醫(yī)院感染監(jiān)測制度38179

1、1醫(yī)院感染監(jiān)測制度（一）院感病例監(jiān)測與報告制度根據醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求，醫(yī)院必須對住院病人進行醫(yī)院感染病例監(jiān) 測，以及時掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科室、高危因素、病原體 特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據。1、常規(guī)監(jiān)測與報告：（1）各科臨床醫(yī)生要認真學習醫(yī)院感染診斷標準，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染 散發(fā)和爆發(fā)疫情。（2）對醫(yī)院感染散發(fā)病例，臨床醫(yī)生 24 小時內填寫“醫(yī)院感染病例監(jiān)測表” 通過醫(yī)院內部網（“院感”郵箱）上報到院感科。（3）醫(yī)院檢驗科細菌室指定專職人員負責院感細菌監(jiān)測工作。發(fā)現(xiàn)短期內 在同類標本中多次檢出同一種病原體，或在同一病區(qū)的病例中多次檢出同一種病 原體，或檢出特

2、殊的、重要的、多重耐藥的病原體，應及時報告院感科負責人。（4）院感科監(jiān)測人員在醫(yī)院內部網郵箱常規(guī)收集、保存院感病例監(jiān)測資料 的基礎上，及時發(fā)現(xiàn)并向科負責人報告院感病例的相關信息。（5）有院感暴發(fā)的跡象時，院感科指導及時進行有針對性的調查分析和正 確的處置工作。2、暴發(fā)報告：（1） 臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例 （同類病例 3 例或以上） 時， 應及 時填寫 （疑似）醫(yī)院感染暴發(fā)報告表（附表），并立即電話報告院感科（電 話：，夜間或節(jié)假日報告總值）。（2）檢驗科細菌室有關人員發(fā)現(xiàn)上述聚集性病例陽性結果，應及時與臨床 醫(yī)生聯(lián)系，并電話報告院感科負責人。（3）院感科初步核實以上狀況后，立即報告主管

3、院長，并組織專家進行確 認和處理。23、暴發(fā)級別定義與報告程序：（1）一級暴發(fā)報告：報告指標：A、5 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；B、3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。報告程序：A、臨床科室短時間內出現(xiàn)臨床征候群相似、懷疑有共同感染源的感染病歷, 或懷疑有共同感染源或感染途徑的感染現(xiàn)象，并于 2 小時內報告院感科負責人。B、院感科組織調查并證實發(fā)生以上任一情形時，立即報告主管院長，并由 臨床醫(yī)生填寫醫(yī)院感染暴發(fā)報告表（附表 1）,于 12 小時內由院感科上報 衛(wèi)生局和區(qū)疾控中心。C、衛(wèi)生局接到報告后，應在 24 小時內逐級上報，并組織感染控制、臨床救 治等方面專家到現(xiàn)場調查。（2） 、二級暴發(fā)報告：報告指標

4、：A、 5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)病例；B、 由醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；C、 由醫(yī)院感染暴發(fā)導致 3 人以上人身損害后果。報告程序：A、 同一級暴發(fā)；B、 同上；C 、同上。（3） 、三級暴發(fā)報告：報告指標：A、 10 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件；3B 、發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；C 、可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫(yī)院感染。報告程序：A、發(fā)生以上情形，應按國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī) 范的要求進行報告。B、報告程序：由院感科專職人員填寫 突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告卡 和醫(yī)院感染爆發(fā)報告表進行報告。C、報告方式、時限和要求：院感科在 2 小時內電話或傳真方式報告衛(wèi)生

5、局 和區(qū)疾控中心。并在疾控中心的指導下進行網絡直報。4、 醫(yī)院感染中傳染病的報告：（1） 、傳染病報告范圍：按照中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定。（2） 、報告程序：發(fā)生的院感病例屬于法定傳染病的，應按中華人民共 和國傳染病防治法 和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案 的規(guī)定進行報告和處 理。5、院感病歷監(jiān)測反饋制度：醫(yī)院感染管理科每月對監(jiān)測資料進行匯總、 分析，每季度向院長、 醫(yī)院感染管理委員會以 院感管理通訊 的形式匯報， 并向全院醫(yī)務人員反饋， 監(jiān)測資料 應妥善保存。特殊情況及時匯報和處理。6、 全院綜合監(jiān)測（現(xiàn)患率調查）：每年對監(jiān)測資料進行評估，開展一次現(xiàn)患率調查，每月開展醫(yī)院感染的漏報 調查

6、，調查樣本量應不少于年監(jiān)測病人數(shù)的 10%，漏報率應低于 20%。7、 目標性監(jiān)測：在全面綜合性監(jiān)測的基礎上開展 1-2 項目標性監(jiān)測。監(jiān)測目標應根據本院的 特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。 應對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的 敏感性進行監(jiān)測。8、病歷監(jiān)測質控標準：4本院的醫(yī)院感染發(fā)病率應低于 8% 一類切口手術部位感染率應低于 0.5% 100cfu/ml ，不得檢出致病微生物。 消毒物品不得檢出致病微生物。滅菌劑不得檢出任何微生物。 滅菌物品不得檢出任何微生物。（2） 化學監(jiān)測 ：科室必須每日對含氯消毒劑濃度進行監(jiān)測，每周對戊二醛濃度進行監(jiān)測。由 專人測試濃度、登記，護士長監(jiān)督執(zhí)行。登

7、記本院感科統(tǒng)一發(fā)放。4、紫外線消毒：應進行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。對新的和使用中的紫 外線燈管應進行照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不得低于90 卩 W/cm2 使用中燈管不得低于 70 卩 W/cm2 照射強度監(jiān)測應每半年一次。5、 各種消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。6、 各種滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、 活檢鉗和滅菌物品： 必須每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。四）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告包括：空氣、物體表面、醫(yī)護人員手監(jiān)測。1. 每月對重點科室 （ 手術室、

8、重癥監(jiān)護室、產房、嬰兒沐浴室、母嬰室、新 生兒病房、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室 ） 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測一次。2. 對普通科室的治療室、 換藥室， 科室每季度監(jiān)測一次， 院感科按計劃定期 進行抽查監(jiān)測。3. 當有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，及時進行監(jiān)測。4. 監(jiān)測方法見醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準 （GB15980-1995）。（1）1 類環(huán)境衛(wèi)生學標準（層流潔凈手術室、層流潔凈病房）空氣W10cfu/m3 , 物體表面w5cfu/cm2，醫(yī)護人員的衛(wèi)生手W10cfu/cm2。（2）U類環(huán)境：（普通手術室、產房、早產兒室、新生兒室、普通保護性隔離7室、供應室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護室、血液透

9、析室）空氣W200cfu/m3,物體表面w5cfu/cm2,醫(yī)護人員手w10cfu/cm2，外科手消毒w5cfu/cm2。（3） 川類環(huán)境（兒科病房、婦產科檢查室、治療室、注射室、換藥室、供應室清潔區(qū)、急診搶救室、化驗室、各類普通病房）空氣w500cfu/m3,物體表面w10cfu/cm2,醫(yī)護人員手w10cfu/cm2。W類環(huán)境：（傳染科及病房）物體表面w15cfu/cm22,醫(yī)護人員w15cfucm22。以上不得檢出致病性微生物。說明：1 、各科室院感護士按監(jiān)測計劃開展有關監(jiān)測，請?zhí)崆暗綑z驗科細菌室預約 后領取監(jiān)測物品（肉湯瓶、試管、平板）。如有特殊情況需增加監(jiān)測標本的，經 院感科同意后，

10、可增加標本。2、 供應室、手術室、口腔科的滅菌效果監(jiān)測（包括滅菌爐生物監(jiān)測、物品 抽檢），由科室采送標本。3、 血透室出入口液監(jiān)測，每月 1 次，每次 2 份，由科室采送標本。4、滅菌物品存放環(huán)節(jié)的監(jiān)測由院感科抽查；院感科僅按院感質控檢查計劃 對各科室進行抽查監(jiān)測，遇特殊情況隨時增加監(jiān)測的科室和項目。（六） 2011 年目標性監(jiān)測計劃目標性監(jiān)測主要針對院感高危人群、 高發(fā)感染部位開展的醫(yī)院感染及其危險 因素的監(jiān)測。監(jiān)測內容包括：重癥監(jiān)護病房、新生兒病房、手術部位感染率、抗 菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監(jiān)測，要求相關科室配合，并定時填寫和上交監(jiān)測 表格。2011 年將重點開展 ICU呼吸機相關肺炎

11、、導尿管相關尿道感染和血管導 管相關血液感染的目標性監(jiān)測。ICU 醫(yī)院感染目標性監(jiān)測方案ICU 是醫(yī)院感染管理的重點部門，也是院感發(fā)病率高居的主要科室（其中下 呼吸道感染占比例最大）,嚴重地影響疾病的預后。如何進一步掌握 ICU 病人醫(yī) 院感染發(fā)病情況、探討其發(fā)生規(guī)律和有關危險因素， 通過有效實施各種干預措施 來降低 ICU 醫(yī)院感染，已成為醫(yī)院感染管理的一項迫切任務。 根據廣東省二級 綜合醫(yī)院等級評審標準要求，現(xiàn)結合8我院實際情況制定如下監(jiān)測制度。一、監(jiān)測對象入住重監(jiān)護病房超過 24 小時所有患者。二、監(jiān)測內容1、 ICU 患者住院動態(tài)：每日記錄新住進患者數(shù)、 住在患者數(shù)、 中心靜脈插管、

12、泌尿道插管及使用呼吸機人數(shù)。2、 監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病 轉歸（存活、死亡）等。3、 醫(yī)院感染情況：感染日期、感染診斷、是否留置深靜脈導管、是否留置 導尿管、是否有氣管插管 / 氣切、當天最高體溫、是否發(fā)生血液感染、是否發(fā)生 泌尿道感染、是否發(fā)生肺部感染、有無其他院感、醫(yī)院感染培養(yǎng)標本名稱、送檢 日期、檢出病原體名稱、藥物藥敏結果、調查者等。三、前期準備1、 與監(jiān)測相關部門進行溝通協(xié)調，充分了解監(jiān)測的方法及意義。2、 對參與監(jiān)測的醫(yī)務人員進行培訓。3、做好宣傳教育，提高醫(yī)務人員的醫(yī)院感染控制意識，以利監(jiān)測工作順利 開展、監(jiān)測數(shù)據準確收集。四、數(shù)據收集1、

13、將監(jiān)測測內容制成表格，每日填寫： ICU 病人住院動態(tài)登記簿由 ICU 監(jiān)控護士(或主班護士)負責填寫，以每日 0 時截止；“重癥監(jiān)護患者醫(yī)院感染 監(jiān)控表”、“呼吸機撤機指征評估表” 由住院或主治醫(yī)師負責填寫。 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染 的病人仍需在 24 小時內填寫“醫(yī)院感染病例監(jiān)測表”通過內部網進行報告。2、院感專職人員專人定期到科室收集各類監(jiān)測數(shù)據，及時查看細菌室病原 檢測報告，掌握發(fā)生醫(yī)院感染的可疑線索。3、院感專職人員每周到 ICU 查閱病案，床旁了解病人情況，或與 ICU 醫(yī)務 人員一同查房。監(jiān)測時應注意如下信息：(1) 基礎疾病：高血壓、糖尿病等。(2) 癥狀、體征：發(fā)熱、咳嗽等陽性癥狀，輔

14、助檢查陽性結果(血尿常規(guī)及 微生物培養(yǎng)等)。9(3) 一般情況：皮膚、粘膜的完整性，神志情況，是否有侵入性操作等。(4) 帶管情況：導管留置情況；侵入性導管周圍有無紅腫或膿性分泌物；對 留置超過 5天的導管應每天評估是否可以盡早撥除。(5) 治療方案：如抗菌藥物使用情況，特別應注意抗菌藥物調整情況。(6) 影像學：胸部 X 線或 CT 檢查是否發(fā)現(xiàn)有陽性表現(xiàn)。4、ICU 醫(yī)院感染指患者在 ICU 發(fā)生的感染，即患者住進 ICU 時該感染不存 在也不處于潛伏期；患者轉出 ICU 到其他病房后 48 小時內發(fā)生的感染仍屬 ICU 感染(轉入科室報告該例院感時請在院感診斷欄注明“從ICU 轉入 48

15、 小時內發(fā)生”)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時應 24 小時內通過內部網進行網絡報告。醫(yī)院感染診 斷標準參見衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準 。五、資料統(tǒng)計1、監(jiān)測人員應及時將數(shù)據輸入電腦，若發(fā)現(xiàn)數(shù)據缺失，應及時補充完善。2、定期(每月、每季、每年)統(tǒng)計各項感染指標。3、定期反饋信息。六、分析應用1、定期橫向、 縱向比較各項指標， 如與本院歷年來的醫(yī)院感染率進行比較、 與其他醫(yī)院的監(jiān)測數(shù)據進行比較。 若感染率過高， 應查找原因， 采取相應的控制 措施；若感染率過低，應分析是否存在漏報等原因。2、定期將監(jiān)測分析數(shù)據反饋給相關部門，并采取相應干預措施。3、定期評估干預措施的有效性。（七）細菌耐藥性監(jiān)測制度1、細菌耐藥

16、性監(jiān)測 ：監(jiān)測臨床分離細菌耐藥性發(fā)生情況，包括臨床上 一些重要的耐藥細菌的分離率， 如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （ MRS） A ， 耐萬古 霉素腸球菌 （VRE，泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB 和泛耐藥的銅綠假單胞 菌（PDR-PA，產超廣譜B-內酰胺酶（ESBLS 的革蘭陰性細菌等。2、 監(jiān)測調查對象：臨床標本分離的病原菌。3、 監(jiān)測內容：細菌，抗菌藥物，藥物敏感結果。104、 監(jiān)測方法：統(tǒng)計、分析微生物室分離的細菌和藥物敏感結果。5、 資料分析內容：1） 不同病原體的構成比。2） 主要革蘭陽性細菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。3） 主要革蘭陰性細菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。4）

17、MRSA 占金黃色葡萄球菌的構成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。5）泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB 和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA 的構成 比及絕對分離數(shù)。6） VRE 占腸球菌屬細菌的構成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。6、 總結和反饋結合以往資料總結并公布監(jiān)測結果，每半年由細菌室提 供耐藥菌和藥敏分析數(shù)據，向臨床醫(yī)師和醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組反饋。八）臨床抗菌藥物合理應用監(jiān)測制度抗菌藥物定義：具殺菌或抑菌活性、主要供全身應用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，部分也可以用于局部） 的各種抗生素、 磺胺類、咪唑類、 硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥 物、抗結核藥物和局部使用抗菌藥物等。1、目的：監(jiān)測抗菌藥物使用情況，促進抗菌藥物的臨床合理應用，預防 耐藥菌的產生。2、監(jiān)測對象：住院（出院）病歷和門診處方。3、監(jiān)測內容：31 基本資料 調查日期、住院號、科室、床號、患者姓名、性別、年齡、 疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔 - 污染切口、污染切口）。1132 使用抗菌藥物資料 ：感染診斷（全身感染、局部感染、無感染），用 藥方式（全身、局部）， 用藥目的 （治療用藥、預防用藥、預防加治療用藥）， 聯(lián)合用藥 （單用、二聯(lián)、三聯(lián)、四聯(lián)及以上），細菌培養(yǎng)結果 ，