小直徑冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架與球囊成形術(shù)后再狹窄的對(duì)比研究

1、    小直徑冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架與球囊成形術(shù)后再狹窄的對(duì)比研究        冠狀動(dòng)脈支架已被證實(shí)在直徑>3.0 mm的冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)可降低再狹窄的發(fā)生率，但直徑<3.0 mm的冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架其價(jià)值尚有爭(zhēng)議。本研究旨在小冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)支架或球囊血管成形術(shù)（PTCA）對(duì)晚期再狹窄的作用。 一、資料與方法回顧性分析我院1993年1月至1998年5月行PTCA或支架術(shù)成功，靶血管直徑<3.0 mm，并于術(shù)后6個(gè)月有冠狀動(dòng)脈造影隨訪結(jié)果的69例患者（共77支血管）的臨床

2、和血管造影資料。分為支架組26例29支血管，共置入31個(gè)支架，平均每支血管置入1.07個(gè)支架，占同期小冠狀動(dòng)脈支架病例的34.7%；PTCA組43例48支血管，占小冠狀動(dòng)脈PTCA病例的27.2%。兩組的臨床和造影參數(shù)分布情況見(jiàn)表1。手術(shù)成功的判定標(biāo)準(zhǔn)采用血管直徑狹窄程度減少20%和殘余狹窄<50%，無(wú)死亡、急性心肌梗死（AMI）或需急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。所有患者均在術(shù)后312個(gè)月接受了冠狀動(dòng)脈造影隨訪。統(tǒng)計(jì)分析用t檢驗(yàn)和2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二、結(jié)果兩組的臨床和血管造影結(jié)果詳見(jiàn)表1。臨床心絞痛復(fù)發(fā)率支架組為38.5%（10/26）和PTCA組為65.1

3、%（28/43），兩組比較P<0.05；術(shù)前血管參照直徑（2.71±0.29) mm與(2.68±0.27) mm和術(shù)前最小管腔開(kāi)放直徑（MLD）（0.54±0.48) mm與(0.56±0.49) mm在兩組間差異均無(wú)顯著性（P>0.05）。支架組的術(shù)后即刻MLD明顯高于PTCA組，分別為（2.59±0.42) mm與(2.22±0.58) mm，P<0.05。血管造影隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)：MLD在支架組仍高于PTCA組（1.62±0.56) mm與(1.29±0.54) mm，P<0.05，支架血

4、管再狹窄率為34.5%，而PTCA為58.3%(P<0.05)，需靶血管血運(yùn)重建者在兩組間（8/29與19/48）差異無(wú)顯著性（P>0.05）。表1臨床和血管造影結(jié)果指標(biāo)支架組（n=29）PTCA（n=48）年齡（歲）58.00±9.0057.00±10.00男性（%）9087吸煙（%）6558糖尿?。?）1717高血壓?。?）4546心肌梗塞（%）6258不穩(wěn)定心絞痛（%）4345總膽固醇（mmol/L）4.86±0.774.99±0.82左室射血分?jǐn)?shù)（%）73.00±18.0072.00±18.00LAD病變（%）41

5、43LCX病變（%）2527RCA病變（%）3430A型病變（%）2630B型病變（%）5958C性病變（%）1512心絞痛復(fù)發(fā)（%）38.5(10/26)*65.1(28/43)參照血管直徑(mm)2.71±0.292.68±0.27病變長(zhǎng)度(mm)16.20±28.0114.03±26.32術(shù)前MLD(mm)0.54±0.480.56±0.49術(shù)后即刻MLD(mm)2.59±0.42*2.22±0.58隨訪MLD(mm)1.62±0.56*1.29±0.54再狹窄率（%）34.5*58.3靶

6、血管血運(yùn)重建（%）27.639.6隨訪時(shí)間（月）7.20±3.607.40±3.80注：與PTCA組比較，* P<0.05 三、討論冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后血管再狹窄問(wèn)題仍然是限制介入心臟病學(xué)進(jìn)一步發(fā)展的一個(gè)重要因素。血管大小作為再狹窄的危險(xiǎn)因素早有研究證實(shí)。Hirshfeld等報(bào)告靶血管直徑<2.9 mm時(shí)PTCA的再狹窄率高達(dá)44%，而靶血管直徑>2.9 mm時(shí)再狹窄率為34%。早期研究證實(shí)支架可降低直徑>3.0 mm血管的PTCA術(shù)后再狹窄率，而直徑<3.0 mm的血管被認(rèn)為是支架置入的相對(duì)禁忌證。隨著新型設(shè)計(jì)的支架不斷問(wèn)世，臨床支架的適應(yīng)證

7、不斷拓寬，但支架與PTCA相比，在小冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)是否仍然有降低再狹窄率的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)有研究還沒(méi)有一致的定論。Stress-研究證實(shí)，在直徑略<3.0 mm的血管內(nèi)，選擇性冠狀動(dòng)脈支架的結(jié)果明顯優(yōu)于PTCA。6個(gè)月血管造影再狹窄率在支架組和PTCA組分別為34%和55%（P<0.01）；1年無(wú)心臟事件生存率在支架組為78%，PTCA組為67%（P=0.019），支架置入可使再狹窄和臨床事件的相對(duì)危險(xiǎn)分別降低了38%和33%。我們的研究得到了與其類似的結(jié)果。然而，Waksman等的臨床隨訪研究卻提示：與PTCA相比，小冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)支架置入在靶病變血運(yùn)重建率和其它心臟事件發(fā)生率方面并無(wú)明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究也沒(méi)能證實(shí)支架可降低靶血管血運(yùn)重建率。 作者單位：郭麗君(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部第三臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科100083)毛節(jié)明(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部第三臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科100083)溫尚煜(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部第三臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科100083)郭靜萱(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部第