兩種膽囊切除術后胰島素抵抗的差異

1、    兩種膽囊切除術后胰島素抵抗的差異        腹腔鏡膽囊切除術(LC)已得到迅速推廣，目前許多醫(yī)院已將LC做為一種常規(guī)手術1。LC與傳統(tǒng)手術膽囊切除術(OC)相比，患者住院時間短，恢復包括工作在內的正?；顒涌?，術后不適少見2，而且還能縮短術后胃腸功能恢復時間及減少術后呼吸功能降低3。然而對于LC這些優(yōu)點產(chǎn)生的原因，人們知之甚少。最近一些學者對此進行了不少研究，發(fā)現(xiàn)可能與術后胰島素抵抗(insulinresistance,IR)有關。 一、IR的概念和發(fā)生機理IR是指

2、外周組織對胰島素的敏感性和反應性降低，胰島素在促進組織細胞攝取和利用葡萄糖時，需要超常量的胰島素才能引起正常量生物效應的一種狀態(tài)。產(chǎn)生IR的機理十分復雜，從胰島素合成、胰島素與其受體結合到最終生理功能實現(xiàn)的一系列過程發(fā)生的異常均可導致IR。1.血液中對抗胰島素的物質增多：手術所致的應激刺激使機體內分泌系統(tǒng)發(fā)生改變，一些激素如兒茶酚胺、皮質醇、生長激素、胰高血糖素等分泌增加，這些激素能對抗胰島素的生理作用，常被稱為應激激素。2.胰島素受體缺陷：Baden等4發(fā)現(xiàn)人胰腺/腎臟聯(lián)合移植術后產(chǎn)生的IR與胰島素受體下調有關。另外一些研究表明生長激素和高胰島素血癥也能使胰島素受體下調5。皮質醇可迅速持續(xù)地

3、降低胰島素同受體的結合6。其最終結果是胰島素受體結合率降低，表現(xiàn)為IR。3.胰島素受體后缺陷：許多研究認為胰島素受體后缺陷是導致IR的重要原因。Schoenle等7發(fā)現(xiàn)生長激素介導的葡萄糖轉運限制因子能抑制胰島素所致的糖轉運加速。皮質醇可直接降低葡萄糖轉運蛋白的質量和數(shù)量，并通過胰高血糖素和游離脂肪酸水平間接造成IR5。Deutschman等8報道，膿毒血癥時胰島素和胰高血糖素增高可使調節(jié)肝糖異生的磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶在mRNA編碼水平受到影響，降低該酶的表達，導致糖轉運前調節(jié)的改變，從而影響糖代謝，表現(xiàn)為IR。二、IR所致代謝紊亂對機體的影響應激反應時，適度IR的意義在于維持正常的血糖水平

4、，保證重要臟器糖的供應，此時的IR是機體在應激反應中采取的一種保護性措施，對機體有利。但當手術刺激過強時，可導致機體產(chǎn)生嚴重的IR，過強的IR會引起顯著持久的高血糖，胰島素介導的糖利用減少使機體轉向以脂肪氧化供能為主，同時蛋白分解也增加。代謝紊亂所產(chǎn)生的一系列不良后果可對機體內環(huán)境的穩(wěn)定和術后恢復產(chǎn)生不利的影響。顯著的高血糖可引起高血糖高滲血癥，其可導致滲透性利尿而引起失鹽失水、細胞脫水9，嚴重時可出現(xiàn)高滲性非酮癥昏迷。糖氧化供能下降，酵解增加使血乳酸增高，乳酸過高時引起的乳酸中毒可使細胞內滲透壓增加，細胞腫脹10，過多的乳酸堆積還有中樞毒性。高代謝狀態(tài)產(chǎn)生過多的CO2增加了術后肺功能的負擔。

5、脂肪供能常不完全，產(chǎn)生的大量酮體在體內堆積，引起酮血、酮尿，pH下降11，嚴重時可引起酮癥酸中毒。蛋白分解使血中氨基酸濃度增高，尿素氮丟失增加，機體出現(xiàn)負氮平衡12。三、兩種膽囊切除術IR的差異1.兩種膽囊切除術對內分泌影響的差異：從前面述及的IR發(fā)生機理可看出應激激素不但能直接對抗胰島素的生理作用，而且能作用于胰島素發(fā)揮生物效應的各個環(huán)節(jié)，在外科應激所致的IR中應激激素起著極其重要的作用。Chernow等13研究證明，兒茶酚胺是外科創(chuàng)傷應激程度的最佳標志之一。目前雖尚未見到比較兩種膽囊切除術中兒茶酚胺變化的文獻，但據(jù)兩者致機體創(chuàng)傷的不同，可推測兒茶酚胺的變化也不應相同。Glerup等3發(fā)現(xiàn)L

6、C術前和術后皮質醇濃度無明顯變化，而OC血皮質醇濃度比術前增高了75(P<0.05)，LC胰高血糖素濃度術前和術后也基本相同，但OC后胰高血糖素較術前濃度高50(P<0.05)。Nordenstrom等14研究表明，OC和LC后都有血糖和胰島素增高，出現(xiàn)了IR，但LC的程度要輕一些。2.兩種膽囊切除術后IR的差異：Thorell等15研究表明LC后胰島素敏感性僅下降了20，而OC后胰島素敏感性卻下降達50。LC時外科創(chuàng)傷較小，因而手術對機體的刺激也小，抗胰島素的應激激素分泌也較少，因而IR較輕。Thorell等16在另外一項研究中認為LC后，輕微的IR在保證手術應激時重要臟器供能方

7、面起著積極的作用，因而可能是術后患者恢復的有利因素。Thorell等17還報道OC比腹股溝疝修補術引起的IR強得多。腹股溝疝修補術時組織M值(組織葡萄糖攝取率)下降了22，而OC后M值下降卻達56。從文獻中可看出，OC造成了機體較嚴重的IR，其比LC所致IR嚴重得多，IR引起的代謝紊亂是其術后恢復慢、住院時間長、術后不適多見的重要原因。四、降低IR的措施LC之所以有住院時間短、恢復正?；顒涌?、術后不適少見的優(yōu)點2，其主要原因是LC創(chuàng)傷小，引起的IR很輕微，此時IR不但對患者的恢復無害，反而有益16。OC之所以不具備這些優(yōu)越性是因為其手術創(chuàng)傷所致IR較強烈，對機體的代謝擾亂也較為嚴重，機體要完全

8、恢復，費時也就較長。術后IR是外科存在的一個很普遍的問題，它的嚴重程度影響患者的恢復。已有一些學者在嘗試一些防治手術所致IR的方法，如在術前夜禁食期間給患者輸葡萄糖溶液18，手術中使用外源性胰島素19等，這些方法都取得了一定的成效。但手術IR水平在很大程度上取決于手術刺激的強度，因此降低術后IR的關鍵在于降低手術應激程度，這方面，LC取代OC就是一個很成功的范例。不斷改進手術，降低刺激強度，是這一問題最終解決的關鍵。作者單位：黑飛龍（中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學阜外心血管病醫(yī)院麻醉與體外循環(huán)研究室100037）房秀生（中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學阜外心血管病醫(yī)院麻醉與體外循環(huán)研究室1000

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