精品資料（2021-2022年收藏）骨科科護理查房記錄

1、骨科科護理查房記錄時間： 2015年06月10日 地點：骨科病房及醫(yī)生辦公室參加人員：護理人員： 13 人 實習同學： 2 人 進修： 0 人 合 計： 15 人參加人員簽到：主查人：何旭林 記錄人：鄧萍病人床號： 2床 病人姓名：病人診斷：腰椎間盤突出查房形式：講課及病例查房查房內容：一、主查者介紹查房的目的張建萍：今天 ，我們選擇的是一位手術治療的腰椎間盤突出癥病例，腰椎間盤突出癥是骨科常見病，其最多見的癥狀是腰腿疼痛，嚴重時可引發(fā)間歇性的跛行，活動受限。希望通過這次護理查房，我們共同提高該病的醫(yī)學相關知識，共同探討預防該病的措施及方法，及時治療，減輕病人的痛苦。希望大家多多指導，多提寶貴

2、意見，下面由責任護士匯報簡要病史。二、分管護士簡述病情經(jīng)過何旭林：患者因1年前無明顯誘因出現(xiàn)下腰部、右下肢脹痛不適，呈持續(xù)性隱痛，無低熱盜汗、無麻木下肢無力及間歇性跛行。行腰椎CT檢查提示：腰椎間盤膨出，經(jīng)治療后，不適間斷減輕，半月前，在家中再發(fā)右下肢疼痛為引起重視，7天前患者自覺麻木疼痛加劇，無法直立行走，右下肢呈坐骨神經(jīng)走向分布，右下肢大腿、小腿壓痛明顯，足背麻木，尤以足踇趾麻木明顯。來我院就診。門診行腰椎CT提示：腰4-5椎間盤向后突出，右側神經(jīng)根受壓，腰5骶1腰椎間盤膨出。門診以“腰4-5椎間盤突出”于2014-9-9 18：00收入院。步入病房，家屬陪同。入院后經(jīng)護理評估：T：36.

3、5，P：90次/分，R：20次/分，BP120/75mmHg, 文化程度，醫(yī)保就醫(yī)。已婚，已育，家人體健，和睦，患者性格開朗，無宗教信仰，家族遺傳病史，有吸煙史20年、偶有飲酒，其余體健，無食物藥物過敏史。疼痛評估5分，（右下肢）。 入院后?？撇轶w：神智清楚，精神可，脊柱及四肢無畸形，要4-5棘突輕壓痛，叩擊痛，且放射至右下肢脹痛。骶棘肌無痙攣。腰部活動屈伸及側彎輕度受限，右側坐骨神經(jīng)走行區(qū)壓痛。直腿抬高試驗：右側（+），加強試驗（+）。患者完善相關檢查及術前準備后，于2014-9-11日08：40在全麻下行腰4-5，腰5骶1椎間盤髓核摘除術，術畢于12：40返回病房，神志清楚，傷口敷料清潔、

4、干燥，雙下肢肢端血運及感覺運動功能正常。保留尿管固定好，尿管通暢，尿液呈淡黃色。術后給予消炎、止痛、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療，于術后第一天拔除保留尿管，能自行解便。給予患者飲食指導，功能鍛煉指導。三、分管護士匯報病人存在的護理問題請結合患者病情及目前存在的護理診斷請大家探討一下護理措施，以期達到的最佳效果：張建萍：P1：疼痛：與疾病和手術切口有關P2：睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變，傷口疼痛有關P3：水、電解質紊亂：與術后禁食有關P4：便秘：與長期臥床有關P5：生活自理能力下降：與術后臥床、傷口疼痛有關P6：知識缺乏：缺乏與疾病相關的知識P7：潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、尿路感染、傷口感染、壓瘡肖紅

5、：護理目標：1、 通過全面的評估及對癥處理，患者術后疼痛能緩解或減輕，增加舒適感2、 患者能夠安靜入睡3、 水、電解質不紊亂4、 大便能正常排出體外5、 患者基本生活自理能力能夠滿足6、 通過護士的健康宣教，患者能知曉疾病基本知識及術后康復知識7、 住院期間不發(fā)生相關并發(fā)癥謝宗英：護理措施：P1：疼痛：1、給予心理護理，提供安靜舒適的環(huán)境，減少外界的刺激。2、做好疼痛評估，評估疼痛部位、性質、程度3、護理操作輕柔，給予患者正確的體位4、指導非藥物方法緩解疼痛，多與患者交流分散其注意力，5、若疼痛不能控制，可遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛藥物。P2：睡眠形態(tài)紊亂：提供安靜舒適的環(huán)境，必要時遵醫(yī)囑給予藥物對癥處理

6、。P3：必要遵醫(yī)囑給予藥物維持水電解質平衡P4：便秘：心理護理、飲食護理如果蔬攝入、飲水2000-2500ml、少食甜食，以臍為中心順時針環(huán)形按摩2次/日每次2030分鐘，熱敷下腹部2次/日，每次2030分鐘。定時翻身活動雙下肢。P5：生活自理能力下降：1、教會患者使用床旁呼叫器，常用物品放置在患者容易拿取的地方。2.協(xié)助患者做好生活護理，滿足患者基本生活需求。3.加強病房巡視，24小時留陪。P6：知識缺乏：向患者講解疾病及康復鍛煉知識。宋珊：P7：潛在并發(fā)癥： 1、密切觀察切口敷料情況，如有滲液及時更換，保持敷料清潔干燥，防止傷口感染；觀察傷口有無紅腫情況2、鼓勵患者多飲水，密切觀察尿量顏色

7、及性狀，保持會陰部清潔，防止尿路感染。3、指導患者進行下肢股四頭肌等長收縮，踝泵運動，下肢肢體氣壓治療，避免下肢輸液，預防下肢靜脈血栓，直腿抬高訓練，預防神經(jīng)根粘連。4、加強翻身，保持皮膚清潔、干燥，床單平整，使用水墊，加強營養(yǎng)，防壓瘡。 四、護理要點（抽問）譚珊珊：（一）術前護理（1） 做好情志調護，消除不良情緒：患者由于對疾病知識的缺乏，對于手術治療的顧慮，家屬產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒，應針對性患者進行精神安慰和細膩疏導，以增加患者對手術的認識和信心，保持心情舒暢，氣血調和，順利度過圍手術期。（2） 術前訓練患者正確體位，適應床上大、小便。 術前訓練患者正確體位，多練習深呼吸有效咳痰，床上

8、適應大、小便，墜積性肺炎，尿潴留，便秘等發(fā)生。（3） 做好特殊準備，防止術后并發(fā)癥的發(fā)生。患者如有心臟病、高血壓等內科疾病，要針對性治療，待病情穩(wěn)定；停用非甾體藥物，防止出血或對腎功能的影響；全身有隱匿性病灶要經(jīng)抗炎治療控制病情。（二） 術后護理楊楊：1、予心電監(jiān)護24小時，監(jiān)測BP、P、R、血氧每小時一次，并做好記錄每天測T、P、R4次，連續(xù)三天，情況平穩(wěn)后改每天1次。2、嚴密觀察患肢末梢循環(huán)。仔細觀察患肢（患指）的顏色、溫度、活動情況。注意抗生素的療效和不良反應，按醫(yī)囑正確使用藥物與液體。3、加強基礎護理，協(xié)助并指導家屬做好病人的生活護理，肢體活動受限， 生活不能自理應幫助病人解決日常生活

9、困難，滿足其生理要求。 4、教患者學會并使用鎮(zhèn)痛裝置。密切觀察病情變化及生命征、注意術區(qū)切口有無滲血，敷料有無松散，脫落，經(jīng)常檢查引流管位置、保持功能位。保持尿管通暢，觀察引流量性質（顏色、量）發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。 5、遵醫(yī)囑尿管保留24小時后拔除，鼓勵病人多喝水，并自行解小便。6、去枕平臥6時可更改位，協(xié)助定時翻身，保持皮膚清潔干燥，床單元清潔、平整、松軟，預防壓瘡，禁食6h后改流質飲食，慢慢過度到半流質或普食。 7、加強營養(yǎng)，注意飲食質量，給與高熱量高蛋白富維生素易消化食物，增強機體抵抗力. （如雞蛋、豬肉、牛奶、魚肉、雞肉）多飲水、增加膳食纖維，保持大便通暢。8、腰椎盤突出癥功能鍛煉秦

10、瑜婷：指導功能鍛煉：向病人宣傳鍛煉的意義和方法，使病人充分認識功能鍛煉的重要性，消除思想顧慮，主動積極鍛煉。認真制定鍛煉計劃，并在治療過程中，根據(jù)病人的具體情況不短修訂鍛煉計劃，并在醫(yī)護人員的指導下進行功能鍛煉。1、站立扭髖兩腳分開與肩同寬，雙手叉腰，兩側髖關節(jié)向左右兩側扭動，同時肩部也隨著向后微微傾斜，左右共做100次 2、腹肌的鍛煉：即做仰 臥起坐，同樣是每次做10次，每天3次 3、交叉扭腰：兩腳分開與肩同寬，腳尖向內，兩臂伸直，一手在體側，一手舉過頭，如果左手在上，先向右側后方擺，然后右手在上，向左側后方擺。腰部也隨之扭動，左右各做100次 4、前彎后伸兩側分開與肩同寬，腳尖向內，漫慢向前 彎腰，使手逐漸接觸地面，然后再向后伸腰，向后伸到最大限度，反復做10次 五、健康教育評價全科護士一起，在病人床旁詢問了病人的健康教育。了解中發(fā)現(xiàn)病人對主管醫(yī)生、主管護士，診斷、治療、藥療知識、飲食指導掌握較好，能有效獨立進行功能鍛煉。六、主查者總結這次