機(jī)動(dòng)車駕駛證換證申請(qǐng)表(全國(guó)統(tǒng)一版)

1、附件2機(jī)機(jī) 動(dòng)動(dòng) 車車 駕駕 駛駛 證證 申申 請(qǐng)請(qǐng) 表表受受理理崗崗簽簽字字簽簽章章檔檔案案編編號(hào)號(hào)申申請(qǐng)請(qǐng)人人信信息息姓姓名名性性別別出出生生日日期期國(guó)國(guó)籍籍身身份份證證明明名名稱稱號(hào)號(hào)碼碼照照片片號(hào)號(hào)碼碼郵郵寄寄地地址址固固定定電電話話電電子子信信箱箱移移動(dòng)動(dòng)電電話話郵郵政政編編碼碼申申請(qǐng)請(qǐng)業(yè)業(yè)務(wù)務(wù)種種類類初初次次申申領(lǐng)領(lǐng)申申請(qǐng)請(qǐng)的的準(zhǔn)準(zhǔn)駕駕車車型型代代號(hào)號(hào)屬屬于于持持軍軍警警駕駕駛駛證證、境境外外駕駕駛駛證證申申領(lǐng)領(lǐng)的的，還還應(yīng)應(yīng)填填寫寫所所持持駕駕駛駛證證種種類類：增增加加準(zhǔn)準(zhǔn)駕駕車車型型持持軍軍警警駕駕駛駛證證申申領(lǐng)領(lǐng)軍隊(duì)駕駛證 武警駕駛證 持持境境外外駕駕駛駛證證申申領(lǐng)領(lǐng)香港駕駛

2、證 澳門駕駛證 臺(tái)灣駕駛證 外國(guó)駕駛證證證件件損損毀毀換換證證 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入入換換證證 有有效效期期滿滿換換證證換換證證時(shí)時(shí)無(wú)無(wú)法法提提交交居居住住、暫暫住住證證明明原原因因：達(dá)達(dá)到到規(guī)規(guī)定定年年齡齡換換證證 自自愿愿降降低低準(zhǔn)準(zhǔn)駕駕車車型型換換證證申申請(qǐng)請(qǐng)的的準(zhǔn)準(zhǔn)駕駕車車型型代代號(hào)號(hào)信信息息變變化化換換證證變變更更事事項(xiàng)項(xiàng)變變更更內(nèi)內(nèi)容容補(bǔ)補(bǔ)證證原原因因丟失 其他注注銷銷本人申請(qǐng) 死亡 身體條件不適合 喪失民事行為能力 其他注注銷銷恢恢復(fù)復(fù)準(zhǔn)準(zhǔn)駕駕車車型型代代號(hào)號(hào)超過(guò)有效期一年以上未換證被注銷未滿兩年未按規(guī)定提交體檢證明被注銷未滿兩年 延延期期換換證證延延期期提提交交身身體體條條件件證證明明服兵役

3、 出國(guó)（境） 其他申申請(qǐng)請(qǐng)方方式式 本人申請(qǐng) 監(jiān)護(hù)人申請(qǐng) 委托 代理申請(qǐng)委委托托代代理理人人監(jiān)監(jiān)護(hù)護(hù)人人信信息息代理人/監(jiān)護(hù)人姓名身份證明名稱身份證明號(hào) 碼聯(lián)系地址聯(lián)系電話申申告告的的義義務(wù)務(wù)和和內(nèi)內(nèi)容容 機(jī)機(jī)動(dòng)動(dòng)車車駕駕駛駛證證申申請(qǐng)請(qǐng)人人應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)如如實(shí)實(shí)申申告告是是否否具具有有下下列列不不準(zhǔn)準(zhǔn)申申請(qǐng)請(qǐng)的的情情形形： 申申請(qǐng)請(qǐng)人人及及代代理理人人對(duì)對(duì)申申請(qǐng)請(qǐng)材材料料的的真真實(shí)實(shí)有有效效性性負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)。 一、器質(zhì)性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹、精神病、癡呆以及影響 肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病； 申申請(qǐng)請(qǐng)人人簽簽字字： 二、吸食、注射毒品、長(zhǎng)期服用依賴性精神藥品

4、成癮尚未戒除； 三、提供虛假申請(qǐng)材料，以欺騙等不正當(dāng)手段申領(lǐng)機(jī)動(dòng)車駕駛證； 四、被吊銷機(jī)動(dòng)車駕駛證未滿兩年； 五、造成交通事故后逃逸被吊銷機(jī)動(dòng)車駕駛證；年 月 日 六、駕駛許可依法被撤銷未滿三年；代代理理人人/ /監(jiān)監(jiān)護(hù)護(hù)人人簽簽字字: : 七、機(jī)動(dòng)車駕駛證被暫扣； 八、法律和行政法規(guī)規(guī)定的其他不準(zhǔn)申請(qǐng)的情形。 上上述述內(nèi)內(nèi)容容本本人人已已認(rèn)認(rèn)真真閱閱讀讀，本本人人不不具具有有所所列列的的不不準(zhǔn)準(zhǔn)申申請(qǐng)請(qǐng)的的情情形形。 年 月 日 填 表 說(shuō) 明 一、使用黑色、藍(lán)色墨水筆，用中文填寫，字體工整，不得涂改； 二、標(biāo)注有“”符號(hào)的為選擇項(xiàng)目，選擇后在“”中劃“”； 三、“申請(qǐng)人信息”中包含的各欄均

5、應(yīng)認(rèn)真填寫，不得空項(xiàng)。其中： 1、“身份證明名稱”，屬于居民的，填寫“居民身份證”或者“臨時(shí)居民身份證”和證件號(hào)碼，在暫住地居住的內(nèi)地居民還要填寫公安機(jī)關(guān)核發(fā)的居住、暫住證明名稱和證明號(hào)碼；屬于香港、澳門特別行政區(qū)居民的，填寫香港、澳門特別行政區(qū)“居民身份證”和證件號(hào)碼；屬于臺(tái)灣地區(qū)居民的，填寫“臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證”或者“中華人民共和國(guó)旅行證”和證件號(hào)碼；屬于華僑的，填寫“中華人民共和國(guó)護(hù)照”和證件號(hào)碼；屬于外國(guó)人的，填寫“護(hù)照”或者其他旅行證件的名稱和證件號(hào)碼；屬于外國(guó)駐華使、領(lǐng)館人員及國(guó)際組織駐華代表機(jī)構(gòu)人員的，填寫外交部核發(fā)的有效身份證件名稱和證件號(hào)碼。 2、“郵寄地址”，填寫可以通

6、過(guò)郵寄送達(dá)的地址。 3、“電子信箱”，填寫接收電子郵件的地址，尚未申請(qǐng)電子信箱的可以不填寫。 四、“申請(qǐng)業(yè)務(wù)種類”中包含的各欄應(yīng)當(dāng)按照以下要求填寫： 1、屬于申領(lǐng)機(jī)動(dòng)車駕駛證的，在申領(lǐng)種類前的“”內(nèi)劃“”，填寫申領(lǐng)欄中申請(qǐng)的“準(zhǔn)駕車型代號(hào)”；屬于持軍隊(duì)、武裝警察部隊(duì)機(jī)動(dòng)車駕駛證、境外機(jī)動(dòng)車駕駛證申領(lǐng)的，還應(yīng)在相應(yīng)駕駛證種類前的“”內(nèi)劃“”。 2、屬于換證、補(bǔ)證、注銷、注銷恢復(fù)、延期換證、延期提交身體條件證明業(yè)務(wù)的，先選擇具體的業(yè)務(wù)種類，再選擇原因，并在“”內(nèi)劃“”，對(duì)于換證時(shí)無(wú)法提交居住、暫住證明的填寫原因。屬于申請(qǐng)注銷恢復(fù)業(yè)務(wù)的，填寫申請(qǐng)的“準(zhǔn)駕車型代號(hào)”。 五、委托他人或者監(jiān)護(hù)人代理的業(yè)務(wù)