上消化道出血的臨床護理.

1、.上消化道出血的臨床護理上消化道出血的臨床護理.概念概念l上消化道出血是指屈氏韌帶（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變引起的出血。上消化道出血是上消化道疾病的嚴重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為嘔血、便血和不同程度的周圍循環(huán)衰竭，如處理不當可危及生命。臨床護理在治療過程中具有重要作用，做好此類患者的護理，是促進疾病好轉、延長出血周期、減少出血次數(shù)的重要措施之一。.急救與護理1、急救2、密切觀察生命體征3、協(xié)助做好各種檢查4、一般護理、心理護理、三腔二囊管的護理5、健康指導.急救急救 應做好搶救準備，嚴格執(zhí)行搶救程序，提前備好搶救藥品及物品

2、，保證性能良好，以備搶救時需要，從而使各項搶救工作即使在人員不足的情況下也能有條不紊地盡快實施。 .急救急救及時快速補充血容量 迅速建立兩至三條靜脈通路，積極配合醫(yī)生，及時補充血容量。遵醫(yī)囑準確、及時給予輸液、輸血。搶救一開始要加快滴速，但也要避免過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發(fā)再出血，從而加重病情。 .病情觀察病情觀察l生命體征l嘔血、便血l尿量l神志、四肢l有無再出血跡象.病情觀察1、嚴密觀察生命體征 （1）對血壓的觀察：消化道大出血可導致休克。失血性休克的主要原因是血容量不足，表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮小。 （2）對脈搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標志，休克早期脈搏加速，休克晚期

3、脈搏細而慢。 （3）對體溫的觀察：失血者體溫多低于正?；虿簧?。一般休克糾正后可有低熱或中度熱，一般38.5 ，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，原因系出血后分解產物吸收，血容量減少，體溫調節(jié)中樞失調而引起發(fā)熱，若體溫38.5 ，應考慮出血后誘發(fā)感染，如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應考慮再出血。.病情觀察病情觀察2、觀察嘔血、便血的性質和量 消化道出血60 ml可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭；出血量多，血液在腸道停留時間短，可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便，出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血，幽門以下則表現(xiàn)為黑便，反復嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提示有繼續(xù)出血。.病情觀察病情觀察3、觀察尿量 尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，所以

4、應正確觀察、記錄24 h出入量。.病情觀察病情觀察4、觀察神志、四肢情況 出血量在5%以下無明顯癥狀，出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴，出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。.病情觀察病情觀察5、觀察有無再出血跡象 上消化道出血患者病情經常反復，出血控制后仍應密切觀察有無再出血。如果患者反復嘔血、黑便，顏色由黯黑變?yōu)榘导t，甚至嘔吐物轉為鮮紅色，血壓、脈搏不穩(wěn)定皆提示有再出血。.協(xié)助做好各種檢查協(xié)助做好各種檢查l遵醫(yī)囑抽血做好各種化驗檢查：及時、準確留取標本，及時送檢。l患者需要做放射、內鏡等各種檢查時，需要陪同，保證各管道通暢，嚴密觀察病情。.護理護理l一般護理

5、l心理護理l用藥護理l三腔二囊管應用護理l對癥護理.一般護理一般護理（1）環(huán)境（2）體位、休息（3）飲食（4）口腔護理（5）皮膚護理.一般護理一般護理1、環(huán)境： 保持周圍環(huán)境安靜，減少和消除外界的刺激，減少出血，促進止血。.一般護理一般護理2、體位、休息： 出血期間絕對臥床休息，采取平臥位抬高下肢，嘔血時頭偏向一側，防止因嘔血引起窒息。盡量減少不必要的搬動。 病情較輕出血量少，可以臥床休息，下床上廁所。 治愈后注意生活有規(guī)律，勞逸結合。.一般護理一般護理3、飲食護理（1： 出血活動期禁食。.一般護理一般護理3、飲食護理（2： 消化性潰瘍引起出血的患者，出血停止6h后進食溫涼清淡無刺激性的流質飲

6、食。流食和水溫不宜過熱，以后可改為半流質飲食、軟食，給營養(yǎng)豐富易消化的食物。開始少食多餐，以后改為正常飲食，不食生拌菜、粗纖維多的蔬菜、刺激性食品、硬食、飲料，如濃汁雞湯、肉湯、濃茶、咖啡等。3、.一般護理一般護理3、飲食護理（3： 食管胃底靜脈曲張破裂出血者，出血停止24h后進食高熱量、高維生素冷流質飲食，限制鈉和蛋白質的攝入，避免誘發(fā)和加重腹水和肝性腦病，避免進食硬食和帶刺食物，如：花生、蘋果、瓜子、核桃、魚、排骨等。應細嚼慢咽，避免損傷食管粘膜引起再次出血。.一般護理一般護理4、口腔護理： 出血患者抵抗力低，尤其每次嘔血后口腔內會有殘留，給口腔內的細菌生長創(chuàng)造條件，細菌增多，分解糖類，發(fā)

7、酵和產酸，易引起口腔感染；嘔血后口腔中的血腥味可引起患者嘔吐，引起再次出血，因此必須認真做好口腔護理。 做好口腔護理亦能增加患者舒適感。.一般護理一般護理5、皮膚護理： 患者出血后，血循環(huán)較差，應避免局部組織長期受壓，經常更換體位，按摩受壓部位，避免出現(xiàn)壓瘡。 保持床鋪清潔干燥，嘔血、便血后及時更換清潔衣物。.心理護理心理護理 心理護理是指在護理全過程中，由護士通過各種方式和途徑積極影響患者的心理狀態(tài)，以達到其自身的最佳身心狀態(tài). 消化道出血是不良刺激，易使患者產生緊張焦慮不安和恐懼心理。反復出血、反復住院，給家庭帶來沉重的經濟負擔，使患者感到前途暗淡，產生悲觀消極的情緒，對治療失去信心，因此

8、要求醫(yī)護人員要與患者建立良好的醫(yī)療人際關系，醫(yī)務人員從容的態(tài)度、親切的語言、認真的解答、果斷的決策、沉著冷靜熟練的操作，都可給患者安全感，解除精神緊張和恐懼心理，有益于良好護患關系的建立和進一步治療的配合。同時要告訴患者家屬不遠離患者，允許陪伴，使患者有安全感。 .用藥護理用藥護理 嚴格遵醫(yī)囑用藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用，注意事項和不良反應。 如應用垂體后葉素止血時，滴速不宜過快，以免引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等。 靜推生長抑素止血首先緩慢靜脈注射0.25mg作為負荷量，而后立即進行以每小時0.25mg的速度持續(xù)靜脈給藥。當兩次靜脈給藥間隔大于3-5分鐘的情況下，應重新靜脈注射0.2

9、5mg，以確保給藥的連續(xù)性。當注射速度超過每分鐘0.05mg時，病人會發(fā)生惡心和嘔吐現(xiàn)象。因此盡量通過靜脈泵給藥，換藥間隔盡量不要超過3分鐘。另遵醫(yī)囑補鉀、輸血及其他血液制品。.三腔二囊管壓迫止血的護理三腔二囊管壓迫止血的護理插管前： 洗手，戴口罩、帽子 插管前認真檢查氣囊有無松脫、漏氣，充氣后膨脹是否均勻，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通暢。找到管壁上45、60、65三處的標記及三腔通道的外口。 鑒于近年藥物治療和內鏡治療的進步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施。.三腔二囊管的護理三腔二囊管的護理插管： 步驟：從略 胃氣囊充氣250300ml， 食道氣囊充氣100200ml。 插管過程

10、中嚴密觀察病情.三腔二囊管護理三腔二囊管護理插管后：（1）定時抽吸胃內容物，觀察有無繼續(xù)出血。（2）每23h檢查氣囊內壓力一次，如壓力不足應及時注氣增壓。每812h食管囊放氣并放松牽引一次，同時將三腔管再稍深入，使胃囊與胃底粘膜分離，放氣前先口服液體石蠟1520ml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。（3）定時做好口鼻清潔、濕潤。（4）床旁放置備用管及換管用品，以便緊急換用。（5）經胃管沖洗胃腔，清除積血。（6）密切觀察，病人有胸骨下不適、惡心或頻發(fā)早搏，應考慮氣囊進入食道下端擠壓心臟，給予適當調整。（7）如氣囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放開氣囊或剪除。.三腔二囊管的護理三腔二囊管的護理拔管（1）出血停止24h后，取下牽引沙袋并將食管囊和胃氣囊放氣，繼續(xù)留置于胃內觀察24h，如未再出血可拔管。（2）口服石蠟油1520ml，防止粘連。（3）抽盡雙氣囊內氣體，緩緩將三腔管拔出。（4）繼續(xù)觀察病情。.對癥護理對癥護理 嚴重者應吸氧；處于休克狀態(tài)者注意保暖；精神緊張者給予安慰，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。肝病者禁用巴比妥類、吩噻嗪類及嗎啡。.健康指導健康指導1.疾病知識指導：向家屬介紹一些疾病的常識，使之對治療過程有一定了解，取得家屬配合，并協(xié)助醫(yī)生解決一些實際問題。幫助患者掌握有關疾病的病因、預