病歷管理規(guī)定.doc

1、病歷管理規(guī)定.doc病歷管理規(guī)定對于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定國衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2013 31 號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局 :為進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，歷管理知足現(xiàn)代化醫(yī)院管理的需要，（2013 年版 ）的通知【1 】（衛(wèi)生計生委） 、中醫(yī)藥管理局，新保護(hù)醫(yī)患兩方的合法權(quán)益， 使病國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局組織專家對2002 年下發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定進(jìn)行了修訂，形成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013 年版 ） （能夠從國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站下載） ?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請依照履行。國家衛(wèi)生計生委 國家中醫(yī)藥管理局2013 年 11 月 20 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013 年

2、版 ）第一章總則第一條為增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，保護(hù)醫(yī)患兩方的合法權(quán)益，擬訂本規(guī)定。第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包含門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔此后形成病案。第三條本規(guī)定合用于各級各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷的管理。第四條依據(jù)病歷記錄形式不一樣，可劃分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷擁有同樣效勞。第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該成立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或許裝備專（兼 ）職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該成立病歷質(zhì)量按期檢查、 評估與反應(yīng)制度。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)

3、人員應(yīng)該嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教課、研究目的泄漏患者的病歷資料。第二章 病歷的成立第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該成立門 （急）診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者成立獨(dú)一的表記號碼。 已成立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 應(yīng)該將病歷表記號碼與患者身份證明編號有關(guān)系， 使用表記號碼和身份證明編號均能對病歷進(jìn)行檢索。門 （急）診病歷和住院病歷應(yīng)該標(biāo)明頁碼或許電子頁碼。第八條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范 、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行 ）和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行） 要求書寫病歷。第九條 住院病歷應(yīng)該依據(jù)以下次序排序 : 體溫單、醫(yī)囑單、住院記錄、病程記錄、術(shù)前議論記錄、手術(shù)贊同書、麻

4、醉贊同書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、 手術(shù)盤點記錄、 麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重 （病危 ）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情贊同書、 特別檢查 （特別治療 ）贊同書、會診記錄、病危（重 ）通知書、病理資料、協(xié)助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。病案應(yīng)該依據(jù)以下次序裝訂保留 :住院病案首頁、住院記錄、病程記錄、術(shù)前議論記錄、 手術(shù)贊同書、麻醉贊同書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)盤點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、 出院記錄、死亡記錄、死亡病例議論記錄、輸血治療知情贊同書、特別檢查（特別治療）贊同書、會診記錄、

5、病危（重）通知書、病理資料、協(xié)助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危 ）患者護(hù)理記錄。第三章病歷的保留第十條門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保留。 醫(yī)療機(jī)建立有門 （急）診病歷檔案室或許已成立門 （急）診電子病歷的，經(jīng)患者或許其法定代理人贊同，其門 （急）診病歷能夠由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保留。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保留。第十一條 門 （急）診病歷由患者保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該將檢查查驗結(jié)果實時交由患者保留。第十二條門 （急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該在收到檢查查驗結(jié)果后 24 小時內(nèi)，將檢查查驗結(jié)果納入或許錄入門 （急 ）診病歷，并在每次診斷活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門 （急）診

6、病歷歸檔。第十三條 患者住院時期，住院病歷由所在病區(qū)一致保留。因醫(yī)療活動或許工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時 ,應(yīng)該由病區(qū)指定的特意人員負(fù)責(zé)攜帶和保留。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該在收到住院患者檢查查驗結(jié)果和有關(guān)資料后 24 小時內(nèi)納入或許錄入住院病歷?；颊叱鲈汉?，住院病歷由病案管理部門或許專 （兼）職人員一致保留、管理。第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格病歷管理， 任何人不得任意涂改病歷，禁止假造、隱藏、銷毀、強(qiáng)搶、盜取病歷。第四章 病歷的借閱與復(fù)制第十五條 除為患者供給診斷服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或許醫(yī)療機(jī)構(gòu)受權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、 醫(yī)療管理的部門或許人員外，其余任何機(jī)構(gòu)和個人不得私自查

7、閱患者病歷。第十六條其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教課需要查閱、借閱病歷的 ,應(yīng)該向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)贊同并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)該立刻送還，借閱病歷應(yīng)該在3 個工作日內(nèi)送還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該受理以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或許查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定供給病歷復(fù)制或許查閱服務(wù):（一 ）患者自己或許其拜托代理人;（二）死亡患者法定繼承人或許其代理人。第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該指定部門或許專（兼 ）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)該要求申請人供給有關(guān)證明資料，并對申請資料的形式進(jìn)行審查。（一 ） 申請人為患者自己的，應(yīng)該

8、供給其有效身份證明;（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)該供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明資料和受權(quán)拜托書 ;（三 ） 申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)該供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明， 死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明資料;（ 四 ） 申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)該供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明， 死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明資料， 代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明資料及受權(quán)拜托書。第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠為申請人復(fù)制門 （急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志 （住院記錄 ） 、手術(shù)

9、贊同書、麻醉贊同書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危 ）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情贊同書、特別檢查 （特別治療）贊同書、病理報告、查驗報告等協(xié)助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。第二十條 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)判定的部門，因辦理案件、依法實行專業(yè)技術(shù)判定、醫(yī)療保險審查或仲裁、商業(yè)保險審查等需要，提出審查、查閱或許復(fù)制病歷資料要求的 ,經(jīng)辦人員供給以下證明資料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠依據(jù)需要供給患者部分或所有病歷 :（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或許負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)判定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明 ;（二 ）經(jīng)辦人自己有效身份證明;（三 ）經(jīng)辦人自己有效工

10、作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)判定部門一致 ） 。保險機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險審查等需要， 提出審查、查閱或許復(fù)制病歷資料要求的 ,還應(yīng)該供給保險合同復(fù)印件、患者自己或許其代理人贊同的法定證明資料;患者死亡的，應(yīng)該供給保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或許其代理人贊同的法定證明資料。 合同或許法律還有規(guī)定的除外。第二十一條依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷還沒有達(dá)成，申請人要求復(fù)制病歷時，能夠?qū)σ堰_(dá)成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員依據(jù)規(guī)定達(dá)成病歷后， 再對新達(dá)成部分進(jìn)行復(fù)制。第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定部門或許專（兼）職人員通知病案管理部門或

11、專（兼）職人員，在規(guī)準(zhǔn)時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地址，并在申請人在場的狀況下復(fù)制 ;復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩方確認(rèn)無誤后， 加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，能夠依據(jù)規(guī)定收取工本費(fèi)。第五章 病歷的封存與啟封第二十四條依法需要封存病歷時，應(yīng)該在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或許其拜托代理人、患者或許其代理人在場的狀況下，對病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請封存病歷時， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該見告患者或許其代理人共同實行病歷封存;但患者或許其代理人拒絕或許放棄實行病歷封存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠在公證機(jī)構(gòu)公證的狀況下，對病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病

12、歷復(fù)制件的保留。第二十六條封存后病歷的原件能夠持續(xù)記錄和使用。依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷還沒有達(dá)成，需要封存病歷時，能夠?qū)σ堰_(dá)成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師依據(jù)規(guī)定達(dá)成病歷后，再對新達(dá)成部分進(jìn)行封存。第二十七條 開啟封存病歷應(yīng)該在簽封各方在場的狀況下實行。第六章 病歷的保留第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠采納切合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進(jìn)行辦理后保留。第二十九條門 （ 急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保留的，保留時間自患者最后一次就診之日起許多于 15 年 ;住院病歷保留時間自患者最后一次住院出院之日起許多于 30 年。第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)更改名稱時，所保留的病歷應(yīng)該由更改后醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)保

13、留。醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤除后， 所保留的病歷能夠由省級衛(wèi)生計生行政部門、 中醫(yī)藥管理部門或許省級衛(wèi)生計生行政部門、 中醫(yī)藥管理部門指定的機(jī)構(gòu)依據(jù)規(guī)定妥當(dāng)保留。第七章 附則第三十一條本規(guī)定由國家衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)解說。第三十二條本規(guī)定自2014 年 1 月 1 日起實行。原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于 2002 年宣布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002 193 號 ）同時取消。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定【 2 】第一條 為了增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真切、完好，依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例和醫(yī)療事故辦理條例等法例，擬訂本規(guī)定。第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料

14、的總和，包含門 （急）診病歷和住院病歷。第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該成立病歷管理制度，設(shè)置特意部門或許裝備專（兼 ）職人員，詳細(xì)負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保留與管理工作。第四條 在醫(yī)療機(jī)建立有門 （急）診病歷檔案的， 其門 （急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保留 ;沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保留。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保留。第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格病歷管理，禁止任何人涂改、假造、隱藏、銷毀、強(qiáng)搶、盜取病歷。第六條除波及對患者實行醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其余任何機(jī)構(gòu)和個人不得私自查閱該患者的病歷。因科研、教課需要查閱病歷的， 需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門贊同后查閱。閱后應(yīng)該立刻送還。不得泄漏患者隱私。第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該成立門 （急）診病歷和住院病歷編號制度。（急）診病歷和住院病歷應(yīng)該標(biāo)明頁碼。第八條 在醫(yī)療機(jī)建立有門 （急）診病歷檔案患者的門 （急）診病歷，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送到患者就診科室 ; 患者同時在多科室就診的，應(yīng)該由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送到后續(xù)就診科室。在患者每次診斷活動結(jié)束后 24 小時內(nèi)，其門 （急）診病歷應(yīng)該回收。第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該