陳太生：良性陣發(fā)性位置性眩暈的定位診斷

1、陳太生：良性陣發(fā)性位置性眩暈的定位診斷2014-09-19陳太生眩暈論壇作者 陳太生教授天津市耳鼻喉科研究所天津市第一中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV) 是頭部位置變化到某一特定位置時(shí)誘發(fā)的短暫眩暈， 是一種具有自限性的前庭周圍性疾病，常因仰臥位向左右翻身、躺下或坐起、低頭或仰頭等誘發(fā)。在眩暈類疾病的疾病譜中，BPPV是臨床最常見的眩暈癥，國外文獻(xiàn)BPPV占全部眩暈的1742%，而近年來國內(nèi)的某些文獻(xiàn)報(bào)道更高。在受現(xiàn)代媒體的干擾下，使BPPV患者的就診具有趨向性，直接影響了BPPV患病率數(shù)據(jù)的可靠性，只有多層次、多區(qū)域、多中心的統(tǒng)合數(shù)據(jù)資料才能顯示其真實(shí)性。BPPV的三要

2、素異位耳石-半規(guī)管的內(nèi)源性擬旋轉(zhuǎn)刺激因子；頭位變化-半規(guī)管的內(nèi)源性擬旋轉(zhuǎn)刺激的啟動(dòng)要素；功能存在-半規(guī)管功能良好或存在，半規(guī)管對耳石位移產(chǎn)生的擬旋轉(zhuǎn)刺激具有應(yīng)答能力，呈現(xiàn)出BPPV的臨床特征，三個(gè)要素必須同時(shí)具備，否則不產(chǎn)生、或不誘發(fā)BPPV臨床癥狀和體征，即不會(huì)產(chǎn)生BPPV。因此BPPV既是臨床疾病，同時(shí)其本質(zhì)又具有生理屬性。BPPV臨床診治BPPV的嵴頂結(jié)石癥（cupulolithiasis）和管石癥（canalithiasis）的發(fā)病機(jī)制學(xué)說已經(jīng)獲得共識，基于該學(xué)說建立的BPPV診斷指南和各種耳石復(fù)位方法使大部分患者獲得了較好的臨床診治效果。BPPV治療的首選方法是耳石復(fù)位，而成功復(fù)位的

3、首要環(huán)節(jié)是對責(zé)任半規(guī)管進(jìn)行準(zhǔn)確定位，主要依據(jù)是變位試驗(yàn)誘發(fā)的特征性眼震，包括眼震的方向、強(qiáng)度以及潛伏期和持續(xù)時(shí)間。Dix-Hallpike在1952年首先對BPPV正式命名，并從眼震潛伏期、持續(xù)時(shí)間、疲勞性、方向類型及其與變位的關(guān)系總結(jié)了后半規(guī)管BPPV眼震的五大特征。該研究對于BPPV嵴頂結(jié)石癥和管結(jié)石癥學(xué)說共識形成、水平半規(guī)管BPPV亞型認(rèn)知、各種耳石復(fù)位方法的建立和BPPV診斷指南制定等均產(chǎn)生了重要指導(dǎo)作用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)率先在2006年制定發(fā)布了良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)與療效評估的診療方案，隨后美國的耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì) (AAO)和神經(jīng)病學(xué)會(huì)（AAN）在200

4、8年也先后發(fā)布了BPPV診療指南。這些診療方案或指南對提高大家對BPPV的認(rèn)知、規(guī)范BPPV診療及耳石復(fù)位技術(shù)的迅速推廣發(fā)揮了重要作用。但是各個(gè)診療指南中BPPV特征性眼震的記述主要源自肉眼或攝像對BPPV眼震的主觀目測，對該眼震的辨析還缺乏系統(tǒng)的客觀量化指標(biāo)。BPPV定位診斷的價(jià)值 誘發(fā)眼震的肉眼目測對BPPV的定位診斷發(fā)揮了重要作用，也因客觀條件的限制，致使許多醫(yī)生迄今仍然盲目排斥必要的客觀測評，這不但對BPPV責(zé)任半規(guī)管的準(zhǔn)確定位構(gòu)成影響，很大程度上也制約了BPPV相關(guān)的流行病學(xué)、病因?qū)W、病理機(jī)制等深入研究。如水平半規(guī)管BPPV滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)中左右轉(zhuǎn)頭位均可誘發(fā)水平眼震，依靠目測常常難以辨別眼

5、震的強(qiáng)弱側(cè)；當(dāng)眼震微弱時(shí)又很容易被固視抑制或被主觀目測忽略，直接影響責(zé)任半規(guī)管定位和后續(xù)的耳石復(fù)位治療，甚至產(chǎn)生了頗具爭議的主觀性BPPV診斷。因此，分析考量BPPV定位診斷信息的價(jià)值，從弱到強(qiáng)依次為病史信息、變位試驗(yàn)的床邊主觀目測信息和客觀量化信息三個(gè)層面。病史信息的初篩作用理論上講，詳盡的病史信息對BPPV與其他眩暈或頭暈的鑒別很重要，不但對BPPV診斷具有癥狀初篩作用，還可以幫助明確后續(xù)進(jìn)一步的診查方向，尤其是對BPPV的病因分析、治療和預(yù)防方案的制定更具有重要指導(dǎo)意義。根據(jù)BPPV的三要素，那些以體位變化誘發(fā)的、旋轉(zhuǎn)性眩暈才更具有BPPV特征，如以仰臥位向左/右翻身、低頭/仰頭誘發(fā)的眩

6、暈，且主訴旋轉(zhuǎn)方向呈向左或右旋轉(zhuǎn)者多源于水平半規(guī)管BPPV，后續(xù)的變位試驗(yàn)應(yīng)以仰臥滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（Supine Roll test）為主；以躺下或坐起誘發(fā)的眩暈，且主訴旋轉(zhuǎn)方向呈前后翻轉(zhuǎn)者多源于前后半規(guī)管BPPV，后續(xù)的變位試驗(yàn)應(yīng)以Dix-Hallpike test為主。而那些與體位變化無關(guān)的發(fā)作性眩暈或頭暈、以及持續(xù)性眩暈或頭暈的則不在BPPV的范疇。盡管患者陳述的病史信息很重要，但是針對BPPV診斷而言只能提示該患者存在、或曾存在與體位變化有關(guān)的眩暈或頭暈，若確立診斷必須依靠后續(xù)的變位試驗(yàn)。臨床信息顯示，能夠正確、準(zhǔn)確表達(dá)和陳述主觀眩暈或頭暈癥狀的患者不及10%，更多患者對自身眩暈或頭暈的主訴及

7、陳述混亂不清，尤其是對于眩暈的旋轉(zhuǎn)方向、不同體位誘發(fā)的眩暈程度、發(fā)病以來畏懼的體位等均不能陳述或與所述最后診斷矛盾，因此患者陳述的病史信息對BPPV定位診斷的價(jià)值很有限。變位試驗(yàn)的主觀目測定位臨床常用的BPPV診斷性變位試驗(yàn)主要是Dix-Hallpike試驗(yàn)和仰臥滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（Supine Roll test），前者用于確定后或前半規(guī)管BPPV，后者又稱仰臥轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)用于確定水平半規(guī)管BPPV。辨別后或前半規(guī)管BPPV還可以采用Side-lying試驗(yàn)，該試驗(yàn)原理同Dix-Hallpike試驗(yàn)。前/后半規(guī)管BPPV的變位試驗(yàn)Dix-Hallpike試驗(yàn)：患者正坐于檢查床上，目視前方。檢查者站于患者后

8、方或受試側(cè)，雙手扶其頭部按以下順序完成試驗(yàn)：坐位向一側(cè)轉(zhuǎn)頭45°并迅速至仰臥懸頭位（第1頭位）迅速回坐位（第2頭位），再以同法檢查對側(cè)。第1、2頭位分別觀察誘發(fā)眼震情況，并記錄至誘發(fā)眼震結(jié)束，觀察記錄至誘發(fā)眼震結(jié)束。Dix-Hallpike試驗(yàn)：在左/右懸頭位時(shí)，頭位與矢狀面呈45°并低于床面20-30°，該頭位能使向下耳的后半規(guī)管與地面垂直且抬升壺腹的相對位置，使靠近后半規(guī)管壺腹的管石最大限度地下沉帶動(dòng)內(nèi)淋巴產(chǎn)生離壺腹流動(dòng)（強(qiáng)刺激），誘發(fā)較強(qiáng)的旋轉(zhuǎn)性眼震，而回到坐位時(shí)管石又回到近壺腹處產(chǎn)生向壺腹的內(nèi)淋巴流動(dòng)（弱刺激），誘發(fā)較弱的旋轉(zhuǎn)性眼震。同理若對側(cè)（上方耳）前

9、半規(guī)管存在管石，在該頭位則產(chǎn)生相同方向的管石運(yùn)動(dòng)和與后半規(guī)管管石誘發(fā)反應(yīng)相反的眼震效應(yīng)。Side-lying 試驗(yàn) 患者側(cè)坐于檢查床上，檢查者面向患者，雙手扶其頭部按以下順序完成試驗(yàn)：坐位頭左轉(zhuǎn)45°并迅速右側(cè)臥（第1頭位）迅速回坐位（第2頭位）；然后頭右轉(zhuǎn)45°并迅速左側(cè)臥（次第1頭位）迅速回坐位（次第2頭位）。試驗(yàn)在第1頭位時(shí)檢測上方耳的前半規(guī)管和向下耳的后半規(guī)管，原理同Dix-Hallpike試驗(yàn)。前/后半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn) 在Dix-Hallpike或Side-lying試驗(yàn)第1頭位，即懸頭位出現(xiàn)以眼球上極為標(biāo)志的垂直旋轉(zhuǎn)性眼震，垂直成分向眼球上極，扭轉(zhuǎn)成分向地

10、，回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)，為第1頭位向地耳的后半規(guī)管BPPV；同平面前半規(guī)管BPPV的眼震特征與之相反。管結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間1分鐘，嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間1分鐘，兩者的眼震方向相同。簡而言之，右耳前和后半規(guī)管BPPV在試驗(yàn)懸頭位的誘發(fā)眼震呈逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，左耳前和后半規(guī)管BPPV在試驗(yàn)懸頭位的誘發(fā)眼震呈順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，且旋轉(zhuǎn)上跳者為后半規(guī)管BPPV、下跳者為前半規(guī)管BPPV。同一個(gè)前/后半規(guī)管的管結(jié)石癥與嵴帽結(jié)石癥誘發(fā)眼震的方向相同，管結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間1分鐘，嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間1分鐘。水平半規(guī)管BPPV的變位試驗(yàn)仰臥滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（Supine Roll test）：按以下滾轉(zhuǎn)順序完成試驗(yàn)，仰臥位快速

11、向一側(cè)轉(zhuǎn)頭90°（第1頭位）仰臥位快速向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭90°（第2頭位）仰臥位。休息2分鐘后，再以相反的轉(zhuǎn)頭次序重復(fù)上述試驗(yàn)。必要時(shí)采取頭體同軸的左/右側(cè)臥位代替左/右轉(zhuǎn)頭位。誘發(fā)眼震機(jī)制 以右水平半規(guī)管管石為例，當(dāng)患者于30°斜枕仰頭位時(shí)，水平半規(guī)管平面與地面垂直，壺腹和半規(guī)管弓位置在上、耳石在下方的半規(guī)管長臂端，無耳石滾動(dòng)和壺腹嵴偏斜，不產(chǎn)生BPPV癥狀和眼震。向右側(cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)，右水平半規(guī)管壺腹和半規(guī)管弓位置降低、長臂端抬升，在重力作用下耳石沿右水平半規(guī)管弓向壺腹?jié)L動(dòng)并引起內(nèi)淋巴向壺腹流動(dòng)，使右水平半規(guī)管壺腹嵴向橢圓囊側(cè)偏斜產(chǎn)生興奮性強(qiáng)刺激，右水平半規(guī)管興奮并誘發(fā)較強(qiáng)的

12、、與轉(zhuǎn)頭方向相同的右向水平眼震。向左側(cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)，右水平半規(guī)管弓和長臂端均相對抬升，在重力作用下耳石沿右水平半規(guī)管長臂離壺腹?jié)L動(dòng)并引起內(nèi)淋巴離壺腹流動(dòng)，使右水平半規(guī)管壺腹嵴向半規(guī)管側(cè)偏斜產(chǎn)生抑制性弱刺激，左側(cè)水平半規(guī)管興奮性相對增高，誘發(fā)較弱的、與轉(zhuǎn)頭方向相同的左向水平眼震。有別于水平半規(guī)管管石癥（HSC-Can）誘發(fā)眼震機(jī)制，水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥（HSC-Cup）癥狀及滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)特征性眼震是耳石黏附于壺腹嵴改變了壺腹嵴自身的比重所致。以右耳的HSC-Cup為例，當(dāng)患者于30°斜枕仰頭位時(shí)，水平半規(guī)管平面與地面垂直，壺腹嵴相對直立無偏斜，不產(chǎn)生BPPV癥狀和眼震。當(dāng)向右側(cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)，右水平半規(guī)

13、管壺腹由相對直立轉(zhuǎn)向右側(cè)位，在耳石重力作用下使右水平半規(guī)管壺腹嵴背離橢圓囊偏斜產(chǎn)生抑制性弱刺激，同時(shí)左側(cè)水平半規(guī)管興奮張力相對增高，誘發(fā)較弱的與轉(zhuǎn)頭方向相反的左向水平眼震；向左側(cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)，右水平半規(guī)管壺腹由相對直立轉(zhuǎn)向左側(cè)位，在耳石重力作用下使右水平半規(guī)管壺腹嵴向橢圓囊偏斜產(chǎn)生興奮性強(qiáng)刺激，右水平半規(guī)管興奮并誘發(fā)較強(qiáng)的與轉(zhuǎn)頭方向相反的右向水平眼震。因此，滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)中眼震方向與轉(zhuǎn)頭方向相反是HSC-Cup的重要客觀指標(biāo)，也使患者常常畏懼健側(cè)臥位。HSC-Can的壺腹嵴偏斜會(huì)隨耳石滾動(dòng)停止而彈性歸位，誘發(fā)眼震亦在短時(shí)間內(nèi)減弱消失，HSC-Cup因耳石黏附增加了壺腹嵴比重，使兩側(cè)轉(zhuǎn)頭位引起的壺腹嵴偏斜持

14、續(xù)存在、誘發(fā)眼震長時(shí)間不衰減。所以滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)誘發(fā)眼震的持續(xù)時(shí)間較長也是HSC-Can與HSC-Cup鑒別、排除水平半規(guī)管前臂管石的又一重要客觀指征。水平半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn) 水平半規(guī)管管結(jié)石癥仰臥滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)向左右側(cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)均可誘發(fā)向地性（Geotropic Horizontal Nystagmus），眼震持續(xù)時(shí)間1 分鐘，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭的誘發(fā)眼震強(qiáng)。嵴帽結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查均可誘發(fā)背地性水平眼震（Ageotropic Horizontal Nystagmus），眼震持續(xù)時(shí)間1分鐘，向健側(cè)轉(zhuǎn)頭的誘發(fā)眼震強(qiáng)。簡而言之：水平半規(guī)管BPPV誘發(fā)眼震與轉(zhuǎn)頭方向相同者為管石癥，且眼震強(qiáng)側(cè)為患側(cè)，眼震持續(xù)時(shí)間1

15、分鐘；與轉(zhuǎn)頭方向相反者為嵴帽結(jié)石癥，眼震弱側(cè)為患側(cè)，眼震持續(xù)時(shí)間1分鐘。變位試驗(yàn)的眼震圖定位 試驗(yàn)方法同上，除了肉眼主觀目測外，同步進(jìn)行視頻眼震圖記錄。BPPV眼震圖客觀定位提高耳石定位精準(zhǔn)度。 后半規(guī)管管石癥 在Dix-Hallpike或Side-lying試驗(yàn)第1頭位時(shí)，圖上記錄到向上的垂直眼震且強(qiáng)，水平眼震向?qū)?cè)且弱，坐起后（第2頭位）時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)并弱于第1頭位眼震（圖1）。眼震持續(xù)時(shí)間特征同上。 前半規(guī)管管石癥在臨床罕見，在第1頭位時(shí)，垂直眼震向下，水平眼震向同側(cè)；坐起后眼震方向逆轉(zhuǎn)。 水平半規(guī)管BPPV 仰臥滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)HSC-Can向左右側(cè)轉(zhuǎn)頭分別誘發(fā)左右向眼震，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭的誘發(fā)眼震

16、強(qiáng)（圖2），向患側(cè)、健側(cè)轉(zhuǎn)頭誘發(fā)眼震強(qiáng)弱之比約為2:1和眼震快向與轉(zhuǎn)頭方向相同是HSC-Can的重要客觀指標(biāo)；HSC-Cup在向左右側(cè)轉(zhuǎn)頭分別誘發(fā)右左向眼震，向健側(cè)轉(zhuǎn)頭的誘發(fā)眼震強(qiáng)（圖3），兩側(cè)眼震的強(qiáng)弱之比同樣約為2:1。眼震持續(xù)時(shí)間特征同上。 當(dāng)水平或后半規(guī)管管石在第1試驗(yàn)頭位的誘發(fā)眼震較強(qiáng)時(shí)，該眼震結(jié)束后可以出現(xiàn)方向相反的翻轉(zhuǎn)性眼震（圖4），為壺腹嵴受到較強(qiáng)沖擊后的慣性回彈效應(yīng)。此外，水平半規(guī)管BPPV在Dix-Hallpike試驗(yàn)懸頭位，耳石對水平半規(guī)管壺腹嵴同樣構(gòu)成刺激，也可以誘發(fā)出水平性眼震，需注意鑒別，但是后半規(guī)管BPPV在滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)則少有旋轉(zhuǎn)眼震誘發(fā)。BPPV定位診斷總表水平半規(guī)管BPPV定位前后半規(guī)管BPPV定位視頻眼震圖技術(shù)與BPPV診斷的融合，將BPPV眼震方向、強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間通過眼震圖客觀記錄、量