肺彌漫性病變的分布和病灶本身特征分析 (3)

1、現(xiàn)已成為診斷肺彌漫性病變的重要影像學(xué)方法。胸部CT掃描技術(shù)有以下特點(diǎn)：1雙窗圖像：肺窗圖像主要顯示肺內(nèi)細(xì)微病變和含氣量的多少，縱隔窗圖像用于顯示縱隔和胸壁的軟組織結(jié)構(gòu)。2常規(guī)掃描和薄層掃描：常規(guī)掃描層厚為10 mm；薄層掃描層厚為1 mm，又稱為高分辨率CT（HRCT），可清晰顯示肺內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)，被認(rèn)為是目前診斷肺彌漫性病變的首選方法。3平掃和增強(qiáng)掃描：增強(qiáng)掃描可顯示病變的血供以及明確有無(wú)淋巴結(jié)腫大等。4吸氣相和呼氣相掃描：常規(guī)CT檢查均為吸氣相；呼氣時(shí)肺內(nèi)的含氣量明顯減少，正常肺野的透光度應(yīng)均勻或階梯性降低；合并小氣道管腔狹窄或閉塞時(shí)，相應(yīng)肺泡內(nèi)的氣體不能呼出而呈片狀低密度，稱之為空氣潴留征（

2、圖1）。所以呼氣相CT主要判斷有無(wú)小氣道的病變，一定程度上反應(yīng)了肺的局部通氣功能。5 2 W# A& J/ p% V+ 0 j3 x- m2 e' j( Q% ?: G' 女性45歲，哮喘病2年，左圖為常規(guī)吸氣相HRCT顯示正常，右圖為呼氣相顯示明確的空氣潴留征，提示小氣道狹窄。一、肺彌漫性病變的HRCT表現(xiàn)的基本類型7 X8 U" l% 7 n0 2 t9 2 X; y. Y* ?- e2 g& F9 L/ m  T) K1 j: z1. 網(wǎng)狀陰影：病理上主要為小葉間隔增厚、小葉內(nèi)間隔增厚、小葉核心增厚、胸膜下線影、蜂窩肺和支氣管

3、血管周圍間質(zhì)增厚等改變?？梢?jiàn)于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎、特發(fā)性含鐵血黃素沉積、感染性疾病等。' P; m# |+ b5 O2 ' M3 h# B; q6 J/ x0 P8 e6 7 % T2粟粒狀結(jié)節(jié)影：根據(jù)分布分為：（1）間質(zhì)性結(jié)節(jié)：指位于肺門旁支氣管血管束周圍、小葉內(nèi)中軸間質(zhì)和周圍間質(zhì)旁（如胸膜下、葉間裂旁和小葉間隔壁上）的結(jié)節(jié)，邊緣多清楚，血管紋理被掩蓋而模糊不清。以結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎為常見(jiàn)。（2）氣腔結(jié)節(jié)：為直徑幾毫米至1cm的邊緣模糊、密度均勻的結(jié)節(jié)影，發(fā)生于終末和呼吸性細(xì)支氣管周圍，定位于小葉中心，血管紋理多清晰。常見(jiàn)于塵肺或外源性過(guò)敏性肺泡炎等。（

4、3）隨機(jī)性結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)無(wú)規(guī)律或隨機(jī)性分布，以粟粒性肺結(jié)核和血行轉(zhuǎn)移瘤為常見(jiàn)。4 d$ E7 O2 P6 O; x/ F0 M!   _1 , Z$ _3高密度實(shí)變影：指肺泡內(nèi)氣體被病理性組織（如滲出、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、腫瘤、出血）取代或阻塞性、外壓性肺不張。根據(jù)實(shí)變的密度分為三種：（1）氣腔實(shí)變：呈肺段或肺葉分布，密度均勻增加，血管紋理消失，內(nèi)可見(jiàn)“支氣管充氣征”、“支氣管黏液征”或“CT血管造影征”等，多見(jiàn)于階段性或大葉性肺炎、淋巴瘤或肺泡癌、中心性肺不張。（2）磨玻璃影：肺密度輕度增加呈霧狀，內(nèi)可見(jiàn)血管紋理。病理改變?yōu)榉闻荼谠龊窕蚍闻萸徊糠殖溆蛲耆溆^低密度的物質(zhì)（如粘蛋

5、白或磷脂蛋白等）。提示病變活動(dòng)，正確治療可消失。多見(jiàn)于急性肺出血、炎癥早期、肺泡癌、淋巴瘤肺浸潤(rùn)等。（3）碎石路樣表現(xiàn)（CPA）：指在磨玻璃影的背景下同時(shí)伴有小葉間隔或小葉內(nèi)間隔網(wǎng)格狀增厚，多呈斑片狀或地圖樣分布于肺野中央?yún)^(qū)和外圍區(qū)。多見(jiàn)于肺泡蛋白沉積癥、肺泡癌、卡氏肺囊蟲性肺炎、急性間質(zhì)性肺炎等。* R0 h; g5 L$ R' N; x1 C4 3 m; w" u" K4肉芽腫樣病變：肉芽腫樣病變的形態(tài)學(xué)介于實(shí)變和腫塊之間，呈非段非葉性分布的邊緣模糊或不規(guī)則的斑片狀陰影。病變中央密度較高，內(nèi)可有支氣管充氣象或空洞，外圍密度較低或邊緣模糊呈“月暈征”。常為多發(fā)病灶

6、，分布于兩肺外圍或支氣管血管束周圍。多見(jiàn)于Wegener肉芽腫、霉菌感染、嗜酸細(xì)胞肺浸潤(rùn)、肺結(jié)核等。. F  j8 b$ t, G1 g- l% f9 J' e2 ! f# 2 |! # e# Z& _* W5低密度病變：提示肺內(nèi)含氣量過(guò)多、肺結(jié)構(gòu)破壞、肺內(nèi)潛在腔隙擴(kuò)大以及纖維化等。根據(jù)有無(wú)囊壁分為：（1）有壁低密度病變或含氣囊腔：常見(jiàn)病變?yōu)榉文夷[、支氣管擴(kuò)張、蜂窩肺、肺淋巴管平滑肌瘤病等。（2）無(wú)壁低密度病變或含氣囊腔：主要見(jiàn)于肺氣腫、肺大泡、空氣潴留征和馬賽克灌注。二、肺彌漫性病變的分布和病灶本身特征分析# n3 f2 ' b' g% S

7、/ x ( C5 L+ * Y- Q9 J1 C* _1分布特征：（1）雙肺或單肺：雙肺網(wǎng)狀陰影多見(jiàn)與特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、結(jié)締組織病肺浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)病等（圖2），單側(cè)以癌性淋巴管炎和放射性肺炎為主；雙肺實(shí)變影多見(jiàn)于肺炎型肺泡癌、卡氏肺囊蟲肺炎、肺出血等，單側(cè)以大葉性肺炎、肺結(jié)核實(shí)變和局灶性肺出血等為主；雙肺粟粒結(jié)節(jié)影多見(jiàn)于血行性轉(zhuǎn)移瘤、粟粒性肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、塵肺、過(guò)敏性肺泡炎等，而單肺多發(fā)結(jié)節(jié)影可見(jiàn)于支氣管播散性肺結(jié)核、局灶性細(xì)支氣管炎等；雙肺肉芽腫樣病變多見(jiàn)于wegener肉芽腫、霉菌感染、過(guò)敏性肉芽腫和結(jié)節(jié)病等，單側(cè)多為肺梗死和肺結(jié)核。雙肺低密度影見(jiàn)于肺淋巴管平滑肌瘤?。ㄓ斜冢?、支氣

8、管擴(kuò)張（有壁）、肺氣腫（無(wú)壁）等，單側(cè)可見(jiàn)于支氣管肺囊腫、蜂窩肺、支氣管擴(kuò)張等。（2）間質(zhì)、實(shí)質(zhì)或隨機(jī)性：間質(zhì)性粟粒結(jié)節(jié)多為結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎、淋巴瘤和細(xì)支氣管炎等，實(shí)質(zhì)性多見(jiàn)于塵肺和過(guò)敏性肺泡炎，隨機(jī)性以粟粒性肺結(jié)核和血行性轉(zhuǎn)移瘤多見(jiàn)（圖35）。（3）肺外圍、中央或彌漫均勻分布：如磨玻璃影分布于肺野中央時(shí)首先考慮為肺泡出血和肺水腫（圖6），分布于外圍者多為間質(zhì)性肺炎的急性期或急性間質(zhì)性肺炎或結(jié)締組織病肺浸潤(rùn)，均勻分布者可見(jiàn)于間質(zhì)性肺炎和淋巴瘤浸潤(rùn)等；粟粒結(jié)節(jié)均勻分布常見(jiàn)于粟粒結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、塵肺和肺泡炎等，不均勻者以肺結(jié)核支氣管播散、局灶性細(xì)支氣管炎和癌性淋巴管炎等為主。支氣管擴(kuò)

9、張主要分布于中央?yún)^(qū)，而蜂窩肺以外周為主。（4）上肺或下肺：肺間質(zhì)肺炎、wegener肉芽腫、蜂窩肺以下肺多見(jiàn)，而結(jié)核、嗜酸性肺炎、結(jié)節(jié)病等以上肺為主。 二、肺彌漫性病變的分布和病灶本身特征分析# n3 f2 ' b' g% S/ x ( C5 L+ * Y- Q9 J1 C* _1分布特征：（1）雙肺或單肺：雙肺網(wǎng)狀陰影多見(jiàn)與特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、結(jié)締組織病肺浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)病等（圖2），單側(cè)以癌性淋巴管炎和放射性肺炎為主；雙肺實(shí)變影多見(jiàn)于肺炎型肺泡癌、卡氏肺囊蟲肺炎、肺出血等，單側(cè)以大葉性肺炎、肺結(jié)核實(shí)變和局灶性肺出血等為主；雙肺粟粒結(jié)節(jié)影多見(jiàn)于血行性轉(zhuǎn)移瘤、粟粒性肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支

10、氣管炎、塵肺、過(guò)敏性肺泡炎等，而單肺多發(fā)結(jié)節(jié)影可見(jiàn)于支氣管播散性肺結(jié)核、局灶性細(xì)支氣管炎等；雙肺肉芽腫樣病變多見(jiàn)于wegener肉芽腫、霉菌感染、過(guò)敏性肉芽腫和結(jié)節(jié)病等，單側(cè)多為肺梗死和肺結(jié)核。雙肺低密度影見(jiàn)于肺淋巴管平滑肌瘤?。ㄓ斜冢?、支氣管擴(kuò)張（有壁）、肺氣腫（無(wú)壁）等，單側(cè)可見(jiàn)于支氣管肺囊腫、蜂窩肺、支氣管擴(kuò)張等。（2）間質(zhì)、實(shí)質(zhì)或隨機(jī)性：間質(zhì)性粟粒結(jié)節(jié)多為結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎、淋巴瘤和細(xì)支氣管炎等，實(shí)質(zhì)性多見(jiàn)于塵肺和過(guò)敏性肺泡炎，隨機(jī)性以粟粒性肺結(jié)核和血行性轉(zhuǎn)移瘤多見(jiàn)（圖35）。（3）肺外圍、中央或彌漫均勻分布：如磨玻璃影分布于肺野中央時(shí)首先考慮為肺泡出血和肺水腫（圖6），分布于外圍者

11、多為間質(zhì)性肺炎的急性期或急性間質(zhì)性肺炎或結(jié)締組織病肺浸潤(rùn)，均勻分布者可見(jiàn)于間質(zhì)性肺炎和淋巴瘤浸潤(rùn)等；粟粒結(jié)節(jié)均勻分布常見(jiàn)于粟粒結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、塵肺和肺泡炎等，不均勻者以肺結(jié)核支氣管播散、局灶性細(xì)支氣管炎和癌性淋巴管炎等為主。支氣管擴(kuò)張主要分布于中央?yún)^(qū)，而蜂窩肺以外周為主。（4）上肺或下肺：肺間質(zhì)肺炎、wegener肉芽腫、蜂窩肺以下肺多見(jiàn)，而結(jié)核、嗜酸性肺炎、結(jié)節(jié)病等以上肺為主。 圖2男性67歲，特發(fā)性間質(zhì)纖維化，顯示雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影女性32歲，結(jié)節(jié)病，顯示為間質(zhì)性網(wǎng)結(jié)影，分布于中軸支氣管血管束、小葉核心和周圍間質(zhì)，肺血管影模糊或不規(guī)則。 女性42歲，外源性過(guò)敏性肺泡炎，顯示為肺

12、泡性結(jié)節(jié)影，邊緣模糊，彌漫分布，肺血管影清晰 女性20歲，急性粟粒性肺結(jié)核，呈彌漫性、均勻性和隨機(jī)性分布。男性31歲，急性肺出血，顯示右肺中央?yún)^(qū)磨玻璃影，中心密度稍高肺泡蛋白沉積癥，雙肺地圖樣分布的大片狀碎石路樣陰影。左圖：女性35歲，肺淋巴管肌瘤病，肺內(nèi)彌漫性分布的薄壁含氣囊腔，囊內(nèi)未見(jiàn)肺小動(dòng)脈影；右圖：男性68歲，小葉中心性肺氣腫，肺內(nèi)散在分布的無(wú)壁含氣囊腔，囊內(nèi)可見(jiàn)小葉核心影，囊間可見(jiàn)正常肺組織。2病變本身的特征：（1）內(nèi)部密度：肺炎性實(shí)變密度均勻，內(nèi)可見(jiàn)支氣管氣像；肺不張性實(shí)變密度均勻，內(nèi)無(wú)支氣管氣像；腫瘤性實(shí)變（如淋巴瘤和肺泡癌）密度不均勻，內(nèi)可見(jiàn)壞死和空洞等。轉(zhuǎn)移瘤和粟粒結(jié)核的結(jié)節(jié)

13、內(nèi)密度均勻，而彌漫性泛細(xì)支氣管炎的結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)低密度空腔影（狹窄或擴(kuò)張的細(xì)支氣管管腔）。結(jié)核性和wegener肉芽腫多有空洞，局灶型肺泡癌多有“小泡征”，過(guò)敏性和霉菌性肉芽腫少有空洞。（2）病灶邊緣：肺泡蛋白沉積癥的碎石路征邊緣多清楚，呈地圖樣（圖7）；而肺泡癌的碎石路征則邊緣模糊呈“月暈征”。轉(zhuǎn)移瘤和結(jié)核的結(jié)節(jié)影邊緣光滑，而過(guò)敏性肺泡炎結(jié)節(jié)影邊緣模糊不清。（3）鈣化影：肺泡微石癥的粟粒結(jié)節(jié)多有鈣化影，而粟粒結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤、肺泡炎則無(wú)鈣化。矽肺樣結(jié)節(jié)或肉芽腫多有不規(guī)則或爆米花樣鈣化，而其它肉芽腫鈣化極少。（4）氣腔有壁或無(wú)壁：無(wú)壁氣囊為肺氣腫或肺大泡，有壁氣囊見(jiàn)于肺囊腫、支氣管擴(kuò)張、肺淋巴管平滑肌

14、瘤病等（圖8）。三、常見(jiàn)的特殊征象( E5 y; w1 O- U% o% f7 K; p! u# P & ! w$ u1 B4 Q& d8 u) a" _1樹芽征：系細(xì)支氣管管腔粘液栓形成或肉芽組織增生以及管壁增厚所致，多見(jiàn)于彌漫性泛細(xì)支氣管炎、肺結(jié)核支氣管播散等。, J! f, r( F/ W1 F8 p/ X' * _+ 0 N" v2碎石路征：指斑片狀磨玻璃影和網(wǎng)格狀小葉間隔或小葉內(nèi)間隔增厚共存。多見(jiàn)于肺泡蛋白沉積癥、肺炎型肺泡癌、肺出血、卡氏肺囊蟲肺炎、特發(fā)性間質(zhì)纖維化等。*   J' o4 c' f, Y

15、. F0 D& B( p, D& v, n* 3月暈征：指在結(jié)節(jié)狀或肉芽腫樣病灶周圍呈環(huán)形的磨玻璃影，使病變邊緣模糊。見(jiàn)于局灶型肺泡癌、嗜酸細(xì)胞肺浸潤(rùn)、霉菌感染等。" E7 u5 P+ R$ C7 a! F# 2 h3 N( T  Y  5 m" L( R' D4小泡征：指結(jié)節(jié)狀、肉芽腫樣或?qū)嵶儏^(qū)內(nèi)出現(xiàn)的較小的低密度含氣影，提示為小空洞、開放的細(xì)支氣管影或殘存肺組織等，見(jiàn)于肺泡癌、霉菌感染、肺結(jié)核等。) i0 c/ j, R" R $ t7 o6 O. 7 B) D0 r6 G5支氣管血管束征：指中軸

16、支氣管血管束周圍間質(zhì)增厚呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則形，多見(jiàn)于結(jié)節(jié)病和癌性淋巴管炎。5 * K' ?# ?& 0 # Q  Y2 H 7 c* p2 X2 |5 u! w2 , : 6支氣管充氣征：在實(shí)變的肺葉和肺段內(nèi)可見(jiàn)到充氣的支氣管影，常見(jiàn)于肺泡性炎性病變，可除外肺不張。) I# J# 1 t' O! H6 u# R2 k/ e# e9 q+ S# P& S( X. - p! F# I2 F4 : w9 c7支氣管黏液征：在實(shí)變的肺葉或肺段內(nèi)可見(jiàn)到密度低于實(shí)變的分支狀或條帶狀影。提示為肺不張，不張的遠(yuǎn)段支氣管腔內(nèi)被黏液樣物質(zhì)充填所致。* D" + P( F7   D0