蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤ppt課件

1、1.l蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH） 顱內(nèi)動(dòng)脈或靜脈破裂，血流進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔即形成SAH。l顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的異常膨出。2l1、自發(fā)性（Spontaneous SAH）l 動(dòng)脈瘤 51%l 腦AVM l 高血壓動(dòng)脈硬化l 其他l2、外傷性3時(shí)間 年調(diào)查者 總數(shù)陽(yáng)性比率%1890Pitt 90000.21928Szekely115001.41950Courville400000.41958Chason 27684.91965Mccomick131851.21971Mccomick 15877.94l北美 28000例/年l中國(guó) 72000例/年l

2、1971 美國(guó) Bailey Loeser 16 /10萬(wàn)l1966 英美 Locksley 8 /10萬(wàn)l 英國(guó) Crawford 6/10萬(wàn)l 芬蘭 Pakarinen 9.6/10萬(wàn)l1980 丹麥 Rasmussen 3.4/10萬(wàn)l 日本 15 /10萬(wàn)l 中國(guó) 6/10萬(wàn)5l1、先天性（發(fā)育性）動(dòng)脈瘤；l2、感染性動(dòng)脈瘤；l3、外傷性動(dòng)脈瘤；l4、動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；l5、剝離性動(dòng)脈瘤。6l1、年齡；l2、遺傳性因素；l3、血流動(dòng)力因素；l4、動(dòng)脈壁的中層缺陷；l5、動(dòng)脈瘤與其他先天性異常并存；l6、高血壓。7l1、先天學(xué)說；l2、后天學(xué)說；l3、綜合學(xué)說。8l1、瘤內(nèi)動(dòng)脈壓力；l2

3、、動(dòng)脈壁的牽張強(qiáng)度；l3、動(dòng)脈瘤的大小、瘤壁厚薄。9l遠(yuǎn)側(cè)（瘤頂） 64%l中部（瘤體） 10%l近側(cè)（瘤頸） 2%l不明 24% 10l明確 1/3 l睡眠 1/3l不明 1/311l動(dòng)脈瘤破裂顱內(nèi)壓升高瘤壁內(nèi)外壓力梯度下降出血停止l動(dòng)脈瘤破裂急性血管痙攣血塊形成出血停止l2周內(nèi)正常纖溶系統(tǒng)使血塊溶解再出血l3周后血塊機(jī)化再出血下降12l原發(fā)性l SAHl 顱內(nèi)血腫（33.5% 60%）l繼發(fā)性l 腦血管痙攣l 腦梗死l 腦水腫l 腦積水 1/3l 腦疝13l定義l1969年 Gurdjian 部分腦血管的可逆性收縮。l1977年 Wilkins SAH后腦血管造影見一條或多條腦血管發(fā)生部分

4、或完全性狹窄。lAllcock 如果腦血管造影片上腦的大動(dòng)脈管徑小于其分支的管徑時(shí)，則該大動(dòng)脈處于痙攣狀態(tài)。14l延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙（Delayed ischemic neurological deficit,DIND） 因?yàn)槟X血管痙攣嚴(yán)重致腦灌注不足，產(chǎn)生缺血性神經(jīng)癥狀，而又在出血后延遲發(fā)生。l影響因素l 神經(jīng)因素l 機(jī)械因素l 生化因素15l1、早期手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，清除積血。l2、藥物治療 鈣拮抗劑尼莫地平。l3、3H治療（triple-H therapy）排除腦梗死和顱內(nèi)高壓并在已夾閉了動(dòng)脈瘤之后進(jìn)行。l 高血壓 (hypertension) 160mmHg-200mmHgl 高血

5、容量 (hypervolemia) 100ml-150ml/hl 血液稀釋 (hemodilution)l4、血管內(nèi)治療16l1、頭痛；“裂開樣”、“最劇烈”。l2、意識(shí)障礙。l3、神經(jīng)功能障礙。l4、全身癥狀和并發(fā)癥。17l破裂動(dòng)脈瘤年發(fā)病率l 美國(guó) 10.5/10萬(wàn)l 歐洲 10.3/10萬(wàn)l 手術(shù)治療l 加拿大 3.6/10萬(wàn)l 日 本 1.6/10萬(wàn)l立即死亡 7%l誤診 7%l診斷明確 86% 受到轉(zhuǎn)運(yùn)、經(jīng)費(fèi)、個(gè)人意愿影響未能及時(shí)住院，住在非神經(jīng)外科，手術(shù)治療所剩無(wú)幾。18 l1966年Locksley報(bào)告l 1周內(nèi) 10%l 第2周 12%l 第3周 6.9%l 第4周 8.2%l

6、 4周后 1.8%/周lKassell 和Torner統(tǒng)計(jì)l24h 1.5%/天 下降 第14天達(dá)19%l為早期手術(shù)提供依據(jù)！19l 1968年 Hunt and Hess分級(jí)l1級(jí) 無(wú)癥狀，或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直。l2級(jí) 中度或重度頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)癱瘓外無(wú)其他神經(jīng)癥狀。l3級(jí) 嗜睡，或有局灶性神經(jīng)功能障礙。l4級(jí) 昏迷，中度或重度偏癱，可有早期去腦強(qiáng)直和自主神經(jīng)功能紊亂。l5級(jí) 深昏迷，去腦強(qiáng)直，垂危狀態(tài)。 20統(tǒng)計(jì)人國(guó)家高峰年齡男：女鈴木二郎日本4050歲1：1.6Kassell14國(guó)4060歲1.2：1王忠誠(chéng)中國(guó)4060歲1：1.221l前交通動(dòng)脈瘤 25%28%l后交通動(dòng)脈瘤

7、 25%l大腦中動(dòng)脈瘤 13.4%19.8%l椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤 5%8%221、腰椎穿刺：是診斷SAH的直接證據(jù)，但只用于高度懷疑SAH發(fā)生，而CT掃描為陰性的病人。診斷明確的病人慎用，可導(dǎo)致腦疝、動(dòng)脈瘤破裂。2、CT掃描：是診斷SAH的首選方法。可以診斷SAH、直徑大于5mm的動(dòng)脈瘤、診斷SAH后發(fā)生的其他顱內(nèi)病變?nèi)缒X水腫、腦積水、腦梗死等。3、MRI和MRA可以發(fā)現(xiàn)大于3mm直徑的動(dòng)脈瘤。23l4、腦血管造影：是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的檢查方法。其診斷陽(yáng)性率最高，可顯示細(xì)微的血管結(jié)構(gòu)，缺點(diǎn)是略有侵襲性。l（1）行選擇性全腦血管造影，左、右頸內(nèi)動(dòng)脈，椎動(dòng)脈（必要時(shí)雙側(cè)）。l（2）腦血管造

8、影的時(shí)機(jī)：要根據(jù)病情而定。避免在SAH后6小時(shí)內(nèi)造影。l（3）腦血管造影的程序：應(yīng)先做最有可能有病變的血管。最好有神經(jīng)外科醫(yī)生親自進(jìn)行，或在場(chǎng)指導(dǎo)。l（4）腦血管造影的投照：常規(guī)正、側(cè)位，必要時(shí)特殊投照。24l數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA） 是電子計(jì)算機(jī)處理技術(shù)與X線血管造影術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物?；驹硎请娮佑?jì)算機(jī)將血管造影的X線影像信息經(jīng)過數(shù)字化減影處理再轉(zhuǎn)化成血管圖像。它可以消除影響血管圖像的一切不必要的重疊結(jié)構(gòu)陰影，使血管顯影更清楚，并可減少造影劑用量。25l一經(jīng)診斷即應(yīng)積極準(zhǔn)備外科處理，包括介入神經(jīng)放射治療。l具備手術(shù)條件者及早手

9、術(shù)，防止再出血和腦血管痙攣。l個(gè)別需延期手術(shù)者，動(dòng)脈瘤處于無(wú)保護(hù)狀態(tài)，內(nèi)科處理更為重要。l所有病人最好住在重癥監(jiān)護(hù)病房，直至手術(shù)或術(shù)后病情平穩(wěn)為止。26l1、住院治療至少三周；l2、病房?jī)?nèi)光線柔和、安靜；l3、床頭抬高不超過30；l4、病人可以在床上翻身，但不可坐起來和自己吃飯；l5、用藥軟化糞便，排便通暢；l6、1周后可扶病人起床，在床邊排便；l7、保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；27l8、服抗驚厥藥物以防止抽搐；l9、每24小時(shí)液體輸入量1000-2000ml;l10、每日營(yíng)養(yǎng)維持在4180JL（1000kcal）;l11、用鎮(zhèn)靜劑抑制躁動(dòng)；l12、用鎮(zhèn)痛劑止痛；l13、加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情；l14、不用滲透性脫水劑和激素。28 方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)手術(shù)治療能看清動(dòng)脈瘤及血管的結(jié)構(gòu)夾閉率高，有重建血管的可能夾閉的穩(wěn)定性好可以清除顱內(nèi)血腫對(duì)腦及血管操作分離動(dòng)脈瘤時(shí)有破裂可能需開顱手術(shù)總體危險(xiǎn)大血管內(nèi)治療“解剖性”血管內(nèi)途徑對(duì)腦血管影響不大血管痙攣的影響不大對(duì)動(dòng)脈瘤頸