護(hù)理文書書寫規(guī)范

1、護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫規(guī)范 主講人:韓朝美第一節(jié)第一節(jié) 護(hù)理文書書寫基本要求護(hù)理文書書寫基本要求w 護(hù)理文書是指護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。包括體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄。根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄屬于患者復(fù)印或復(fù)制資料的范圍。病歷紙張一律使用A4紙。護(hù)理文書書寫基本要求護(hù)理文書書寫基本要求w1、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簽全名，蓋章無(wú)效。w2、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用黑筆書寫，有特殊要求者除外。護(hù)理文書書寫基本要求護(hù)理文書書寫基本要求w3、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正

2、確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上，在畫線的錯(cuò)字上方簽全名（均用黑筆），并保持原記錄清晰可辨，且每一頁(yè)修改不超過(guò)3處，每一處不超過(guò)3個(gè)字。不得采用刀刮、膠粘、涂黑等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 護(hù)理文書書寫基本要求護(hù)理文書書寫基本要求w4、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；藥品一律使用中文通用名或化學(xué)名稱，不得使用商品名。w5、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士寫的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽全名（用黑筆）。護(hù)理文書書寫基本要求護(hù)理文書書寫基本要求w6、搶救危重患者時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6

3、小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明“搶救記錄：“”。w7、日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間、24小時(shí)制記錄。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。護(hù)理文書書寫基本要求護(hù)理文書書寫基本要求w8、轉(zhuǎn)科病人由轉(zhuǎn)入科室在三測(cè)單上書寫轉(zhuǎn)入時(shí)間（包括手術(shù)室轉(zhuǎn)ICU），并填寫轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄單（手術(shù)室填寫手術(shù)清點(diǎn)記錄）；墜床、跌倒危險(xiǎn)評(píng)分在16分以上者應(yīng)填寫高危跌倒預(yù)報(bào)表，壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分在21分以上應(yīng)填寫難免壓瘡對(duì)策表、壓瘡患者應(yīng)填寫難免壓瘡對(duì)策表及壓瘡對(duì)策表并上報(bào)護(hù)理部。護(hù)理文書書寫基本要求護(hù)理文書書寫基本要求w9、轉(zhuǎn)床病人應(yīng)在當(dāng)天所有記錄楣欄上標(biāo)識(shí)（包括三測(cè)單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等），例：168，此表示

4、16床轉(zhuǎn)8床。w10、為了保持醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，負(fù)責(zé)護(hù)士與主管醫(yī)師應(yīng)多溝通和交流。第二節(jié)第二節(jié) 護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求w一、入院患者護(hù)理評(píng)估單w二、體溫單w三、長(zhǎng)期醫(yī)囑單w四、臨時(shí)醫(yī)囑單w五、護(hù)理記錄單w六、手術(shù)清點(diǎn)記錄w七、產(chǎn)科護(hù)理記錄單w八、新生兒護(hù)理記錄單一、入院患者護(hù)理評(píng)估單一、入院患者護(hù)理評(píng)估單 w入院患者護(hù)理評(píng)估是指護(hù)士對(duì)患者入院時(shí)基本護(hù)理信息收集后的記錄。w（一）內(nèi)容w1楣欄：包括病區(qū)、姓名、床號(hào)、住院號(hào)。w2一般資料：包括性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、宗教、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用、家庭住址、聯(lián)系人、入院日期、入院方式、入院陪送、入院診斷等。一、入

5、院患者護(hù)理評(píng)估單一、入院患者護(hù)理評(píng)估單w3健康評(píng)估：包括既往病史、過(guò)敏史、飲食、睡眠、大便、小便、自理能力、肢體活動(dòng)、帶管情況、生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚完整性、壓瘡、視力、聽(tīng)力、情緒、職業(yè)狀態(tài)、家屬狀態(tài)等。一、入院患者護(hù)理評(píng)估單一、入院患者護(hù)理評(píng)估單w4壓瘡危險(xiǎn)因子評(píng)分表：包括意識(shí)狀態(tài)、排泄?fàn)顟B(tài)、活動(dòng)能力、微循環(huán)狀況、皮膚及皮下脂肪、溫度、肌力、藥物、局部感覺(jué)及認(rèn)知、體重、危險(xiǎn)度等。w5墜床、跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)分表：包括年齡、既往史、感覺(jué)、機(jī)能障礙、活動(dòng)范圍、認(rèn)知、排泄、藥物、危險(xiǎn)度等。w6評(píng)估日期及簽名。一、入院患者護(hù)理評(píng)估單一、入院患者護(hù)理評(píng)估單w(二二)要求要求w1.入院患者護(hù)理評(píng)估應(yīng)由護(hù)士

6、在本班內(nèi)完成。w2.入院患者護(hù)理評(píng)估填寫要求無(wú)漏項(xiàng)，評(píng)估后應(yīng)在所選項(xiàng)目前的方格內(nèi)以“”表示。w3.有既往病史者，應(yīng)寫明過(guò)去所患疾病的醫(yī)療診斷及手術(shù)名稱。w4.有過(guò)敏史者，應(yīng)用紅筆填寫過(guò)敏的藥物或食物名稱，過(guò)敏藥物同時(shí)記錄在三測(cè)單上。一、入院患者護(hù)理評(píng)估單一、入院患者護(hù)理評(píng)估單w5.飲食異常者，應(yīng)注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等。有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。w6.睡眠使用藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量。w7.安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位，并在護(hù)理記錄單上記錄是否通暢及其色、量。w8.皮膚有破損和（或）壓瘡時(shí)，應(yīng)注明部位，詳細(xì)情況記入護(hù)理記錄。w9.視力、聽(tīng)力有障礙應(yīng)具體描述

7、，如近視、遠(yuǎn)視、青光眼、白內(nèi)障等，如為特殊情況則如實(shí)注明，如：昏迷、嬰兒等。一、入院患者護(hù)理評(píng)估單一、入院患者護(hù)理評(píng)估單w10.對(duì)壓瘡及墜床、跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估表逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估。壓瘡危險(xiǎn)因子評(píng)分表必須有評(píng)分才能判斷有無(wú)發(fā)生壓瘡的可能性；墜床、跌倒如果有危險(xiǎn)因子存在，則在相對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目?jī)?nèi)評(píng)分。病情發(fā)生變化時(shí)如危重、手術(shù)患者應(yīng)隨時(shí)評(píng)估，并將分值及護(hù)理措施記錄在護(hù)理記錄單上；不存在危險(xiǎn)因子的項(xiàng)目用“/”填寫。w11.患者出現(xiàn)疼痛應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。描述數(shù)字評(píng)估為幾級(jí)或面容評(píng)估為幾分，并將評(píng)估結(jié)果及處理措施記錄在護(hù)理記錄單上。 二、體溫單二、體溫單w(一一)內(nèi)容內(nèi)容w1楣欄：包括病區(qū)、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住

8、院號(hào)、入院日期及頁(yè)碼。w2一般項(xiàng)目欄：包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)。w3生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記欄及呼吸、血壓記錄區(qū)。w4特殊項(xiàng)目欄：包括入量、出量、尿量、大便、體重、身高、藥物過(guò)敏及空格欄。二、體溫單w1楣欄、一般項(xiàng)目欄、呼吸、血壓及特殊項(xiàng)目欄均使用黑筆書寫；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。填寫完整、準(zhǔn)確，無(wú)漏項(xiàng)。w2日期：入院日期及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20150326）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日。w3住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。w4手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，

9、若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫 二、體溫單w5生命體征繪制欄：要求書寫規(guī)范，繪制清晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。w(1)4042之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅筆縱向頂格填寫入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、出院、死亡、外出、拒測(cè)等。除手術(shù)、外出、拒測(cè)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)科時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室書寫；“手術(shù)”應(yīng)在術(shù)時(shí)書寫。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)有生命體征記錄。5生命體征繪制欄w(2)體溫：體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”表示。每小格為0.1，按實(shí)際測(cè)量度

10、數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、出生后每日監(jiān)測(cè)三次（7、11、19），連續(xù)三天正常者每日監(jiān)測(cè)一次；39以上者每日監(jiān)測(cè)六次；連續(xù)三天低于39而高于正常體溫（37.5）者每日監(jiān)測(cè)四次；連續(xù)三天正常后每日繪制一次?；颊咭蚬释獬觯夭》亢笱a(bǔ)測(cè)的三測(cè)應(yīng)記錄于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，并記錄在護(hù)理記錄單上。 (2)體溫w外出或拒絕測(cè)量體溫者，體溫單上不繪制，相鄰兩次體溫記錄不連線。24小時(shí)外出者自外出之日起，每天在“15”的時(shí)間欄內(nèi)填寫“外出”；拒測(cè)者在相應(yīng)欄內(nèi)寫“拒測(cè)”。體溫不升時(shí)，將“不升”二字寫在35線以下或用藍(lán)筆在35處頂格用“” 表示，與前后所測(cè)體溫不連線。

11、物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅 “”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連假如體溫不降反而上升則用紅實(shí)線與降溫前體溫相連。5生命體征繪制欄w(3)脈搏：脈搏符號(hào)：以紅“”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再在體溫符號(hào)外劃紅“”；如為肛溫，則在藍(lán)“”內(nèi)畫紅“”。脈搏180次/分時(shí)，在42線上的相應(yīng)空格欄內(nèi)填寫數(shù)值。5生命體征繪制欄w(4)呼吸：以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R

12、表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫R。5生命體征繪制欄w(5)血壓：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。醫(yī)囑開(kāi)出測(cè)血壓Qd只記錄在體溫單上。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。單位: 毫米汞柱（mmHg）。6特殊項(xiàng)目欄w包括入量、出量、尿量、大便、體重、身高、藥物過(guò)敏等需觀察和記錄的內(nèi)容。w(1)入量：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)者按實(shí)時(shí)記錄。單位：毫升（ml）。w(2)出量：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1

13、次。不足24小時(shí)者按實(shí)時(shí)記錄如19小時(shí)總結(jié)。單位：毫升（ml）。6特殊項(xiàng)目欄w(3)尿量：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)尿量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)者按實(shí)時(shí)記錄。單位：毫升（ml）。w(4)大便：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在15:00相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。特殊情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。單位：次/日。6特殊項(xiàng)目欄w(5)體重：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量

14、體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。特殊情況：入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)量體重時(shí)，分別用“平車、“臥床”表示。單位：公斤（kg）。w(6)身高：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄。單位：厘米（cm）。6特殊項(xiàng)目欄w(7)藥物過(guò)敏：患者如有藥物過(guò)敏史，應(yīng)用紅筆填寫過(guò)敏藥物。多種藥物過(guò)敏時(shí)，依次填寫，每欄只填寫一種藥物，三種以上的藥物過(guò)敏就在三測(cè)單過(guò)敏欄內(nèi)用紅筆填寫高敏體質(zhì)。w(8)空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。6特殊項(xiàng)目欄w7血壓、體重應(yīng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)（無(wú)醫(yī)囑者）測(cè)量并記錄，每周至少1次；入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄；手術(shù)當(dāng)天術(shù)前應(yīng)有體溫、脈搏、呼吸、血

15、壓記錄。7歲以下患兒只測(cè)體溫，血壓、脈搏、呼吸均免測(cè)（醫(yī)囑有特殊要求者一律記在護(hù)理記錄單上）。三、長(zhǎng)期醫(yī)囑單三、長(zhǎng)期醫(yī)囑單w長(zhǎng)期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開(kāi)立的按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間一般在24小時(shí)以上，如果未停止，則一直有效。三、長(zhǎng)期醫(yī)囑單三、長(zhǎng)期醫(yī)囑單w(一一)內(nèi)容內(nèi)容w1楣欄：包括姓名、科室、床位、住院號(hào)及頁(yè)碼。w2表格：包括起始日期、時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時(shí)間、醫(yī)師和護(hù)士簽名。三、長(zhǎng)期醫(yī)囑單三、長(zhǎng)期醫(yī)囑單w(二二)要求要求w1長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)生書寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上。開(kāi)停醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)在醫(yī)囑的最后一行簽全名。w2開(kāi)立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、重整等

16、醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止，處理、核對(duì)該類醫(yī)囑的護(hù)士應(yīng)簽名。四、臨時(shí)醫(yī)囑單四、臨時(shí)醫(yī)囑單w臨時(shí)醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開(kāi)立的，有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時(shí)間，如手術(shù)、檢查、X線攝片等。四、臨時(shí)醫(yī)囑單四、臨時(shí)醫(yī)囑單w(一一)內(nèi)容內(nèi)容w1楣欄：包括姓名、科室、床位、住院號(hào)及頁(yè)碼。w2表格：包括日期、時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、處理護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士和核對(duì)護(hù)士簽名。四、臨時(shí)醫(yī)囑單四、臨時(shí)醫(yī)囑單w(二二)要求要求w 1醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到臨時(shí)醫(yī)囑單上。w 2“護(hù)士簽名欄”由處理醫(yī)囑的護(hù)士簽名。w 3輸血需兩人核對(duì)后方可執(zhí)行

17、，執(zhí)行者與核對(duì)者均應(yīng)在“執(zhí)行護(hù)士簽名”欄內(nèi)簽名（上下排列），同時(shí)在輸血報(bào)告單的執(zhí)行欄中兩人簽名。四、臨時(shí)醫(yī)囑單四、臨時(shí)醫(yī)囑單w4醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。w5今晚、明晨禁食等醫(yī)囑由負(fù)責(zé)護(hù)士通知患者并簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。w6要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)執(zhí)行。四、臨時(shí)醫(yī)囑單四、臨時(shí)醫(yī)囑單w7臨時(shí)備用的“s.o.s”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。若在12小時(shí)內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未用”，并簽名。日間所開(kāi)備用醫(yī)囑，只限白班執(zhí)行；晚夜班所開(kāi)備用醫(yī)囑，只限晚夜班執(zhí)行，如果未執(zhí)行則交班時(shí)失效。四、臨時(shí)醫(yī)

18、囑單四、臨時(shí)醫(yī)囑單w8各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號(hào)表示。陽(yáng)性結(jié)果用紅筆記錄為“（+）”；陰性結(jié)果用黑筆記錄為“（）”。其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽寫做皮試時(shí)間。w 9因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅筆標(biāo)明“拒”或“缺”，并用黑筆在簽名欄內(nèi)簽名。四、臨時(shí)醫(yī)囑單四、臨時(shí)醫(yī)囑單w10須執(zhí)行兩次以上的臨時(shí)醫(yī)囑，只簽第一次執(zhí)行的時(shí)間和姓名，其余次數(shù)均記錄在護(hù)理記錄單上；破傷風(fēng)抗毒素等需要脫敏注射的藥物由醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑，護(hù)士在第一次執(zhí)行時(shí)簽名，并將過(guò)敏情況及用藥后反應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上。 四、臨時(shí)醫(yī)囑單四、臨時(shí)醫(yī)囑單w11非搶救患者，禁止執(zhí)行口頭醫(yī)囑；搶救

19、患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需復(fù)述一遍，并經(jīng)醫(yī)生核對(duì)藥物后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，應(yīng)督促醫(yī)生立即補(bǔ)開(kāi)書面醫(yī)囑。w12護(hù)士可拒絕執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑，如：無(wú)執(zhí)照醫(yī)生所開(kāi)醫(yī)囑、醫(yī)囑字跡不清或涂改等。w13執(zhí)行護(hù)士與核對(duì)護(hù)士應(yīng)由兩人參與并簽名。五、護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單w護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。五、護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單w(一一)內(nèi)容內(nèi)容w1楣欄：包括病區(qū)、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院號(hào)、入院日期、診斷、頁(yè)碼。w2表格：包括日期、時(shí)間、意識(shí)、瞳孔、生命體征、血氧飽和度、吸氧、入量、出量、護(hù)理觀察欄及簽名欄等。五、護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單w(二二)要求要求w1楣欄：

20、填寫完整、準(zhǔn)確，無(wú)漏項(xiàng)。w2日期記錄第一應(yīng)記錄為為年“年 月 日”，時(shí)間具體到分鐘。跨年的第1次記錄應(yīng)寫“ 年 月 日”。w3意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄等。五、護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單w4瞳孔：?jiǎn)挝粸楹撩祝╩m），瞳孔的觀察包括大小、兩側(cè)是否等大和對(duì)光反射。以患者的解剖學(xué)位置為準(zhǔn)，大小用阿拉伯?dāng)?shù)字描述，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正下方。對(duì)光反射存在用“+”，對(duì)光反射消失用“一”，對(duì)光反射遲鈍用“”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正上方。兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“=”表示，記錄于瞳孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“”、“”或“”表示，如“”表示右側(cè)瞳孔大于左

21、側(cè)瞳孔；有特殊情況時(shí)應(yīng)注明，如“右失明”。五、護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單w5體溫：?jiǎn)挝粸?，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值。w6脈搏：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值。w7呼吸：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值。w8血壓：?jiǎn)挝粸楹撩坠╩mHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值。w9血氧飽和度（%）：根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。五、護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單w10吸氧：?jiǎn)挝粸樯?分（L/min），直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，除鼻導(dǎo)管吸氧外，其它方式均須標(biāo)識(shí)，如：“面罩：5”。w11.入量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等

22、。五、護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單w12.出量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），包括大小便、嘔吐物、引流物及管路情況等。管路護(hù)理根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等，并寫明量、顏色及性狀、是否通暢（用“”或“”表示），如不通暢，應(yīng)在護(hù)理觀察欄內(nèi)進(jìn)行說(shuō)明并采取措施。五、護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單w13出入量總結(jié)：在入量的“名稱”欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”或“24小時(shí)總結(jié)”，前者為7:00-19:00的出入量，后者為7:00至次日7:00的出入量,在其總數(shù)下方用紅筆標(biāo)識(shí)雙橫線（如：800），不足24小時(shí)者應(yīng)寫具體時(shí)數(shù)，如“11小時(shí)總結(jié)”，如有余液應(yīng)記在日間小結(jié)或24小時(shí)總結(jié)后的時(shí)間段中。五、護(hù)理記錄單五、護(hù)

23、理記錄單w14因故停止或更換液體時(shí)，護(hù)士應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，并在數(shù)字前加“”（如：w100），同時(shí)在護(hù)理觀察欄內(nèi)說(shuō)明原因。w15護(hù)理觀察欄：記錄內(nèi)容包括患者入院、手術(shù)前后、病情變化時(shí)、出院、停改與護(hù)理相關(guān)的醫(yī)囑以及需要說(shuō)明的特殊情況等。具體要求如下：15護(hù)理觀察欄w(1)記錄應(yīng)及時(shí)，依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化、記錄的連續(xù)性和完整性。w(2)根據(jù)病情決定記錄頻次：病.危重患者每天記錄一次；入院、手術(shù)當(dāng)日及出院應(yīng)有記錄?；颊卟∏樽兓S時(shí)記錄。w(3)對(duì)于擇期手術(shù)患者，手術(shù)室護(hù)士在接到手術(shù)通知后應(yīng)進(jìn)行術(shù)前訪視；術(shù)后三天內(nèi)應(yīng)進(jìn)行術(shù)后訪視，并在護(hù)理記錄單上做好記錄。五、護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄

24、單w16重癥監(jiān)護(hù)患者可選用“重癥患者護(hù)理記錄單”表格。其記錄的書寫要求除與綜合版的護(hù)理記錄相同外，還增加了顱內(nèi)壓、中心靜脈壓、血糖、潮氣量、氣道阻力等監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和翻身、吸痰等基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目。已實(shí)施的基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目，除體位外，其他如吸痰、口腔護(hù)理等以“”表示。需具體描述者，可在“護(hù)理觀察”欄內(nèi)記錄，如“吸出膿痰5mL”。五、護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單w17書寫護(hù)理記錄時(shí)首行縮進(jìn)一個(gè)字；每次記錄均須簽名，一次記錄多行時(shí)在最后一行簽名，記錄轉(zhuǎn)頁(yè)時(shí)兩頁(yè)均須簽名。（三）各種記錄的書寫格式w包括入院記錄、出院記錄、術(shù)前記錄、術(shù)后記錄、搶救記錄、交班記錄等。w(1)入院記錄：包括記錄時(shí)間、性別、年齡、主訴、入院時(shí)間

25、、意識(shí)、生命體征、陽(yáng)性癥狀及體征，醫(yī)囑內(nèi)容、護(hù)理措施、給予入院健康宣教等。w(2)出院記錄：包括記錄時(shí)間、一般情況及?？魄闆r、出院醫(yī)囑、給予出院指導(dǎo)。（三）各種記錄的書寫格式w(3)術(shù)前記錄：包括記錄時(shí)間、擬行手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)前心理指導(dǎo)和相關(guān)訓(xùn)練等。w(4)術(shù)后記錄：包括記錄時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、回房時(shí)間、意識(shí)、生命體征、體位、傷口及引流管情況、醫(yī)囑內(nèi)容、?？谱o(hù)理重點(diǎn)、其他要交代的注意事項(xiàng)等。（三）各種記錄的書寫格式w(5)搶救記錄：病情驟變或心跳呼吸停止的時(shí)間及臨床表現(xiàn)，如心跳呼吸驟停者應(yīng)記錄停止的時(shí)間，有無(wú)意識(shí)喪失、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失、瞳孔對(duì)光反射消失、心電圖成一

26、條直線等。立即采取的各種搶救措施如人工呼吸、胸外心臟按壓、吸氧、吸痰、用藥等。(5)搶救記錄w觀察記錄搶救措施及用藥的效果，如心電圖改變、生命體征、神志、瞳孔、面色、皮膚溫、濕度及臨床癥狀或體征的改善情況。如搶救未成功，患者死亡，應(yīng)記錄臨床死亡的指征及死亡時(shí)間，尸體料理等，具體描述格式：患者心跳、自主呼吸未恢復(fù)，血壓為0，心電圖呈一條直線，雙側(cè)瞳孔散大固定，各種反射消失，于幾時(shí)幾分臨床死亡，行尸體料理。（三）各種記錄的書寫格式w(6)交班記錄：包括記錄時(shí)間、患者的精神、飲食、睡眠、心理及癥狀、體征是否好轉(zhuǎn)或消失，針對(duì)現(xiàn)有問(wèn)題采取的治療、護(hù)理措施及交班重點(diǎn)內(nèi)容等。w(7)護(hù)理查房記錄：護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部查看病?；颊吆笥韶?zé)任護(hù)士書寫指導(dǎo)意見(jiàn)，具體格式：職務(wù)+姓名+指導(dǎo)意見(jiàn)；查房記錄應(yīng)另起一行。 （三）各種記錄的書寫格式w(8)病情變化時(shí)記錄(包括檢查結(jié)果異常)：有客觀、真實(shí)的數(shù)值、參數(shù)和癥狀、體征或主訴，不作主觀推斷，體現(xiàn)?？萍膊『妥o(hù)理特點(diǎn)；按“問(wèn)題處理效果”三段式連續(xù)記錄。病情變化時(shí)，按問(wèn)