第九章 周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)

1、第九章 周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)學(xué)習(xí)要求一、掌握1周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)評(píng)定2周圍神經(jīng)損傷康復(fù)治療的步驟和方法3掌握常見(jiàn)并發(fā)癥康復(fù)處理4掌握正中神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)損傷的病因、臨床表現(xiàn)和康復(fù)治療二、熟悉1神經(jīng)纖維分類和電生理特性2神經(jīng)損傷因素3周圍神經(jīng)損傷的分類4周圍神經(jīng)損傷的臨床特點(diǎn)5康復(fù)治療的目標(biāo)6腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、脛神經(jīng)、坐骨神經(jīng)損傷的病因、臨床表現(xiàn)和康復(fù)治療三、了解內(nèi)容精要第一節(jié) 概述一、解剖要點(diǎn) 周圍神經(jīng)分為腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和自主神經(jīng)，遍及全身皮膚、粘膜、肌肉、骨關(guān)節(jié)、血管及內(nèi)臟等。二、定義 周圍神經(jīng)損傷（peripheral nerve injuries）是指周圍神經(jīng)干或其分支受

2、到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷。 三、神經(jīng)損傷的原因（一）解剖因素 （二）損傷因素 第二節(jié) 臨床特點(diǎn)一、神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn) （一）運(yùn)動(dòng)功能障礙 神經(jīng)損傷，其所支配的肌肉呈馳緩性癱瘓，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌張力及反射均消失，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，肌肉逐漸發(fā)生萎縮，程度和范圍與神經(jīng)損傷的程度和部位有關(guān)。 （二）感覺(jué)功能障礙 可因神經(jīng)損傷的部位和程度不同而有不同的表現(xiàn)。 （三）疼痛 疼痛是周圍神經(jīng)損傷后的主要臨床特點(diǎn)之一 。（四）皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變 神經(jīng)損傷后，其支配區(qū)皮膚無(wú)汗，光澤消失，表面粗糙并出現(xiàn)脫屑，指甲可發(fā)生嵴狀突起。（五）血管功能障礙 周圍神經(jīng)損傷后由于交感纖維同時(shí)受到了損傷，損傷神經(jīng)支配的肢體血管的

3、收縮及舒張功能減弱，最常見(jiàn)于正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及脛神經(jīng)損傷后。（六）骨質(zhì)疏松 周圍神經(jīng)損傷與中樞神經(jīng)損傷一樣，可以引起支配的肢體發(fā)生骨質(zhì)蔬松。二、神經(jīng)損傷的診斷（一）病史 有無(wú)明確的外傷史。（二）體征 檢查患者的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙的分布區(qū)域。（三）扣擊試驗(yàn)（Tinel征） Tinel征即可幫助判斷神經(jīng)損傷的部位，亦可檢查神經(jīng)修復(fù)后，再生神經(jīng)纖維的生長(zhǎng)情況。（四）汗腺功能的檢查對(duì)神經(jīng)損傷的診斷和神經(jīng)功能恢復(fù)的判斷亦有重要的意義。1碘淀粉實(shí)驗(yàn)。2茚三酮試驗(yàn)。（五）神經(jīng)電生理檢查 三、神經(jīng)損傷的分類分以下三類：（一）神經(jīng)功能障礙（neuropraxia） （二）軸突斷裂（axonotmesis） 。（三）神

4、經(jīng)斷裂（neurotmesis） 第三節(jié) 康復(fù)評(píng)定一、運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定（一）運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定 1望診 2肢體周徑測(cè)試。 3肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定。（二）運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的評(píng)定 神經(jīng)損傷后的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況分為6級(jí)。二、感覺(jué)功能評(píng)定（一）感覺(jué)功能評(píng)定 （二）感覺(jué)功能恢復(fù)評(píng)定 感覺(jué)功能恢復(fù)的情況也分為六級(jí)。三、電生理評(píng)定常用的方法有以下幾種：（一）強(qiáng)度一時(shí)間曲線檢查 。（二）肌電圖檢查 （三）神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)定 （四）體感誘發(fā)電位檢查 （五） 直流感應(yīng)電檢查法 四、ADL能力評(píng)定ADL評(píng)定對(duì)了解病人的能力，制訂康復(fù)計(jì)劃，評(píng)價(jià)治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。第四節(jié) 康復(fù)治療 一、早期的康復(fù)（一）運(yùn)動(dòng)

5、療法 運(yùn)動(dòng)療法在周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)中占有非常重要的地位，應(yīng)注意在神經(jīng)損傷的急性期，動(dòng)作要輕柔，運(yùn)動(dòng)量不能過(guò)大。1主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 如神經(jīng)病損程度較輕，肌力在2-3級(jí)以上，在早期也可進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。2保持功能位 為了預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，保留受累處最實(shí)用的功能，應(yīng)將損傷部位及神經(jīng)所支配的關(guān)節(jié)保持應(yīng)保持在功能位。3被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)動(dòng)度，防止肌肉攣縮變形。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意（1）只在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行；（2）在關(guān)節(jié)正常活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行，不能過(guò)度牽拉麻痹肌肉；（3）運(yùn)動(dòng)速度要慢；（4）周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后，要在充分固定后進(jìn)行。（二）理療1溫?zé)岑煼?2激光療法 3水療法。（三）矯形器治療 早期就應(yīng)將

6、關(guān)節(jié)固定于功能位。下表是常見(jiàn)的周圍神經(jīng)損傷及其主要癥狀所適用的夾板。常見(jiàn)周圍神經(jīng)病損及其矯形器的應(yīng)用功部位能障礙部位神經(jīng)損傷矯形器肩關(guān)節(jié)臂叢神經(jīng)肩關(guān)節(jié)外展夾板全上肢麻痹臂叢神經(jīng)肩外展夾板、上肢組合夾板指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)橈神經(jīng)上翹夾板、Oppenheimer夾板指關(guān)節(jié)伸直攣縮正中、尺神經(jīng)正向屈指器指關(guān)節(jié)屈曲攣縮橈神經(jīng)反向屈指器拇對(duì)掌受限正中神經(jīng)對(duì)掌夾板猿手畸形正中神經(jīng)對(duì)指夾板、長(zhǎng)拮抗夾板爪形手尺神經(jīng)短拮抗夾板、反向屈指器下垂足、馬蹄內(nèi)翻足腓總神經(jīng)足吊帶、AFO、踝支具膝關(guān)節(jié)股神經(jīng)KAFO、KO、膝框支具屈膝攣縮股神經(jīng)KO、KAFO膝鉸鏈伸直位制動(dòng)外翻足、踝背伸攣縮脛神經(jīng)AFO、矯正鞋二、恢復(fù)期的康

7、復(fù) 此期康復(fù)的重點(diǎn)在于促進(jìn)神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強(qiáng)肌力和促進(jìn)感覺(jué)功能恢復(fù)。（一）促進(jìn)神經(jīng)再生 1物理療法： （1）電流電場(chǎng)法。 （2）脈沖電磁場(chǎng)法。2藥物治療 （1）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（NTFs）。（2）神經(jīng)節(jié)苷酯也有促進(jìn)神經(jīng)再生作用。（二）減慢肌肉萎縮 康復(fù)措施有神經(jīng)肌肉電刺激（NES）、按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。（三）增強(qiáng)肌力和促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù) 1運(yùn)動(dòng)療法 根據(jù)病損神經(jīng)和肌肉癱瘓程度，編排訓(xùn)練方法，運(yùn)動(dòng)量按助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)順序漸進(jìn)，動(dòng)作應(yīng)緩慢，范圍應(yīng)盡量大。2電療法 可選用NES或肌電生物反饋療法。3作業(yè)療法：根據(jù)功能障礙的部位及程度、肌力和耐力的檢測(cè)結(jié)果，進(jìn)行有關(guān)的作業(yè)治療。應(yīng)注意防止

8、由于感覺(jué)障礙而引起機(jī)械摩擦性損傷。（四）促進(jìn)感覺(jué)功能的恢復(fù) 1局部麻木感、灼痛 有非手術(shù)療法和手術(shù)治療。2感覺(jué)過(guò)敏 采用脫敏療法。3感覺(jué)喪失 在促進(jìn)神經(jīng)再生的治療基礎(chǔ)上，采用感覺(jué)重建方法治療。（1）早期訓(xùn)練：一旦病人對(duì)固定物體接觸有感覺(jué)，應(yīng)立即進(jìn)行慢速適應(yīng)性感覺(jué)纖維的訓(xùn)練。（2）后期訓(xùn)練：在直視下或閉眼時(shí)觸摸各種不同形狀、大小的物體，這種感覺(jué)訓(xùn)練是很重要的。一般病人在訓(xùn)練45天后就有改善。（五）解除心理障礙 （六）病人的再教育 (七 手術(shù)治療神經(jīng)損傷后，原則上越早修復(fù)越好。手術(shù)方法有：神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)、神經(jīng)移位術(shù)、神經(jīng)移植術(shù)和肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)。三、預(yù)防并發(fā)癥（一）腫脹 1抬高患肢 2向心性按摩

9、和被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 3順序充氣式四肢血液循環(huán)治療 4熱療 5高頻透熱療法 6低中頻電療 7其它 （二）攣縮 1被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和牽伸手法 2器械鍛煉和牽引 3主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 4矯形器 5關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù) 6物理治療 （三）繼發(fā)性外傷 1局部治療 （1）清創(chuàng)、換藥。（2）紫外線療法。（3）He-Ne激光、半導(dǎo)體激光、TDP照射。 （4）低頻電療法。（5）直流電堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）導(dǎo)入。（6）溫水浴。 （2）全身綜合治療 第五節(jié) 周圍神經(jīng)損傷各論一、正中神經(jīng) （一）概述 正中神經(jīng)由臂叢內(nèi)外束的內(nèi)外側(cè)頭所組成。 （二）臨床特點(diǎn) 在前臂上部損傷后，橈側(cè)屈腕肌、屈拇指中指食指肌肉功能喪失，大魚(yú)際肌萎縮。在前臂或腕部水

10、平損傷后，由于大魚(yú)際肌麻痹、萎縮變平，拇指不能對(duì)掌及因第一、第二蚓狀肌麻痹到使示指與中指MP關(guān)節(jié)過(guò)度伸展，形成“猿手”畸形。肘關(guān)節(jié)水平損傷時(shí)，臨床上表現(xiàn)為拇指、示指屈曲功能受限。拇指、示指、中指及環(huán)指橈側(cè)半感覺(jué)消失。若在腕部受傷，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和對(duì)掌功能障礙。（三）康復(fù)治療 二、橈神經(jīng) （一）概述 臂叢后束分出腋神經(jīng)后，即向下延續(xù)為橈神經(jīng)。（二）臨床特點(diǎn) 橈神經(jīng)損傷后，臨床上出現(xiàn)垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背橈側(cè)尤以虎口部皮膚有麻木區(qū)或感覺(jué)障礙。橈神經(jīng)高位損傷（肘關(guān)節(jié)以上）導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不能伸展和旋前，發(fā)生垂腕、垂指、垂拇畸形。損傷發(fā)生在前臂時(shí)，臨床僅表現(xiàn)伸指、伸拇功能障礙。(三

11、康復(fù)治療 三、尺神經(jīng) （一）概述 尺神經(jīng)來(lái)自臂叢內(nèi)側(cè)束。（二）臨床特點(diǎn) 尺神經(jīng)損傷后，尺側(cè)腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小魚(yú)際肌、骨間肌、第三、四蚓狀肌功能喪失，呈爪形手。小指及環(huán)指尺側(cè)半感覺(jué)消失。（三）康復(fù)治療 四、臂叢神經(jīng) （一）概述 臂叢分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。（二）臨床特點(diǎn) 主要表現(xiàn)為神經(jīng)根型分布的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙。臂叢上部損傷表現(xiàn)為整個(gè)上肢下垂，上臂內(nèi)收，不能外展外旋，前臂內(nèi)收伸直，不能旋前旋后或彎曲，肩胛、上臂和前臂外側(cè)有一狹長(zhǎng)的感覺(jué)障礙區(qū)。臂叢下部損傷表現(xiàn)為手部小肌肉全部萎縮而呈爪形，手部尺側(cè)及前臂內(nèi)側(cè)有感覺(jué)缺失，有時(shí)出現(xiàn)霍納氏綜合征。 （三

12、）康復(fù)治療 五、腋神經(jīng)損傷（一）概述 腋神經(jīng)為臂叢后束的分支。 （二）臨床特點(diǎn) 腋神經(jīng)損傷后出現(xiàn)上肢外展困難、外旋無(wú)力，三角肌萎縮，失去肩部豐滿外形，三角肌區(qū)皮膚感覺(jué)障礙。 （三）康復(fù)治療六、腓總神經(jīng)（一）概述 腓總神經(jīng)損傷在下肢神經(jīng)損傷中最多見(jiàn)。（二）臨床特點(diǎn) 損傷后，出現(xiàn)足和足趾不能背伸，不能外展，足下垂并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)而成為馬蹄內(nèi)翻足，足趾亦下垂，行走時(shí)呈“跨閾步態(tài)”。小腿前外側(cè)及足背面感覺(jué)障礙，疼痛不多見(jiàn)。運(yùn)動(dòng)障礙比感覺(jué)障礙大。 （三）康復(fù)治療 七、脛神經(jīng)（一）概述 股骨髁上骨折和膝關(guān)節(jié)脫位是損傷脛神經(jīng)的常見(jiàn)原因。 （二）臨床特點(diǎn) 脛神經(jīng)損傷后表現(xiàn)為足跖屈、足內(nèi)收及內(nèi)翻動(dòng)作困難，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的彈性和強(qiáng)度喪失，小腿消瘦。跟腱反射消失。如果損傷部位在腓