急性闌尾炎第八版課件

1、昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院Contents解剖生理概要解剖生理概要 1急性闌尾炎急性闌尾炎 2特殊類型闌尾炎特殊類型闌尾炎 3慢性闌尾炎慢性闌尾炎 4闌尾腫瘤闌尾腫瘤 5昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院第一節(jié)第一節(jié) 解剖生理概要解剖生理概要v 闌尾(appendix)為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，外形呈蚯蚓狀，根部連接于盲腸，是三條結(jié)腸帶的會(huì)合點(diǎn)；v 長(zhǎng)約2-20cm不等，一般為6-8cm，直徑約0.5-0.7cm；v 闌尾系膜為三角形皺襞v 闌尾動(dòng)脈是無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈，是回結(jié)腸動(dòng)脈的分支v 闌尾靜脈回流：闌尾靜脈回結(jié)腸靜脈腸系膜上靜脈門靜脈v 由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢

2、和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié) 解解 剖剖 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院第一節(jié)第一節(jié) 解剖生理概要解剖生理概要v 闌尾黏膜由結(jié)腸上皮構(gòu)成，可分泌少量粘液，與盲腸相通v 參與B細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟，有一定免疫功能；v 有豐富的淋巴組織，對(duì)防止病毒感染有一定作用；v 淋巴組織出生后出現(xiàn)，12-20歲高峰（200個(gè)淋巴濾泡），30歲后逐漸減少，60歲后完全消失；v 黏膜深部有噬銀細(xì)胞，是闌尾類癌的組織學(xué)基礎(chǔ) 功功 能能 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院第一節(jié)第一節(jié) 解剖生理概要解剖生理概要體表位置體表位置 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延

3、安醫(yī)院v 腹部外科常見(jiàn)疾病v 是最常見(jiàn)的急腹癥v 1886年Fitz首先命名v 1889年Mcburnery手術(shù)治療v 變化多端，診斷困難第二節(jié)第二節(jié) 急性闌尾炎急性闌尾炎（acute appendictis）昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院第二節(jié)第二節(jié) 急性闌尾炎急性闌尾炎病病 因因 闌尾官腔阻塞闌尾官腔阻塞：急性闌尾炎最常見(jiàn)的病因； 細(xì)菌入侵細(xì)菌入侵：多為腸道內(nèi)的各種革蘭氏陰性菌和 厭氧菌。 其其 他他：先天畸形，腸道功能紊亂 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院臨床病理分型臨床病理分型（1）急性單純性闌尾炎）急性單純性闌尾炎（2）急性化膿性闌尾炎）急性化膿性闌

4、尾炎（3）壞疽及穿孔性闌尾炎）壞疽及穿孔性闌尾炎（4）闌尾周圍膿腫）闌尾周圍膿腫 (periappendicular abscess)3.（1 1） （2 2） （3 3） （4 4） 轉(zhuǎn)歸 炎癥消退炎癥局限化炎癥擴(kuò)散昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀轉(zhuǎn)移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛胃腸道癥狀胃腸道癥狀全身癥狀全身癥狀昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院為什么急性闌尾炎會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛？（提示：請(qǐng)從解剖學(xué) 、病理生理學(xué)角度分析）轉(zhuǎn)移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛臍周痛臍周痛:炎癥早期炎癥早期,闌尾的闌尾的管腔阻塞管腔阻塞, 管壁劇烈地收管壁劇烈地收縮

5、縮,表現(xiàn)為表現(xiàn)為純內(nèi)臟痛純內(nèi)臟痛,伴惡伴惡心、嘔吐心、嘔吐,炎癥出現(xiàn)后炎癥出現(xiàn)后,痛覺(jué)感受閾痛覺(jué)感受閾降低降低,興奮性增加興奮性增加,影響了影響了脊髓背根中的體神經(jīng)脊髓背根中的體神經(jīng),發(fā)發(fā)生生牽涉痛牽涉痛,部位轉(zhuǎn)移到右部位轉(zhuǎn)移到右下腹。下腹。炎癥波及炎癥波及腹膜壁層腹膜壁層,出現(xiàn)出現(xiàn)腹膜皮膚反射腹膜皮膚反射痛痛,疼痛的程度更劇疼痛的程度更劇烈烈,伴有壓痛伴有壓痛,反跳痛反跳痛和肌緊張。和肌緊張。昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院v1.右下腹固定壓痛:早期表現(xiàn)、腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹前已存在。是最重要的體征；v2.腹膜刺激征象:反跳痛和肌緊張腸鳴音消失常是已進(jìn)展至化膿性闌尾炎的標(biāo)志；v3

6、.肛門指診:炎癥向盆腔蔓延，直腸前壁觸痛v4.右下腹痛性包塊：闌尾周圍膿腫v5.其它體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院McBurney 切口切口 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院(1)結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsings sign) v按壓左下腹降結(jié)腸，壓力傳導(dǎo)至肓腸和闌尾處，出現(xiàn)右下腹部疼痛昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院(2)腰大肌試驗(yàn)(Psoas sign)v右下肢后伸，誘發(fā)右下腹部疼痛v提示闌尾位肓腸后方昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院(3)閉孔肌試驗(yàn)(Obturators sign)v右下肢屈曲、內(nèi)旋

7、引起右下腹部疼痛v說(shuō)明闌尾位置低、v靠近閉孔內(nèi)肌昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查v WBC,中性粒細(xì)胞為主，是重要參考指標(biāo)v 尿常規(guī):尿中可出現(xiàn)少量白細(xì)胞或紅細(xì)胞v X線檢查:無(wú)特異性，主要用于鑒別診斷v B超、CTv 腹腔鏡檢查昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院鑒別診斷鑒別診斷昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院鑒別診斷鑒別診斷昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院鑒別診斷鑒別診斷昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院治療原則：治療原則：腹腔鏡下闌尾切除術(shù)Kurt Semm(1983)傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)

8、McBurney(1889)1. 手術(shù)治療（Appendectomy）昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院v適應(yīng)癥 1.早期單純性闌尾炎及急性闌尾炎早期階段 2.病人不接受手術(shù)治療 3.有手術(shù)禁忌癥者v措施 選擇有效的抗生素治療 治療原則：治療原則：2. 非手術(shù)治療 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院并發(fā)癥及其處理并發(fā)癥及其處理腹腔膿腫內(nèi)外瘺形成門靜脈炎(plyephlebitis)出血切口感染粘連性腸梗阻殘株炎糞瘺處 理穿刺引流或手術(shù)對(duì)癥處理大劑量廣譜抗生素，保肝藥止血藥

9、，手術(shù)止血敞開換藥口服石蠟油，手術(shù)松解粘連再次手術(shù)切除非手術(shù)治療并發(fā)癥昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院第三節(jié)第三節(jié) 特殊類型闌尾炎特殊類型闌尾炎昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院v早期表現(xiàn)無(wú)特殊性、僅有厭食、嘔吐、腹瀉和脫水，發(fā)熱v白細(xì)胞升高不明顯v闌尾穿孔率高，80%，死亡率高v診斷后應(yīng)及早手術(shù)治療1、新生兒闌尾炎、新生兒闌尾炎昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院v主訴不清楚v病情發(fā)展快、重、早期出現(xiàn)嘔吐；v右下腹體征不明顯，很少有局部明顯牙痛和肌緊張v穿孔率可達(dá)30%，并發(fā)癥及死亡率高v早期手術(shù)2、小兒闌尾炎、小兒闌尾炎昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明

10、醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院v闌尾向右上方移位，診斷困難v進(jìn)展快、容易穿孔、穿孔不易局限v炎癥刺激可誘發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn)v主要采取手術(shù)治療，應(yīng)注意保胎3 3、妊娠合并闌尾炎、妊娠合并闌尾炎昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院v癥狀不典型：痛覺(jué)不敏感，病理改變重而自我感覺(jué)癥狀輕，壓痛、反跳疼不明顯v闌尾退化，易于壞死穿孔v全身反應(yīng)有時(shí)亦不明顯v診斷確立后應(yīng)積極手術(shù)4 4、老年急性闌尾炎、老年急性闌尾炎昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院5 5、AIDS/HIVAIDS/HIV感然病人的闌尾炎感然病人的闌尾炎v臨床癥狀及體征不典型臨床癥狀及體征不典型vWBC不高不高v超生或超生或CT有助

11、于診斷有助于診斷v早期手術(shù)，否則穿孔率達(dá)早期手術(shù)，否則穿孔率達(dá)40%v非手術(shù)禁忌非手術(shù)禁忌昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院第四節(jié)第四節(jié) 慢性闌尾炎慢性闌尾炎(chronic appendicitis)v病因和病理：急性轉(zhuǎn)變，闌尾壁不同程度的纖維病因和病理：急性轉(zhuǎn)變，闌尾壁不同程度的纖維化及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，官腔狹窄；化及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，官腔狹窄；v臨床表現(xiàn)及診斷：有急性闌尾炎發(fā)作病史，反復(fù)臨床表現(xiàn)及診斷：有急性闌尾炎發(fā)作病史，反復(fù)發(fā)作發(fā)作v治療：手術(shù)治療，病理檢查證實(shí)治療：手術(shù)治療，病理檢查證實(shí)昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院第五節(jié)第五節(jié) 闌尾腫瘤闌尾腫瘤v闌尾類癌闌

12、尾類癌(cacinoid tumors)v闌尾腺癌闌尾腺癌(adenocarcinoma)v闌尾囊性腫瘤闌尾囊性腫瘤(cystic neoplasms)昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院（一）闌尾類癌（一）闌尾類癌v起源于噬銀細(xì)胞；占胃腸道類癌的起源于噬銀細(xì)胞；占胃腸道類癌的45%，闌尾腫，闌尾腫瘤的瘤的90%，市消化道類癌的最常見(jiàn)部位；，市消化道類癌的最常見(jiàn)部位；v位于遠(yuǎn)端，堅(jiān)硬、邊界清楚的黃褐色腫物位于遠(yuǎn)端，堅(jiān)硬、邊界清楚的黃褐色腫物v 2cm右半結(jié)腸切除術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù)昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院（二）闌尾腺癌（二）闌尾腺癌v起源于闌尾粘膜上皮細(xì)胞；分結(jié)腸型和粘液型；起源于闌尾粘膜上皮細(xì)胞；分結(jié)腸型和粘液型；v結(jié)腸型：臨床表現(xiàn)病檢與右半結(jié)腸癌類似，治療結(jié)腸型：臨床表現(xiàn)病檢與右半結(jié)腸癌類似，治療原則為右半結(jié)腸切除術(shù)原則為右半結(jié)腸切除術(shù)v粘液型治療同結(jié)腸型，預(yù)后較好粘液型治療同結(jié)腸型，預(yù)后較好昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬