醫(yī)生的治療方案為參考，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。與此同時(shí)，綜合/專科醫(yī)院的部分專家號源下放到社區(qū)，由家庭醫(yī)生把關(guān)，為符合上轉(zhuǎn)條件的患者提供號源，減輕患者看病難的苦惱;綜合/?？漆t(yī)院對上轉(zhuǎn)病人的疾病情況進(jìn)行有效反饋，讓家庭醫(yī)生及時(shí)更新患者健康檔案信息;綜合/?？漆t(yī)院對下轉(zhuǎn)病人的疾病信息與家庭醫(yī)生進(jìn)行有效反饋及交流，并提供下轉(zhuǎn)病人的檢查結(jié)果、診斷，對

4、用藥情況以及下轉(zhuǎn)后的后續(xù)治療方案保持交流與指導(dǎo)。申請家庭病床有必要條件家庭病床是指以城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)的形式，對適宜在家庭連續(xù)治療、又需依靠醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)的患者，在其居住場所設(shè)立家庭病床，由醫(yī)護(hù)人員定期上門提供治療、康復(fù)、護(hù)理、臨終關(guān)懷及健康指導(dǎo)，并在家庭病床病歷上記錄的醫(yī)療服務(wù)過程。文件明確，收支對象必須具備長期臥床或老年人身體衰弱、生活不能自理;診斷明確的慢性疾病，病情穩(wěn)定，適合居家治療和護(hù)理，需要醫(yī)護(hù)人員定期上門實(shí)施治療護(hù)理這兩個(gè)條件。文件要求，每一張家庭病床的責(zé)任醫(yī)師和管床護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情制定查床計(jì)劃，建立醫(yī)護(hù)聯(lián)合工作機(jī)制，一般每周巡診或家庭訪視_次。病情較穩(wěn)定、治療方法在一段時(shí)間

5、內(nèi)不變的患者可兩周巡診或家庭訪視_次。對于家庭病床的配備，文件也進(jìn)行了明確，要求配備出診車輛(建議使用統(tǒng)一配置、標(biāo)識的交通工具)、手提電腦(須聯(lián)網(wǎng))、出診箱(內(nèi)置有針劑、藥品、消毒液、紗塊、棉墊、棉枝、體溫計(jì))、聽診器、血壓計(jì)、血糖儀、心電圖機(jī)、血氧飽和度檢測儀、中頻治療儀、神燈、氣墊床等。家庭病床部分收費(fèi)將由市場定價(jià)家庭病床的收費(fèi)一直備受_。_元一張家庭病床的上門服務(wù)費(fèi)讓不少家庭醫(yī)生沒有動力，文件對家庭病床服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也進(jìn)行了明確，納入基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的按照當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門的規(guī)定執(zhí)行;納入非基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的，按照市場調(diào)節(jié)價(jià)自主定價(jià)執(zhí)行。文件1-_省家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)職責(zé)分工指引及運(yùn)作

6、流程家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)是全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師和社區(qū)護(hù)理人員整合起來，通過簽約與居民建立固定關(guān)系，并以團(tuán)隊(duì)的方式為居民實(shí)施醫(yī)療照顧和健康管理的一種服務(wù)模式。家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)的簽約主體，在城市是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生為主體，全科團(tuán)隊(duì)以及?？茍F(tuán)隊(duì)為支撐;在農(nóng)村是以規(guī)劃設(shè)置的村衛(wèi)生站鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院團(tuán)隊(duì)以及?？茍F(tuán)隊(duì)為支撐。通過組建家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行職責(zé)分工并實(shí)施網(wǎng)格化管理。一、團(tuán)隊(duì)組成及職責(zé)家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)由由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師(含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師)等組成，有條件的地區(qū)可吸收中醫(yī)師、藥師、健康管理師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師、社(義

7、)工等加入團(tuán)隊(duì)。簽約對象為城鄉(xiāng)社區(qū)居委(行政村)的常住居民，重點(diǎn)人群為老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、嚴(yán)重精神障礙患者、慢性病患者、殘疾人、慢性病高危人群等。家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)為簽約對象提供門診為主的服務(wù)，包括提供基本醫(yī)療、健康咨詢、心理疏導(dǎo)、疾病預(yù)防、免疫接種、用藥指導(dǎo)、不良生活方式的干預(yù)等，并根據(jù)具體情況開展家庭病床服務(wù)，對依病情需要者進(jìn)行分診。所有的服務(wù)在團(tuán)隊(duì)里進(jìn)行合理分工，團(tuán)隊(duì)成員相互協(xié)作，從而達(dá)到使簽約居民少生病、早診早治、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的目的。二、團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)及團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)分工(一)團(tuán)隊(duì)架構(gòu):由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)任命的家庭醫(yī)生式服務(wù)監(jiān)督管理者任工作總指揮，下設(shè)一個(gè)或若干個(gè)團(tuán)隊(duì)(T1，T2，T3)，團(tuán)隊(duì)數(shù)、團(tuán)隊(duì)中的成員構(gòu)成視當(dāng)?shù)胤?wù)人口、