肩袖損傷臨床路徑表單

1、肩袖損傷臨床路徑（2016年版）肩袖損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為肩袖損傷 行肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)鏡檢，肩峰成型、肩袖縫合術(shù)，或含以下診斷和術(shù)式:M75.101非創(chuàng)傷性肩袖撕裂81.83001肩關(guān)節(jié)成形術(shù)M75.102非創(chuàng)傷性肩袖破裂81.83003肩關(guān)下囊修復(fù)重建木M75.103非創(chuàng)傷性岡上肌撕裂81.83004肩關(guān)節(jié)修補(bǔ)術(shù)M75.104非創(chuàng)傷性岡上肌破裂81.83005肩關(guān)節(jié)成形翻修術(shù)M75.105旋轉(zhuǎn)劃、帶綜合征81.83006肩袖修補(bǔ)術(shù)M75.106岡上肌綜合征81.83007肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊熱緊縮術(shù)S43.403肩袖關(guān)節(jié)囊扭傷81.83008肩關(guān)節(jié)鏡卜肩袖修補(bǔ)術(shù)S46.0

2、01肩袖肌腱損傷T92.516肩袖損傷后遺癥（二）診斷依據(jù)1 .病史：肩關(guān)節(jié)疼痛、無力，活動(dòng)不利史。2 .體檢：Jobe ' test+ ,壓腹實(shí)驗(yàn) +,吹號(hào)征 +, speed ' test+ ,lift-off ( + )3 .輔助檢查：肩關(guān)節(jié)造影或核磁共振或核磁共振造影可以確定肩袖損傷的部位及程度。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。1 . 診斷明確的肩袖損傷，癥狀明顯，持續(xù)不緩解，影響正常生活和運(yùn)動(dòng)。2 .無手術(shù)禁忌證。3 四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 3-5 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合肩袖損傷。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一

3、診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備0-2 天。1. 必須的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)（ 2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（ 3 ）凝血功能 ;（ 4 ）感染性疾病篩查 （乙肝、 丙肝、艾滋病、 梅毒等）；（ 5 ）肩關(guān)節(jié)正位、 Y 位 X 線片（ 6 ）肩關(guān)節(jié) MRI 或 MRI 造影（必要時(shí)）（ 7 ）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（ 1 ）超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有心、肺部病史者） ；肩關(guān)節(jié) CT 檢查（ 2 ）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。1 . 抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào)）執(zhí)行。

4、（八）手術(shù)日為入院第 1-2 天。2 . 麻醉方式：全麻或全麻+ 神經(jīng)阻滯麻醉。3 .手術(shù)方式：肩關(guān)節(jié)鏡下肩峰成型，肩袖縫合修補(bǔ)術(shù)。4 .手術(shù)內(nèi)植物：各種縫合錨釘，bio-corkscrew+pushlock 錨釘， GII 錨釘?shù)取? .輸血：無。6 九）術(shù)后住院恢復(fù) 3-4 天。1 . 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：肩關(guān)節(jié) X 線。2 .必要時(shí)查血常規(guī)、血沉、 CRP 、凝血 II 號(hào)，電解質(zhì)。3 .術(shù)后處理：1 1 ）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào)）執(zhí)行；2 2 ）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議3 3 ）術(shù)后康復(fù)：根據(jù)手術(shù)狀況按相應(yīng)康復(fù)計(jì)劃康復(fù)。（十）

5、出院標(biāo)準(zhǔn)。4 . 體溫正常，手趾活動(dòng)正常。5 .傷口無感染征象 （或可在門診處理的傷口情況） ，關(guān)節(jié)無感染征象。6 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。）變異及原因分析1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、關(guān)節(jié) 感染、神經(jīng)血管損傷等，造成住院日延長和費(fèi)用增加。2. 內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科疾病，如腦血管或 心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重而 需要進(jìn)一步治療，從而延長治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3. 植入材料的選擇：肩袖縫合時(shí)，由于縫合位置、大小和損傷性質(zhì)不同，使用不同的內(nèi)植物材料，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。:、肩袖損傷臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 肩袖

6、損傷行肩關(guān)節(jié)鏡檢，肩峰成型，肩袖縫合術(shù)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 3-5天1日期11住院第1天住院第1-2天（術(shù)前日）完成“住院志"詢問病史、體格11上級(jí)醫(yī)師查房檢查、初步診斷繼續(xù)完成檢查及必要的會(huì)診主完成“首次病程記錄”醫(yī)師查房、手術(shù)前評(píng)估要完成“住院病歷”完成“術(shù)前小結(jié)”和上級(jí)醫(yī)師診上級(jí)醫(yī)師查房、術(shù)前評(píng)估、確查房記錄療定診斷、手術(shù)日期簽署“手術(shù)知情同意書”向患工完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄者及家屬交待術(shù)前注意事項(xiàng)作開醫(yī)囑：常規(guī)化驗(yàn)、檢查單手術(shù)準(zhǔn)備麻醉科醫(yī)師訪視病人進(jìn)行評(píng)估 弁簽署“麻醉同意書”住院第1-2天（手術(shù)日） 手術(shù)：關(guān)節(jié)鏡

7、檢，肩袖清理或縫 合術(shù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程 記錄 交待術(shù)中情況及注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房完成手術(shù)日病程記 錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄 麻科大夫術(shù)后隨訪 交班前醫(yī)師查看術(shù)后病人情況弁 記錄交班長期醫(yī)囑：運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理長期醫(yī)囑：同前既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥重飲食 臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診要求開檢查化驗(yàn)單占八、血、尿常規(guī)檢查；凝血功能；術(shù)前醫(yī)囑：明日在何麻醉下行醫(yī) 囑感染性疾病篩查；肝腎功能+電解質(zhì)+血糖；胸片、心電圖口肩關(guān)節(jié)正、Y位X線片肩關(guān)節(jié)MRI或造影（必要時(shí)）根據(jù)病情：血管超聲、肺功能、 超聲心動(dòng)、血?dú)夥治龅燃珀P(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗生素皮試（必要時(shí)） 術(shù)區(qū)備皮

8、其他特殊醫(yī)囑 肩關(guān)節(jié)支具（必要時(shí)）入院介紹。r 常規(guī)護(hù)理、主要完成護(hù)理評(píng)估并記錄處理醫(yī)囑、并執(zhí)行術(shù)前心理護(hù)理（緊張、焦慮）術(shù)前備皮、沐浴、更衣護(hù)理健康宣教術(shù)前物品準(zhǔn)備工作指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn)行檢 查心電圖、胸片等完成護(hù)理記錄完成責(zé)任制護(hù)理記錄按時(shí)巡視病房認(rèn)真完成交接班病情認(rèn)真完成交接班無 口有，原因：按時(shí)巡視病房無口有，原因：變異1.1.記錄2.r 2.護(hù)士長期醫(yī)囑： 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 抗生素（必要時(shí)） 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 今日在何麻醉下行肩關(guān)節(jié)鏡下肩 袖修復(fù)術(shù) 耗材計(jì)費(fèi) 補(bǔ)液（必要時(shí)） 傷口換藥（必要時(shí)） 觀察病人病情變化：生命體征稅 動(dòng)脈搏動(dòng)患肢皮膚溫度、感覺及 手指活

9、動(dòng)如有異常通知醫(yī)生 向病人交待術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后生活及心理護(hù)理 處理執(zhí)行醫(yī)囑 完成責(zé)任制護(hù)理 按時(shí)巡視病房認(rèn)真完成交接班 無 口有，原因：1.2.醫(yī)師簽名日期住院第2-3天 （術(shù)后第1日）住院第3-5天（術(shù)后第 2日）主 要 診 療 工 作 上級(jí)醫(yī)師查房：進(jìn)行患肢情況、 感染、弁發(fā)癥的評(píng)估 完成“日常病程記錄”上級(jí)醫(yī) 師查房記錄及確定病人可以出院：完成“出院總結(jié) ”完成“病 歷首頁”的填寫 向患者交待出院注意事項(xiàng)、復(fù) 查時(shí)間及拆線時(shí)間 主管醫(yī)師查房 完成“日常病程記錄”上級(jí)醫(yī)師查房記錄檢查“出院總結(jié)”“病歷首頁”的書寫是否完善 通知出院 向患者及家屬交待出院注意項(xiàng)、復(fù)查時(shí)間及拆線時(shí)間和康復(fù)程序1111重占 八、醫(yī)囑C CCC |卜CCC C-G期醫(yī)囑：運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)術(shù)后護(hù)理常規(guī)：二級(jí)護(hù)理：飲食：靜脈抗菌素卜午停（必要時(shí)）£時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥術(shù)后X線片（正位與Y位）：患肩MRI、CT （必要時(shí)）：出院帶藥明口出隙長期醫(yī)囑： 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 靜脈抗菌素下午停（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口換藥 術(shù)后X線片（正位與Y位） 患肩MRI、CT （