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放射診療許可校驗(yàn)表校驗(yàn)工程校驗(yàn)單位蓋章申請(qǐng)校驗(yàn)日期河南省衛(wèi)生和方案生育委員會(huì)河南省中醫(yī)管理局放射診療許可校驗(yàn)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地址 聯(lián)系人 機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請(qǐng)校驗(yàn)工程放射治療口立體定向丫刀、刀治療口 醫(yī)用加速器治療口質(zhì)子等重粒子治療口鉆機(jī)治療口后裝治療口深部射線機(jī)治療口敷貼治療口其他放射治療工程口核醫(yī)學(xué)口影像診斷口影像診斷口丫相機(jī)影像診斷口骨密度測(cè)量口籽粒插植治療口放射性藥物治療口其他核醫(yī)學(xué)診療工程口介入放射學(xué)口介入放射診療口其他影像設(shè)備介入放射診療口射線影像診斷口射線影像診斷口、影像診斷口 牙科射線影像診斷口 乳腺射線影像診斷口 普通射線機(jī)影像診斷口 其它射線影像診斷口提交資料放射診療許可證日期及編號(hào)發(fā)證日期：年月日編號(hào)：證字第號(hào)放射診療許可證 校驗(yàn)日期校驗(yàn)日期：年月日審查意見簽字：年月日審核意見簽字：年月日審批意見簽字：衛(wèi)生行政部門蓋章年月日備注

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