實置醫(yī)療機構需提交材料指導

1、一、設置醫(yī)療機構申請書附表 1、設置單位（人）的基本情況 附表 2、擬設醫(yī)療機構的基本情況 附表 3、擬設醫(yī)療機構主要負責人的基本情況二、申請醫(yī)療機構的告知承諾書三、可行性研究報告，報告包括以下內容：（一）申請單位或個人的名稱及基本情況；（二）所在地區(qū)的人口、經濟和社會發(fā)展等概況；（三）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行及有關疾病患病率；（四）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布和利用情況以及醫(yī)療服務需求分 析；（五）擬設醫(yī)療機構的名稱、選址、功能、任務、服務半徑、占 地和建筑面 積、服務方式、服務時間、診療科目、科室設置、 床位編 制、組織結構、人員配備、 儀器、設備配備；（六）擬設醫(yī)療機構的污水、 污物、糞便

2、處理方案， 通訊、 供電、 上下 水道、衛(wèi)生設施、消防設施設置方案， 資金來源、投資方式、投 資總額、注冊資金、 投資預算及 5 年內的成本效益分析；（七）擬設醫(yī)療機構在服務半徑中與其他醫(yī)療機構的關系及相互 影響情況；四、選址報告包括以下內容：（一）選址的依據(jù)；（二）選址所在地的環(huán)境和公用設施情況；（三）選址與周圍托幼機構、中小學校、食品生產經營單位等 布局的關系；（四）占地和建筑面積；（五）選址方位圖、建筑設計平面圖、科室設置平面圖。五、申請人的資信證明（銀行和會計事務所出具） 。六、由兩個以上法人或組織共同申請設置的醫(yī)療機構， 以及由兩人以 上合伙申請 設置的醫(yī)療機構， 除提交設置申請書、

3、 可行性研究報告和 選址報告外，還必須提 交由各方共同簽署并經公證的協(xié)議書。七、相關證件資料： 1. 個人申請需提交醫(yī)師資格證書 、執(zhí)業(yè)醫(yī) 師證書、 職稱證、身份證、戶口本復印件、原工作單位非在職證明、 惠州市區(qū)內二級以上綜 合醫(yī)院的近二個月內健康體檢證明。 2. 單位申 請需提交設置單位事業(yè)單位法人證 書及機構代碼證書、 法人的工商注 冊登記資料復印件（驗原件交復印件） 。3. 設 置申請人與主要負責人 非一人的，還應提交主要負責人的身份證、 畢業(yè)證、職稱證， 醫(yī)師資 格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、非在職證明，惠州市區(qū)內二級以上綜合醫(yī)院 近二 個月內的健康體檢證明（驗原件交復印件） 。以上資料請用

4、A4 紙雙面復印裝訂成冊， 相關證件資料驗原件收 復印件， 同 一人相關證件復印件可以縮放至合適大小 （能識別清 楚），復印于同一張 A4 紙上。設置醫(yī)療機構申請書 衛(wèi)生局：根據(jù)醫(yī)療機構管理條例 等有關法律規(guī)定,我單位（或本人）擬申請設置 診所（門診部或醫(yī)院），該醫(yī)療機構擬選址在 。其他申請內容：聯(lián)系人：聯(lián)系電話:附件：1、申請設置單位（人）的基本情況2、擬設醫(yī)療機構的計劃基本情況3、擬設醫(yī)療機構主要負責人的基本情況設置單位（人）：（章）年 月曰附表1 :申請設置單位（人）的基本情況設置單位（人）地址郵編單位性質組織形式法定代表人身份證號經營范圍注冊資金營業(yè)執(zhí)照或政府批文備注：說明：1、“單位

5、性質”填：國營、集體、私營、外資、中外合資、其他中的一項；2、“組織形式”填：有限責任公司、股份有限公司、個人獨資企業(yè)、合伙、其他（民營醫(yī)療機構填寫此項）；3、 “執(zhí)照或政府批文”填：企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號或政府批文號4、 個人申請設置的可不提交此表，直接填附表3。附表2 :擬設醫(yī)療機構計劃基本情況擬設醫(yī)療機構名稱：擬選地址：所有制形式：（1）全民（2）集體（3）私營（4）私營聯(lián)合（5）外資（6）中外合資（7）其他（3）組織形式：（1）有限責任公司（2）股份有限公司（3）合伙（4）個人獨資企業(yè)（5）其他 （2 ）服務對象：服務方式：門診急診住院家庭病床巡診其他診療時間：病床數(shù)：牙椅數(shù)：占地面積

6、：平方米 建筑面積： 平方米建筑面積中業(yè)務用房面積：平方米資金總計：萬元；固定資產：萬元；流動資金：萬元科室設置：診療科目:計劃診療備注：診療科目應填寫為與申請人或相關執(zhí)業(yè)人員執(zhí)業(yè)范圍相關的科目， 科目應符合醫(yī)療機構基本標準及相關法律法規(guī)等文件規(guī)定。附表3 :擬設醫(yī)療機構主要負責人的基本情況姓名性別出生年月專業(yè)技術職稱學歷學位畢業(yè)院校畢業(yè)時間醫(yī)師資格級別類別注冊科目醫(yī)師資格證書編碼戶口所在地身份證號居住地址非在職情況簡歷：行政許可告知事項一、為降低申請人申請設置社會醫(yī)療機構的風險， 減少申請人不 必要的損失， 社會醫(yī)療機構設置的行政許可事項實行告知承諾制。二、申請人申請設置社會醫(yī)療機構必須符合

7、行政許可條件。 申請 人應保證所 提交的文件、證件等材料的真實性、有效性和合法性。如 經查實，申請人提供虛假 材料或者隱瞞有關情況的， 行政許可實施機 關有權不予受理或不予行政許可或撤 銷已作出的行政許可決定。三、醫(yī)療機構選址必須符合醫(yī)療機構設置規(guī)劃 ，其場所必須 為合法建筑 或規(guī)劃醫(yī)療用地，并應提供相關的合法證明。四、申請人必須與行政許可實施機關簽訂申請設置醫(yī)療機構告知 承諾書，并 履行承諾書中確定的義務。申請人如不兌現(xiàn)承諾，行政許 可決定機關有權依法不予 行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。五、申請人在兌現(xiàn)承諾并取得行政許可決定機關核發(fā)的設置醫(yī) 療機構籌建 批準書后，方可開展醫(yī)療機構的籌建

8、。未取得設置醫(yī) 療機構籌建批準書，不 得從事醫(yī)療機構的籌建活動（包括醫(yī)療用房 的裝修、醫(yī)療設備的購買、 醫(yī)務人員 的聘用及非法開展醫(yī)療活動等） 。六、如要變更 設置醫(yī)療機構籌建批準書 中核準的醫(yī)療機構的 主要負責人、 類別、規(guī)模、選址和診療科目等，必須重新申請設置社 會醫(yī)療機構。七、對未取得設置醫(yī)療機構籌建批準書擅自開展籌建活動的 申請人，行 政許可決定機關有權根據(jù)有關法律法規(guī)及申請人的承諾對 申請人予以查處。 申請人簽收：衛(wèi)生局年月日申請單位（人）承諾書 衛(wèi)生局： 申請人（承諾人 ，以下簡稱申請人 ）在申請設置社會醫(yī)療機 構的行政許可時， 尚不完全具備取得該項行政許可的條件， 謹在此作 出以

9、下承諾：一、關于醫(yī)療機構的選址 本申請人承諾嚴格按照醫(yī)療機構設置規(guī)劃的要求進行選址， 其場所為合 法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并能提供場所使用權的證明文 件。（具體承諾附頁填寫）二、關于醫(yī)療機構的科室設置、人員聘用、醫(yī)療設備配備 本申請人承諾嚴格按照 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機 構基本標準的要求進行醫(yī)療機構的籌建（具體承諾附頁填寫） 。三、關于醫(yī)療機構的籌建經費 本申請人承諾經費到位，投資額能滿足醫(yī)療機構籌建的需要 （具 體承諾附頁 填寫）。四、關于醫(yī)療廢物和污水的處理 本申請人承諾申請設置的醫(yī)療機構及醫(yī)療廢物和污水處理符合 醫(yī)療廢物管理條例和環(huán)保部門的要求。五、關于醫(yī)療用房的消防 本申請人承

10、諾醫(yī)療用房的消防設施符合消防部門的要求。六、申報材料 本申請人承諾所提供的材料準確、真實、合法、有效。本申請人 承諾所提供 的材料準確、真實、合法、有效。提供虛假證明材料或逾 期不補齊材料的，行政許 可決定機關有權取消本申請人本次的申請資 格。七、法律責任 本申請人如不履行承諾或者履行承諾的行為， 行政許可決定 機關有權不予 行政許可或撤銷已核發(fā)的醫(yī)療機構設置批準書 。如 本申請人在未獲得醫(yī)療機構設置批準書的情況下已開展醫(yī)療機構籌建及未取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證情況下開展非法醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動， 行政許可決定機關可按無 證經營及相關法律法規(guī)予以處罰。謹此承諾。本承諾書一式 3 份，行政許可受理機關、 行政許可決定機關和申 請人各一份。申請人擬設醫(yī)療機構具體承諾附表申請單位（人）擬設醫(yī)院名稱主要負責人選址地址：占地面積：平方米,建筑面積：平方米。與最近同類別醫(yī)療機構的捷徑距離：公里?；緝热荩?、醫(yī)療用房（或醫(yī)療用地）為合法建筑（或規(guī)劃用 地）；2、獨立樓房；3、醫(yī)院附近 米以內無幼兒園、中小 學，餐飲單位；4、如醫(yī)院建在居民區(qū)或住宅區(qū)內，主動與社區(qū)居民及業(yè)主進行溝通。床位床位：張,牙椅：臺。經費投資經費：萬元，其中：固定資金萬元，流動資金萬