預(yù)計(jì)取得保險(xiǎn)公司已發(fā)行有表決權(quán)股份總數(shù)超過百分之申請書

1、附表一預(yù)計(jì)取得保險(xiǎn)公司已發(fā)行有表決權(quán)股份總數(shù)超過百分之 申請書受文者：行政院金融監(jiān)督管理委員會(huì)主旨：茲依保險(xiǎn)法第一百三十九條之及同一人或同一關(guān)係人持有同一保險(xiǎn)業(yè)已發(fā)行有表決權(quán)股份總數(shù)超過一定比率管理辦法第條（第三條、第五條、第七條）規(guī)定，檢附相關(guān)申請書件如說明，請查照。說明：檢附之相關(guān)申請書件包括：（一）預(yù)計(jì)取得 保險(xiǎn)公司有表決權(quán)股份總數(shù)超過百分之_申請表（二）資金來源說明表（三）聲明書（四）直接、間接或合計(jì)間接持有 保險(xiǎn)公司已發(fā)行有表決權(quán)股份總數(shù)超過百分之十者之名冊及聲明書（五）財(cái)務(wù)能力足以因應(yīng)未來三年增資需求之說明（六）確保保戶及員工權(quán)益之說明（七）具備專業(yè)能力經(jīng)營保險(xiǎn)公司之說明（八）長期

2、經(jīng)營承諾之說明（九）財(cái)務(wù)能力足以因應(yīng)未來十年增資需求之說明申請人：（簽名蓋章）聯(lián)絡(luò)地址：電話： 申請人：（簽名蓋章）聯(lián)絡(luò)地址：電話：中華民國 年 月 日註1：預(yù)計(jì)取得百分之十以上者，請檢附第（一）至第（三）；預(yù)計(jì)取得百分之二十五以上者，請檢附第（一）至第（五）；預(yù)計(jì)取得百分之五十以上者，請檢附第（一）至第（九）。註2：申請人為法人時(shí)，該負(fù)責(zé)人亦須簽名蓋章；申請人為同一關(guān)係人時(shí)，全體同一關(guān)係人均須簽名蓋章；表格不足使用者，請依式製作。5附表二預(yù)計(jì)取得 保險(xiǎn)公司有表決權(quán)股份總數(shù)超過百分之_申請表 保險(xiǎn)公司已發(fā)行有表決權(quán)股份總額千股 姓名 或法人名稱關(guān)係身分證統(tǒng)一編號或營利事業(yè)統(tǒng)一編號主要經(jīng)歷及最高

3、學(xué)歷出生日期或設(shè)立日期目前持有股數(shù)目前設(shè)質(zhì)股數(shù)預(yù)計(jì)持有股數(shù)資金來源(附表三)股數(shù)(單位:千股)持股比率股數(shù)(單位:千股)設(shè)質(zhì)比率設(shè)質(zhì)所在之金融機(jī)構(gòu)股數(shù)(單位:千股)持股比率自有資金借入(信託)資金一、同一自然人二、同一自然人之關(guān)係人（一）同一自然人與其配偶及二親等以內(nèi)血親（二）同一自然人與其配偶及二親等以內(nèi)血親持有已發(fā)行有表決權(quán)股份或資本額合計(jì)超過三分之一之企業(yè)（三）同一自然人與其配偶及二親等以內(nèi)血親擔(dān)任董事長、總經(jīng)理或過半數(shù)董事之企業(yè)或財(cái)團(tuán)法人三、同一法人四、同一法人之關(guān)係人（一）同一法人與其董事長、總經(jīng)理，及該董事長、總經(jīng)理之配偶與二親等以內(nèi)血親（二）同一法人與其董事長、總經(jīng)理，及該董事長

4、、總經(jīng)理之配偶與二親等以內(nèi)血親持有已發(fā)行有表決權(quán)股份或資本額合計(jì)超過三分之一之企業(yè)，或擔(dān)任董事長、總經(jīng)理或過半數(shù)董事之企業(yè)或財(cái)團(tuán)法人（三）同一法人之關(guān)係企業(yè)五、第三人為同一人或同一關(guān)係人以信託、委任或其他契約、協(xié)議、授權(quán)等方法持有股份聯(lián)絡(luò)地址： 聯(lián)絡(luò)人： 聯(lián)絡(luò)電話：中華民國 年 月 日註：表格不足使用者，請依式製作。如有相關(guān)證明文件，請一併提供。附表三資金來源說明表一、基本資料名稱： 身分證（或營利事業(yè)）統(tǒng)一編號： 負(fù)責(zé)人姓名： 身分證統(tǒng)一編號： （申請人為法人，請加填）預(yù)計(jì)持股數(shù)：仟股 預(yù)計(jì)持股比率： 是否為他人利用其名義申請：否 是 （請?zhí)顚?shí)際申請人名單）二、資金來源自有，金額：_借入，金

5、額：_(一)借款金額期間貸與人名稱（有貸款帳戶者，請說明金融機(jī)構(gòu)分行名稱及帳號）約定條件其他(二)不動(dòng)產(chǎn)地點(diǎn)面積權(quán)利範(fàn)圍（持分）公告現(xiàn)值售價(jià)其他(三)有價(jià)證券總類單位數(shù)票面價(jià)額及總額售價(jià)其他(四)信託關(guān)係信託財(cái)產(chǎn)總類及價(jià)額期間委託人受託人受益人信託條件其他(五)其他資金來源（請?jiān)敿?xì)說明）三、實(shí)際申請人名單姓名(自然人)或企業(yè)名稱身分證統(tǒng)一編號或營利事業(yè)統(tǒng)一編號國籍出生或(設(shè)立)日期預(yù)計(jì)持股數(shù)聯(lián)絡(luò)地址申請人： （簽名蓋章）中華民國 年 月 日（註：表格不足使用者，請依式製作）附表四聲 明 書茲聲明本人（本公司） 所檢附之所有申請書件均完全確實(shí)，且符合同一人或同一關(guān)係人持有同一保險(xiǎn)業(yè)已發(fā)行有表決權(quán)

6、股份總數(shù)超過一定比率管理辦法第三條、第五條、第七條規(guī)定之條件，並願(yuàn)遵守上開辦法及 貴會(huì)核準(zhǔn)時(shí)所為之附款規(guī)定，如有虛偽或隱匿，願(yuàn)受法律制裁。如核準(zhǔn)後，發(fā)現(xiàn)申請書件有填報(bào)不實(shí)情形、違反上開辦法規(guī)定或違反核準(zhǔn)時(shí)所為之附款或發(fā)生不符合上開辦法第三條、第五條、第七條規(guī)定之條件時(shí)，貴會(huì)得撤銷或廢止已核準(zhǔn)之處分，並限本人於一定期限內(nèi)調(diào)整持股比率。此致行政院金融監(jiān)督管理委員會(huì)聲明人：（簽名蓋章）出生年月日：身分證（或營利事業(yè)）統(tǒng)一編號：地址：聯(lián)絡(luò)電話：聲明人：（簽名蓋章）出生年月日：身分證（或營利事業(yè)）統(tǒng)一編號：地址：聯(lián)絡(luò)電話：中華民國 年 月日（註：聲明人為法人時(shí)，該負(fù)責(zé)人亦須簽名蓋章；聲明人為同一關(guān)係人時(shí)

7、，全體同一關(guān)係人均須簽名蓋章；表格不足使用者，請依式製作。）9附表五同一人或同一關(guān)係人為法人者，其各層投資架構(gòu)及主要股東背景一、 各層投資投資架構(gòu)（請自行編制附於本表最後一頁）二、 主要股東（前10大）：自然人請?zhí)畛止杀嚷?、國籍、主要?jīng)歷；法人請?zhí)畛止杀嚷?、註冊地及主要營業(yè)法人名稱第一層主要股東第二層主要股東第三層主要股東第四層主要股東第五層主要股東A法人甲：12；中華民國籍；XX公司董事長×D法人：88；中華民國；汽車製造己：11；中華民國籍：OO基金會(huì)執(zhí)行長×庚：11；中華民國籍；YY公司總經(jīng)理×辛：11；中華民國籍；ZZ公會(huì)理事長×F法人：67；香

8、港；投資公司午：100；英屬開曼群島；投資業(yè)B法人乙：42；中華民國籍；RR公司監(jiān)察人×丙：58；中華民國籍；QQ公司董事×C法人?。?5；新加坡籍；XX基金公司董事長×戊：25；新加坡籍；曾任XX公司董事。×E法人：60；中華民國；物流業(yè)辰：20；中華民國；NN公司董事長×巳：35；中華民國；NN公司總經(jīng)理×G法人：55日本；金融業(yè)H法人：100； 英屬百慕達(dá)；投資業(yè)。I法人：100；英國；金融業(yè)申請人： （簽名蓋章）中華民國 年 月日（註：表格不足使用者，請依式製作。）13投資架構(gòu)範(fàn)例XX保險(xiǎn)公司D法人甲自然人C法人B法人A法人甲

9、自然人乙自然人丙自然人丁自然人戊自然人E法人巳自然人己自然人庚自然人辛自然人辰自然人G法人F法人午自然人H法人I法人851510附表六自然人直接、間接持有保險(xiǎn)公司已發(fā)行有表決權(quán)股份總數(shù)合計(jì)超過百分之十或?qū)ΡｋU(xiǎn)公司具控制能力者之聲明書及名冊茲聲明本人無保險(xiǎn)業(yè)負(fù)責(zé)人應(yīng)具備資格條件準(zhǔn)則第三條第一項(xiàng)第二款至第十二款或其他有違誠信、正直之情事。此致行政院金融監(jiān)督管理委員會(huì)聲明人：（簽名蓋章）出生年月日：身分證號或護(hù)照號碼：地址：聯(lián)絡(luò)電話：聲明人：（簽名蓋章）出生年月日：身分證號或護(hù)照號碼：地址：聯(lián)絡(luò)電話：中華民國 年 月日（註：表格不足使用者，請依式製作。）姓名國籍直接或間接持有 保險(xiǎn)公司已發(fā)行有表決權(quán)

10、股份總數(shù)比率名冊附表七財(cái) 產(chǎn) 資 料 表名稱： 身分證統(tǒng)一編號： 服務(wù)機(jī)關(guān)： 職稱： 機(jī)關(guān)地址： 預(yù)計(jì)持股數(shù)：仟股預(yù)計(jì)持股比率：一、不動(dòng)產(chǎn)（總價(jià)值： ）地點(diǎn)面積（平方公尺）權(quán)利範(fàn)圍（持分）所有權(quán)人二、存款（總金額： ）種類存放機(jī)構(gòu)戶名金額註：包括新臺幣存款及外幣存款三、有價(jià)證券（總價(jià)額： ）種類所有權(quán)人單位數(shù)票面價(jià)額總額註：包括股票、票券、債券及其他有價(jià)證券四、債權(quán)（總金額： ）種類債權(quán)人債務(wù)人及地址金額五、債務(wù)（總金額： ）種類債務(wù)人債權(quán)人及地址金額六、其他財(cái)產(chǎn)或負(fù)債（請分別說明）申請人： （簽名蓋章） 中華民國 年 月 日（註：表格不足使用者，請依式製作）17附表八保險(xiǎn)公司大股東持股變動(dòng)情

11、形申報(bào)表申報(bào)月份：年月 申報(bào)日期：年月日 保險(xiǎn)公司已發(fā)行有表決權(quán)股份總額千股姓名 或法人名稱關(guān)係身分證統(tǒng)一編號或營利事業(yè)統(tǒng)一編號上月申報(bào)持有股數(shù)本月增加或減少持有股數(shù)本月申報(bào)持有股數(shù)持股比率超過 %之核準(zhǔn)文號備註股數(shù)(單位:千股)持股比率股數(shù)(單位:千股)持股比率股數(shù)(單位:千股)持股比率一、同一自然人二、同一自然人之關(guān)係人（一）同一自然人與其配偶及二親等以內(nèi)血親（二）同一自然人與其配偶及二親等以內(nèi)血親持有已發(fā)行有表決權(quán)股份或資本額合計(jì)超過三分之一之企業(yè)（三）同一自然人與其配偶及二親等以內(nèi)血親擔(dān)任董事長、總經(jīng)理或過半數(shù)董事之企業(yè)或財(cái)團(tuán)法人三、同一法人四、同一法人之關(guān)係人（一）同一法人與其董事長

12、、總經(jīng)理，及該董事長、總經(jīng)理之配偶與二親等以內(nèi)血親（二）同一法人與其董事長、總經(jīng)理，及該董事長、總經(jīng)理之配偶與二親等以內(nèi)血親持有已發(fā)行有表決權(quán)股份或資本額合計(jì)超過三分之一之企業(yè)，或擔(dān)任董事長、總經(jīng)理或過半數(shù)董事之企業(yè)或財(cái)團(tuán)法人（三）同一法人之關(guān)係企業(yè)五、第三人為同一人或同一關(guān)係人以信託、委任或其他契約、協(xié)議、授權(quán)等方法持有股份聯(lián)絡(luò)地址： 聯(lián)絡(luò)人： 聯(lián)絡(luò)電話：填表說明：一、申報(bào)持有股數(shù)為上月底持股餘額（淨(jìng)額）。二、不論持股數(shù)有無變動(dòng)，均須按月申報(bào)，以避免遺漏申報(bào)之情形發(fā)生。三、因關(guān)係人資格喪失或處分持股等原因，上月底持股餘額減為10以下者，次一月仍須申報(bào)上月底持股餘額，次二月起如持股仍未超過10

13、者，毋須再為申報(bào)，俟超過10時(shí)，再為申報(bào)，俾利於瞭解未持續(xù)申報(bào)之原因。四、以千股為單位，計(jì)算至小數(shù)點(diǎn)第三位。20附表九保險(xiǎn)公司大股東設(shè)質(zhì)情形申報(bào)表設(shè)質(zhì)日期：年月日 申報(bào)日期：年月日 保險(xiǎn)公司已發(fā)行有表決權(quán)股份總額千股出質(zhì)人姓名或法人名稱關(guān)係身分證統(tǒng)一編號或營利事業(yè)統(tǒng)一編號持股股數(shù)（仟股）持股比率（）前次申報(bào)設(shè)定質(zhì)權(quán)股數(shù)、設(shè)質(zhì)比率（設(shè)質(zhì)股數(shù)/持股股數(shù)）本次申報(bào)設(shè)定質(zhì)權(quán)股數(shù)、設(shè)質(zhì)比率（設(shè)質(zhì)股數(shù)/持股股數(shù)）質(zhì)權(quán)人姓名或法人名稱持股比率超過 之核準(zhǔn)文號備註股數(shù)（單位:仟股）設(shè)質(zhì)比率股數(shù)（單位:仟股）設(shè)質(zhì)比率一、 同一自然人二、同一自然人之關(guān)係人（一）同一自然人與其配偶及二親等以內(nèi)血親（二）同一自然人與其配偶及二親等以內(nèi)血親持有已發(fā)行有表決權(quán)股份或資本額合計(jì)超過三分之一之企業(yè)（三）同一自然人與其配偶及二親等以內(nèi)血親擔(dān)任董事長、總經(jīng)理或過半數(shù)董事之企業(yè)或財(cái)團(tuán)法人三、同一法人四、同一法人之關(guān)係人（一）同一法人與其董事長、總經(jīng)理，及該董事長、總經(jīng)理之配偶與二親等以內(nèi)血親（