小兒科常用醫(yī)療知情同意書

1、1小兒科常用醫(yī)療知情同意書1、抗胸腺細胞免疫球蛋白藥物治療知情同意書XX 醫(yī)院抗胸腺細胞免疫球蛋白藥物治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議該患兒患有，擬進行抗胸腺細胞免疫球蛋白藥物治療。治療潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下進行抗胸腺細胞免疫球蛋白藥物治療可能發(fā)生的風險，有些不常見 的風險可能沒有在此列出，具體的治療根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與 我的醫(yī)生討論有關患兒治療的具體內容，如果我有特殊的問題可與患兒的醫(yī)生討論。 1我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、 皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。2我理解在治療過程中，可能發(fā)生的風險：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、

2、心跳加速、嘔吐、呼吸困難、過敏性休克等全身性反應；輸液處局部疼痛及末梢血栓性靜脈炎的局部反應；血清病(發(fā)熱、瘙癢、皮疹伴有關節(jié)痛，腎臟損傷等) ； 白細胞、血小板下降，導致嚴重的出血和感染，危及生命； 因免疫過度抑制發(fā)生罕見惡性病(特別是淋巴細胞增生癥) ；該藥物價格昂貴，使用后可能無效，晚期也可能出現(xiàn)夜間陣發(fā)性血紅蛋白尿、骨 髓增生異常綜合征、急性髓性白血病等克隆性疾??；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如_。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)患兒個人的病情，可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風險：)2一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；?/p>

3、者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我患兒將要進行的治療方式、治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā) 癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)患兒的病情對預定的治療方式做出調整。我理解患兒的治療需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到患兒治療百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名_與患者關系_簽名日期_年_月_日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可 能存在的

4、其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日32、早產(chǎn)兒病情與治療知情同意書XX 醫(yī)院早產(chǎn)兒病情與治療知情同意書患者姓名p 性別p 齡|病歷號疾病介紹和治療建議該患兒為早產(chǎn)兒，目前還合并，于 年 月 日時分入住我科。正在我病房進行搶救，目前病情為：危重一般（在相應情況前劃“V”）。我們將盡全力救治患兒，由于早產(chǎn)兒各臟器發(fā)育尚不完善，在診治過程中可能會出現(xiàn)各 個系統(tǒng)的病理變化，我們將進行密切監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，積極救治。在住院期間，我們可能對患兒做的相應檢查有：腰穿；胸穿；骨穿；側腦室穿 刺術；口 CT 檢查；腦干測聽檢查；超聲心動檢查等。救治患兒時，必要時可能需

5、要應用：呼吸支持；機械通氣；經(jīng)外周靜脈至中心靜 脈置管術；輸血及血制品（包括白蛋白，丙種球蛋白，血漿等）；特殊用藥如鈣劑等；胸腔閉式引流術；側腦室及硬膜下引流術；高級抗生素；靜脈營養(yǎng)支持等治療。治療潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下早產(chǎn)兒可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具 體的治療根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關患兒治療的 具體內容，如果我有特殊的問題可與患兒的醫(yī)生討論。1我理解任何麻醉都存在風險。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3我理解在監(jiān)測、治療過程中，可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1）體

6、溫調節(jié)功能不完善，患有硬腫癥，可能出現(xiàn)肺出血，危及生命，采取暖箱保 溫措施；2）呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，患有呼吸暫停，呼吸窘迫綜合征，肺出血，支氣管肺發(fā) 育不良。可能出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸機依賴，氧依賴，肺功能異常，危及生命。 需采用呼吸機輔助通氣；3）循環(huán)系統(tǒng)發(fā)育不完善，患有心功能不全，循環(huán)衰竭，持續(xù)胎兒循環(huán)，動脈導管 未閉?？赡艹霈F(xiàn)心力衰竭，必要時可能需進行外科手術。采取強心，呼吸機輔 助通氣。4）消化系統(tǒng)發(fā)育不完善，出現(xiàn)溢乳，嘔吐，嗆奶，腹瀉，可能患有出血性壞死性 小腸結腸炎，腸壞死，腸穿孔。采取部分或全胃腸外營養(yǎng)，必要時可能需進行 外科手術5） 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，患腦室周圍白質軟化，腦室及周

7、圍出血，腦室擴大?？?能出現(xiàn)腦癱，智力低下。需保靜，止血，營養(yǎng)腦細胞治療，必要時可能需進行 外科手術。6） 肝臟功能發(fā)育不完善，出現(xiàn)黃疸重，消退延遲，可能導致高膽紅素血癥，膽紅 素腦4病，智力低下。需進行光療，白蛋白輸注，換血療法。7） 腎臟及代謝功能發(fā)育不完善，出現(xiàn)酸堿失衡，電解質紊亂，并可能危及生命， 需進行治療保持內環(huán)境穩(wěn)定。8） 免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，可能并發(fā)各種感染，發(fā)生菌群失調，繼發(fā)真菌感染。需 使用抗生素，進行丙種球蛋白輸注。9） 皮膚、血管發(fā)育不完善，出現(xiàn)靜脈輸注液體外滲，局部皮膚、組織壞死，感染。 需進行深靜脈穿刺置管。10）視網(wǎng)膜發(fā)育不完善，發(fā)生晶體后纖維增生等，出現(xiàn)視力降低，失明。需定期檢 查，必要時手術。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)患兒個人的病情，可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我患兒將要進行的治療方式、治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā) 癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)患兒的病情對預定的治療方式做出調整。我理解患兒的治療需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到患兒治療百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、 細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名_簽名日期_年_月_日如果患者無法簽署知情同意