惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識(shí).

1、惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識(shí)焦作煤業(yè)中央醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 李發(fā)強(qiáng)2016.10.28CSCO腫瘤營養(yǎng)專家治療委員會(huì)（臨床腫瘤學(xué)雜志 2012.01.17卷.1期）營養(yǎng)治療是腫瘤治療之基礎(chǔ)，是綜合治療的重要組成部分；n1.為滿足生理進(jìn)食障礙者的營養(yǎng)素需要量，在“全面、均衡、適量”的原則下通過靜脈和胃腸內(nèi)管飼手段對(duì)其補(bǔ)充能量和全部營養(yǎng)素的治療方法就是營養(yǎng)支持治療，也稱代謝支持治療；n2.手術(shù)、放療、化療等各種治療需要營養(yǎng)支持治療作為基礎(chǔ)的保障；n3.由于疾病本身的消耗、治療反應(yīng)、各種合并癥和并發(fā)癥造成患者營養(yǎng)丟失、虧損，發(fā)展為惡病質(zhì)等；n4.腫瘤患者呈現(xiàn)高代謝狀態(tài)，能耗異常，導(dǎo)致營養(yǎng)不良和（或）惡液質(zhì)發(fā)

2、生，直接縮短患者生存期。惡性腫瘤營養(yǎng)治療正確觀念n腫瘤患者入院后及治療前需要營養(yǎng)評(píng)估；n腫瘤營養(yǎng)治療和抗腫瘤治療相輔相成；增加營養(yǎng)和腫瘤控制并不矛盾，增加營養(yǎng)不一定就促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)；n腫瘤細(xì)胞代謝有其特殊性；腫瘤組織通過葡萄糖無氧酵解產(chǎn)生三磷酸腺苷（ATP）分子，其終產(chǎn)物乳酸在肝臟參與新的葡萄糖合成，會(huì)損耗許多能量。腫瘤患者外周組織葡萄糖利用率下降，機(jī)體組織耐受胰島素，糖耐量異常，乳酸和成糖氨基酸的糖異生作用增強(qiáng)，表現(xiàn)為由于機(jī)體對(duì)葡萄糖需求增加，而導(dǎo)致其生成和消耗均增加。腫瘤細(xì)胞代謝的特殊性n腫瘤使機(jī)體蛋白質(zhì)分解、合成均加速，但以分解更明顯，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。腫瘤組織對(duì)某些氨基酸的特殊需求、其旺盛的

3、蛋白質(zhì)合成及能量代謝使血清氨基酸譜發(fā)生變化。n由于腫瘤組織或機(jī)體生成的脂解激素（包括腎上腺素、去甲腎上腺素及胰高血糖素等）水平升高和胰島素耐受等因素，機(jī)體內(nèi)源性脂肪分解加速，體內(nèi)游離脂肪酸與甘油的轉(zhuǎn)化和氧化加速。內(nèi)源性脂肪因消耗而儲(chǔ)備減少，同時(shí)外源性脂肪利用較差。n上述代謝異常最終導(dǎo)致惡性腫瘤患者能量需求增加約10%30%，氮需求增加約50%100%。同時(shí)，由于蛋白質(zhì)分解代謝旺盛，血液中色氨酸和-羥色胺水平增高，作用于下丘腦進(jìn)食中樞及腦組織，加上疾病引起的強(qiáng)大精神壓力等因素導(dǎo)致患者厭食?？刂颇[瘤細(xì)胞對(duì)營養(yǎng)攝取是遏制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的一控制腫瘤細(xì)胞對(duì)營養(yǎng)攝取是遏制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，中和乳酸

4、或抑制糖酵解可能抑制腫瘤個(gè)重要環(huán)節(jié)，中和乳酸或抑制糖酵解可能抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)營養(yǎng)的幾個(gè)基本概念n營養(yǎng)不良（Malnutrition）：能量、蛋白缺乏及其他營養(yǎng)素缺乏或過度導(dǎo)致機(jī)體功能和臨床結(jié)局的不良影響。n營養(yǎng)不足（nutitional insufficiency）:蛋白-能量缺乏（protein-energy malnutition）型特異性營養(yǎng)缺乏癥狀；n營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（nutition risk）:現(xiàn)存在的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況對(duì)疾病和手術(shù)造成的負(fù)性影響如：感染、疲乏、無力。住院日增加等；n營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutritional risk screening）:使用快速、簡(jiǎn)便的方法判斷對(duì)

5、患者是否進(jìn)行進(jìn)行全面的營養(yǎng)評(píng)定、制定營養(yǎng)計(jì)劃；n營養(yǎng)評(píng)定（nutitional assessment）:專業(yè)營養(yǎng)人員對(duì)患者的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能進(jìn)行全面檢查和評(píng)價(jià)，制定營養(yǎng)計(jì)劃、預(yù)測(cè)適應(yīng)癥和可能的副作用；營養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估n體重指數(shù)體重指數(shù)(BMI-Body Mass Index) ：是評(píng)估身高體重比例的參考指數(shù)。它的計(jì)算公式為：體重(kg)除以身高(m)的平方(BMI =公斤/m2)nBMI指數(shù)（Body Mass Index）即身體質(zhì)量指數(shù)，是與體內(nèi)脂肪總量密切相關(guān)的指標(biāo)，主要反映全身性超重和肥胖。由于BMI計(jì)算的是身體脂肪的比例，所以在測(cè)量身體因超重而面臨心臟病、高血壓等風(fēng)險(xiǎn)上，比單純的

6、以體重來認(rèn)定，更具準(zhǔn)確性。營養(yǎng)過剩或超重體重指數(shù)2530kg/m2；n營養(yǎng)不良：體重指數(shù)（營養(yǎng)不良：體重指數(shù)（BMI）2530kg/m2；關(guān)于體重指數(shù)計(jì)算器的溫馨提示關(guān)于體重指數(shù)計(jì)算器的溫馨提示1.體重指數(shù):19以下體重偏低19-25 健康體重25-30 超重30-39 嚴(yán)重超重40及40以上 極度超重；2.特別要強(qiáng)調(diào)的是，不是每個(gè)人都適用BMI 的。如果你屬于有以下的情況，那么BMI指數(shù)對(duì)你不適用：1. 未滿18歲。2. 是運(yùn)動(dòng)員。3. 正在做重量訓(xùn)練。4. 懷孕或哺乳中。5. 身體虛弱或久坐不動(dòng)的老人。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具l主觀全面評(píng)價(jià)量表（主觀全面評(píng)價(jià)量表（subjective globe

7、 assessment,SGA）:1987年發(fā)表，能夠較好預(yù)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生率，但缺乏篩查結(jié)果和臨床結(jié)局的證據(jù)支持；適合專業(yè)人員使用；大醫(yī)院較少使用；l患者自評(píng)主觀全面評(píng)價(jià)量表（patient-generated subjective,PG-SG):根據(jù)SGA修改而成，使用廣泛，美國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦作為腫瘤臨床的粗篩查量表的首選；l微型營養(yǎng)評(píng)定量表（微型營養(yǎng)評(píng)定量表（mini nutrition assessment,MNA）:1999年發(fā)表，快速、簡(jiǎn)便、易操作；適用于營養(yǎng)篩查和評(píng)估，用于65歲以上老年及社區(qū)和住院患者；l營養(yǎng)不良通用篩查工具（營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition univ

8、ersal screeing tools,MUST）:2002年英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)多學(xué)科營養(yǎng)不良咨詢小組發(fā)布，適應(yīng)于多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是社區(qū)的對(duì)象，篩查蛋白-能量不足患者；lNRS2002( Nutritional risk screening 2002),由丹麥長(zhǎng)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)與2003年發(fā)表，被ESPEN（The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism）推薦，作為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表；客觀、簡(jiǎn)便、易行，被中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦，為住院患者使用；不足之處是患者因?yàn)榕P床、水腫、胸腹水、昏迷、肝腎功能障礙患者受到一

9、定的限制；營養(yǎng)狀況的進(jìn)一步指標(biāo)判斷n病史：腫瘤病史；既往史，膳食習(xí)慣，藥物史，社會(huì)行為習(xí)慣，生活習(xí)慣，醫(yī)療保障，宗教、文化、經(jīng)濟(jì)狀況等；n體檢：肌肉、脂肪組織、皮膚、毛發(fā)、指甲、口腔黏膜、水腫等情況；n實(shí)驗(yàn)室檢查:血漿、白蛋白、尿素、肌酐、C反應(yīng)蛋白、免疫功能等；n機(jī)體測(cè)量:肌肉組織測(cè)量，如上臂圍、肱三頭肌皮皺褶厚度、上臂肌圍、反應(yīng)脂肪、骨骼肌儲(chǔ)備等；nCT/MRI診斷癌癥惡液質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)：肌肉、脂肪量明顯下降；肌肉、脂肪量明顯下降；n機(jī)體功能和組成的變化等可作為重要參考；n腫瘤患者一經(jīng)確診可以考慮營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)；n常用PG-SGA和NRS2002工具評(píng)價(jià)；nNRS2002評(píng)分3分，具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

10、，制定營養(yǎng)干于計(jì)劃；nNRS2002評(píng)分3分，追蹤觀察，每周評(píng)價(jià)一次；n影像學(xué)、臨床、營養(yǎng)學(xué)綜合評(píng)定；營養(yǎng)治療（nutritional therapy）途徑：n1.經(jīng)口的胃腸營養(yǎng)；n2.腸內(nèi)營養(yǎng)（enternal nutrition EN）:大分子聚合物和小分子聚合物（氨基酸、短呔等）經(jīng)小腸途徑給以；n3.腸外營養(yǎng)：營養(yǎng)個(gè)要素經(jīng)過靜脈輸液途徑給予患者非終末期患者術(shù)后的營養(yǎng)n目的：1.提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性；n 2.降低手術(shù)的并發(fā)癥和手術(shù)的死亡率；n 3.對(duì)于姑息性手術(shù)患者，合理營養(yǎng)治療 可以改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期；n中重度營養(yǎng)不良患者接受1014天的營養(yǎng)治療可以降低手術(shù)合并癥和術(shù)后感染、縮短

11、住院時(shí)間、降低治療費(fèi)用；n術(shù)前1012小時(shí)禁食水使患者較早進(jìn)入分解代謝狀態(tài)，不利于患者的術(shù)后康復(fù)，目前許多國家的麻醉醫(yī)師已經(jīng)將擇期手術(shù)患者禁食時(shí)間改為術(shù)前6小時(shí)，禁水改為2小時(shí)。大手術(shù)患者術(shù)前夜800ml和術(shù)前2小時(shí)400ml碳水化合物飲料未增加誤吸危險(xiǎn)；n結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)前口服低滲性碳水化合物飲料，有利于減輕術(shù)后胰島素抵抗、骨骼肌肉及分解，耐受良好，肌力恢復(fù)良好；n術(shù)前無法經(jīng)口攝入者，術(shù)前可以按5mg/kg.min輸注葡萄糖，可以減輕胰島素抵抗，減少蛋白質(zhì)分解保護(hù)心??；n腸內(nèi)營養(yǎng)比較腸外營養(yǎng)更有利于腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整性的維持，符合生理要求，術(shù)后一旦胃腸功能恢復(fù)，應(yīng)盡早恢復(fù)胃腸營養(yǎng)；n目

12、前尚無研究證明，腸外營養(yǎng)對(duì)血糖影響有差異，有研究證明，結(jié)直腸手術(shù)后12天即開始進(jìn)食水對(duì)吻合口愈合無影響；營養(yǎng)治療方式和特殊成份l管飼飲食于術(shù)后24小時(shí)開始；結(jié)直腸手術(shù)患者可以在數(shù)小時(shí)后進(jìn)水或清淡流質(zhì)飲食；l510天以上不能進(jìn)食或者營養(yǎng)不足的患者應(yīng)當(dāng)給予腸外營養(yǎng)；l頭頸部手術(shù)下胃管鼻飼飲食；或胃造瘺手術(shù)營養(yǎng)患者；l腹部大手術(shù)近端上消化道的患者可以下小腸營養(yǎng)管，開始滴速1020ml/h進(jìn)行，57天達(dá)到營養(yǎng)量；l臥床患者2025kcal/kg.d,下床活動(dòng)的患者可以2530cal/kg.d計(jì)算，心、肝、腎、腸胃功能較差者，適當(dāng)調(diào)整營養(yǎng)方案；l圍手術(shù)術(shù)前患者給予精氨酸、-脂肪酸、蛋白質(zhì)、核苷酸治療可以

13、增強(qiáng)免疫功能，促進(jìn)康復(fù)；有嚴(yán)重感染、危重患者則不然；l可以口服的患者，微量元素維生素等尚無研究證據(jù)表明需要靜脈增加營養(yǎng)；胰島素可以促進(jìn)合成代謝，增加體重；非終末期患者化療的營養(yǎng)n化療的毒副作用：如胃腸反應(yīng)可能導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、粒細(xì)胞下降、抵抗力下降、耐受能力降低等；n化療患者加強(qiáng)營養(yǎng)的目的：n預(yù)防和治療營養(yǎng)不良或惡病質(zhì)；n提高耐受性和依從性；n控制毒副反應(yīng)；n提高生活質(zhì)量；n化療患者加強(qiáng)胃腸道的營養(yǎng)可以提高患者的血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平和白蛋白水平；n無論是否胃腸道腫瘤，還無證據(jù)表明營養(yǎng)可以影響患者的臨床預(yù)后結(jié)局；n對(duì)于營養(yǎng)評(píng)估無營養(yǎng)不良的患者不主張常規(guī)營養(yǎng)方案；n對(duì)于化療反應(yīng)引起患者食欲下降，每日攝

14、入能量減少到通常時(shí)且超過十天或者患者七天以上不能進(jìn)食者，建議補(bǔ)充理論和實(shí)際的差額；如果可以盡量選擇胃腸營養(yǎng)，也可選擇短期的靜脈營養(yǎng)；配方選擇標(biāo)準(zhǔn)；n大腸癌患者對(duì)多種維生素的攝入與復(fù)發(fā)和生存無關(guān)；n營養(yǎng)治療促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的證據(jù)尚無依據(jù)；有營養(yǎng)指征的建議使用；非終末期腫瘤放療患者的營養(yǎng)n頭頸部腫瘤的放療和食管癌放療引起的急性黏膜炎，營養(yǎng)方案的介入可以有效地防止和治療體重下降和營養(yǎng)狀況的惡化等；n對(duì)于無進(jìn)食障礙或胃腸功能障礙的患者腸外營養(yǎng)無必要；n腸內(nèi)營養(yǎng)作為首選；n無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者不必要增加營養(yǎng)；尤其是腸外營養(yǎng)；終末期患者的營養(yǎng)n預(yù)計(jì)生存期不超過個(gè)月的患者，可以認(rèn)為是終末期患者；n惡液質(zhì)的原因；n原

15、因攝入減少；腫瘤直接侵犯消化道；n細(xì)胞因子或抑制食欲的類似物作用；n炎性因子、促進(jìn)分解代謝的激素和調(diào)節(jié)肽腫瘤脂質(zhì)活動(dòng)因子（）、蛋白分解誘導(dǎo)因子()、系統(tǒng)性炎性反應(yīng)等；n惡液質(zhì)分期：前期，體重下降，厭食、糖耐量下降；惡液質(zhì)期，體重下降，和肌肉減少的患者體重減少；評(píng)分或預(yù)計(jì)生存不足個(gè)月的患者，為難治的晚期患者；n營養(yǎng)原則：n減少或降低腫瘤負(fù)荷；n.調(diào)理胃腸功能；合理補(bǔ)償營養(yǎng)能量、代謝調(diào)理劑；n保護(hù)胃腸粘膜屏障功能，延緩惡液質(zhì)，改善生活質(zhì)量；終末期患者的營養(yǎng)新認(rèn)識(shí)n接近生命終點(diǎn)的惡性腫瘤患者，僅僅需要少量的食物和水以維持患者的基本代謝需求，維持代謝平衡，防止精神和神經(jīng)功能紊亂；n過度的營養(yǎng)可能加重患者的代謝負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量；n無論腸內(nèi)還是腸外營養(yǎng)，均需要監(jiān)測(cè)出入量維持平衡；n合理配方、個(gè)體化方案；n生命體征不穩(wěn)和多臟器衰竭的患者原則上不考慮系統(tǒng)性的營養(yǎng)治療；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)患者、肝腎功能衰竭禁用營養(yǎng)治療；n營養(yǎng)治療的同時(shí)，最好給予合適的抗腫瘤治療如：時(shí)效依賴性化療、分子靶向治療等，以緩解患者的癥狀痛苦以及提高生活質(zhì)量延長(zhǎng)生存期；n終末期