短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中雙抗中國專家共識解讀

1、短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中雙抗中國專家共識解讀短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中雙抗中國專家共識解讀短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識解讀抗血小板治療中國專家共識解讀 雙抗與指南 雙抗的臨床研究 TIA 和輕型卒中 短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中雙抗中國專家共識解讀雙抗指南雙抗指南-2008ESO卒中二級預(yù)防指南卒中二級預(yù)防指南 病人都應(yīng)接受抗栓治療(I類,A級) 未接受抗凝治療的病人需進行抗血小板治療。(I類,A級)。如有條件，應(yīng)給予阿司匹林和潘生丁聯(lián)合應(yīng)用，或者單獨應(yīng)用氯吡格雷。還可以選擇單獨應(yīng)用阿司匹林作為替

2、代治療方案 (I類,A級) 不建議氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用于近期出現(xiàn)不建議氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用于近期出現(xiàn)缺血性卒中的病人缺血性卒中的病人，除非病人具有特定的指征（如不穩(wěn)定性心絞痛，或最近12個月內(nèi)出現(xiàn)過非Q波心梗，或近期做過血管支架治療）；治療需至少持續(xù)9個月。 (I類,A級) 短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中雙抗中國專家共識解讀雙抗指南雙抗指南-2010中國缺血性卒中中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南 非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療 對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA復(fù)發(fā) 抗血小板藥物的

3、選擇以單藥治療為主，氯吡格雷、阿司匹林都可以做為首選藥物 有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著 不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物。但對于有急性冠狀動脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死)或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林。短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中雙抗中國專家共識解讀雙抗指南雙抗指南- 2011年美國指南年美國指南 對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物而非抗凝劑，以減少卒中復(fù)發(fā)和其它心血管事件的風險。 阿司匹林單藥（50325mg/d）、阿司匹林25mg聯(lián)合緩釋雙嘧達莫200mg(一日兩次)和氯吡

4、格雷（75mg/d)都可以做為起始治療。 氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的風險，不推薦最為缺血氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的風險，不推薦最為缺血性卒中性卒中/TIA二級預(yù)防的常規(guī)選擇。二級預(yù)防的常規(guī)選擇。 對阿司匹林過敏的患者，可以選用氯吡格雷。 對于服用阿司匹林發(fā)生缺血性卒中的患者，沒有證據(jù)表明增加阿司匹林劑量有額外益處。盡管經(jīng)?？紤]換用其它抗血小板藥物，但是缺乏任何單藥或聯(lián)合治療的研究。短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中雙抗中國專家共識解讀雙抗指南雙抗指南-2014年年AHA/ASA卒中和卒中和TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中雙抗中國專家共識解讀雙抗指南雙抗指南-2014年年

5、AHA/ASA卒中和卒中和TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中雙抗中國專家共識解讀雙抗指南雙抗指南-2014年年AHA/ASA卒中和卒中和TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中雙抗中國專家共識解讀雙抗指南推薦雙抗指南推薦2008ESO卒中二級預(yù)防指南卒中二級預(yù)防指南不建議氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用于近期出現(xiàn)缺血性卒中的病人，除非病人具有特定的指征（如不穩(wěn)定性心絞痛，或最近12個月內(nèi)出現(xiàn)過非Q波心梗，或近期做過血管支架治療）；治療需至少持續(xù)9個月。 (I類,A級) 2010中國缺血性卒中中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南對于有急性冠狀動脈疾病(例

6、如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死)或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林。2014年年AHA/ASA卒中和卒中和TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南1. 缺血性小卒中/TIA患者發(fā)病24 h內(nèi)，可啟動阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，持續(xù)用藥90天（b類，B級證據(jù)）。2 . 對于由顱內(nèi)大動脈重度狹窄(7099)導(dǎo)致的近期發(fā)生過卒中或TIA患者（30天以內(nèi)），阿司匹林加氯吡格雷75 mg/d，連用90天是合理的（b類；B級證據(jù)）。 短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中雙抗中國專家共識解讀氯吡格雷氯吡格雷75mg/d或或阿司匹林阿司匹林75-150mg/d其它非心源性其它非心源性缺血性卒中或缺

7、血性卒中或TIA缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴以下任，伴以下任一危險因素：一危險因素：糖尿病糖尿病冠心?。ü谛牟。B內(nèi)外動脈粥樣硬化顱內(nèi)外動脈粥樣硬化）代謝綜合征代謝綜合征持續(xù)吸煙持續(xù)吸煙缺血性卒中缺血性卒中/TIA，屬于以下，屬于以下任一種情況：任一種情況：有動脈有動脈-動脈栓塞證據(jù)動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d極極高高危危高危高危中度高危中度高危阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 或或氯吡格雷氯吡格雷75mg/d短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中雙抗中國專家共識解讀雙抗的臨床研究雙抗的臨

8、床研究- MATCH 研究研究 對象：納入7600 例缺血性卒中患者和 TIA 患者。 目的：比較阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療與單氯吡格雷治療的療效差異。 結(jié)果：試驗總體結(jié)果是陰性的，在減少缺血事件方面有 1% 的絕對獲益，但被絕對增加的 1% 的重大出血事件風險所抵消。 短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中雙抗中國專家共識解讀雙抗的臨床研究雙抗的臨床研究- SPS3 研究研究 對象：納入 3020 例皮質(zhì)下輕型卒中。 結(jié)果：研究發(fā)現(xiàn)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療出血風險增加，該研究不得不提前終止。 結(jié)論：雙抗治療并不適合所有卒中和 TIA 患者。長期以來，被國際腦血管疾病循證醫(yī)學(xué)指南認為是腦血管疾病防治領(lǐng)域

9、的“禁區(qū)”。短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中雙抗中國專家共識解讀雙抗的臨床研究雙抗的臨床研究- CHANCE 研究研究 對象：5170 例具有高復(fù)發(fā)風險急性（起病 24h 內(nèi)）缺血性輕型卒中或 TIA 患者。 方法：急性期、短程給藥的設(shè)計方案，雙抗治療（氯吡格雷首日負荷劑量 300mg，隨后90d75mg/d，聯(lián)合阿司匹林 75mg/d 應(yīng)用 21d）。在中國114家臨床中心進行。 結(jié)果： 1、90d 卒中復(fù)發(fā)的相對風險減低 32%。 2、氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)治療組與阿司匹林單藥（75mg/d）組間，中、重度出血或腦出血的發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 3、雙抗治療的顯著收益體現(xiàn)于 TIA 及缺血性卒中

10、發(fā)生后的最初幾天，此時潛在的粥樣硬化斑塊最不穩(wěn)定且卒中復(fù)發(fā)風險最高。短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中雙抗中國專家共識解讀輕型卒中定義輕型卒中定義 目前常用的缺血性輕型卒中定義：一種血管原因所致的突發(fā)性局灶性輕型神經(jīng)功能障礙（定義為 NIHSS3 分），持續(xù)時間24h，或神經(jīng)功能障礙是由于影像學(xué)與臨床癥狀相關(guān)的缺血性梗死所致而不是由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的腦出血所致 短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中雙抗中國專家共識解讀TIA 和輕型卒中是最為重要的神經(jīng)急癥和輕型卒中是最為重要的神經(jīng)急癥 TIA 患者7d內(nèi)的卒中風險為4%10%，90d卒中風險為10%20%（平均為11%），其中，ABCD2評分3 分的高?；颊?0d

11、復(fù)發(fā)風險高達14%以上 ； 輕型卒中90d復(fù)發(fā)風險為18%。 急性卒中90d內(nèi)復(fù)發(fā)的風險為2%7%（平均為4%），顯著低于TIA 和輕型卒中患者。 T1A和輕型卒中是嚴重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件，是最為重要的急癥，同時也是二級預(yù)防的最佳時機。短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中雙抗中國專家共識解讀危險分層及早期臨床評估危險分層及早期臨床評估 常用的 TIA 早期卒中風險分層工具為 ABCD 評分系統(tǒng)，其中 ABCD2評分能很好地預(yù)測 TIA 短期卒中的風險，應(yīng)用最為廣泛。 最新的研究表明，在 ABCD2 評分基礎(chǔ)上增加 TIA 發(fā)作頻率與影像學(xué)檢查（ABCD3 和 ABCD3-I），能更有效地評

12、估 TIA 患者的早期卒中風險。建議疑似 TIA 的患者應(yīng)早期行 ABCD2 評估，并盡早進行全面檢查與評估。評估的主要目的是判斷導(dǎo)致 TIA 的病因和可能的發(fā)病機制。短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中雙抗中國專家共識解讀ABCD2評分和ABCD3-I 評分ABCD2ABCD3-IABCD2ABCD3-I年齡60歲1160分鐘22血壓140/90 mm Hg111059分鐘11臨床特征存在糖尿病11偏側(cè)無力22雙重TIA (初發(fā)的TIA 加上7天內(nèi)至少再發(fā)1次TIA) 無2語言障礙不伴偏側(cè)無力 11影像: 同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄50% 無2持續(xù)時間影像：急性期DWI見高信號影無2短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中雙

13、抗中國專家共識解讀ABCD2評分和ABCD3-I 評分 不同 ABCD 評分系統(tǒng)采用的不同風險分層分值（分） ABCD系統(tǒng) 低危 中危 高危 ABCD2 03 45 67 ABCD3-I 03 47 813 短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中雙抗中國專家共識解讀ABCD評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)ABCD3ABCD3得分ABCD3-IABCD3-I得分年齡60 歲 11血壓SBP 140 或 DBP90mmHg 11臨床癥狀單側(cè)無力22不伴無力的言語障礙11癥狀持續(xù)時間60 min2210-59 min 11糖尿病有11雙重雙重TIATIA（7d7d）7 7天內(nèi)至少再發(fā)天內(nèi)至少再發(fā)1 1次次TIATIA2 22

14、2影像檢查影像檢查同側(cè)頸動脈狹窄同側(cè)頸動脈狹窄50%50%無無2 2DWIDWI檢查出現(xiàn)高信號檢查出現(xiàn)高信號無無2 2總分0-90-13ABCD3、ABCD3-I評分Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中雙抗中國專家共識解讀短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識（治療中國專家共識（2014 年）年） 1. TIA和輕型卒中是最為重要的腦血管病急癥，越早期卒中復(fù)發(fā)風險越高，應(yīng)該引起高度重視（I類、C級證據(jù)）。 2. 推薦使用ABCD2等危險分層工具，盡快識別TIA/輕型卒中髙?；颊?，盡早啟動如血管評價、抗栓、穩(wěn)定斑塊和血壓管理等綜合干預(yù)措施（I類、C級證據(jù)）。短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中雙抗中國專家共識解讀短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血