B超引導經皮腎鏡氣壓彈道并超聲治療腎結石效果

1、B超引導經皮腎鏡氣壓彈道并超聲治療腎結石效果        【摘要】 目的 探討B(tài)超引導下經皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術治療腎結石的安全性和臨床療效。方法采用B超引導穿刺建立通道、腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術治療118例腎結石。對手術時間、手術并發(fā)癥、結石清除率等臨床資料進行分析。結果 118例病人均一期成功            【摘要】  目的 探討B(tài)超引導下經皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲

2、碎石術治療腎結石的安全性和臨床療效。方法采用B超引導穿刺建立通道、腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術治療118例腎結石。對手術時間、手術并發(fā)癥、結石清除率等臨床資料進行分析。結果 118例病人均一期成功建立皮膚腎臟通路，116例行一期碎石術，2例行二期碎石術。手術時間69121 min，平均(84±13)min。出血10170 mL，平均約80 mL，術中無輸血。未出現(xiàn)大出血、嚴重感染、尿瘺、腹腔臟器損傷等嚴重并發(fā)癥。術后1周后復查，結石清除率86.4%(102/118)。結論 B超引導下經皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲治療腎結石成功率高，且安全、創(chuàng)傷小，具有臨床應用推廣價值。  【關鍵

3、詞】  腎結石 經皮腎鏡碎石術 治療結果 ABSTRACTObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of percutaneous nephrolithotripsy (PCNL) under ultrasonic guidance. MethodsThis study included 118 cases of renal stone undergoing  percutaneous nephrolithotripsy. The duration of the procedure, complications and sto

4、ne-clearance rate were analyzed.ResultsA percutaneous renal access was successfully established in all patients. A primary lithotripsy was performed in 116 cases and secondary in two. The duration (mean) was 69-121 (84±13) minutes. Blood loss (mean) was 10-170 mL (80 mL). No complications such

5、as severe infection, urinary fistula or injury of abdominal organs were recorded. The clearance rate of stone was 86.4% (102/118).ConclusionThe management of renal stone using PCNL appears to be efficacious and safe under ultrasonic guidance.     KEY WORDSKidney stone; Percutaneous ne

6、phrolithotomy; Treatment outcome     隨著腔內泌尿外科的發(fā)展，特別是輸尿管鏡、腎鏡、氣壓彈道碎石、鈥激光碎石及體外震波碎石技術(ESWL)的發(fā)展，越來越多結石病人避免了開刀手術，使開放手術顯著下降1。2006年3月2007年7月，我科采用B超引導下經皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術治療腎結石病人118例?，F(xiàn)報告如下。     1  資料與方法     1.1  研究對象     本組118例病人中，男78例，女40例；年齡為

7、2371歲，中位年齡47歲。左腎結石62例，右腎結石56例，其中單純腎盂結石30例，部分鹿角形結石及腎多發(fā)結石88例，主要結石的長徑均2 cm，并發(fā)不同程度腎積水。所有病人行B超及靜脈腎盂造影檢查。腹部X線平片(KUB)測量結石：縱徑2.07.3 cm，橫徑1.45.8 cm。14例病人曾接受ESWL治療，效果欠佳。并發(fā)癥：泌尿系感染者37例，高血壓者14例，冠心病者9例，糖尿病者3例，腎衰竭者2例。     1.2  手術方法     硬膜外麻醉，病人取截石位，經尿道逆行插入F5輸尿管導管。改俯臥位，患側抬高約 20

8、76;30°，B超監(jiān)測下18 G穿刺針穿刺進入目標腎盞,有落空感或有尿液溢出證實穿刺成功后引入導絲,退出穿刺針，使用筋膜擴張器順導絲逐號擴入至1821 F，再推入20.824 F鏡鞘,插入鏡芯，使用彈道與超聲兩個系統(tǒng)，進一步將結石粉碎并清除；而對于硬度較低的結石可直接使用超聲碎石。對于硬度較高的結石，可以首先使用氣壓彈道碎石在短時間內將結石擊成較大碎石，再用彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)將結石粉碎并清除。最后依次檢查上、中、下腎盞及腎盂輸尿管連接部是否有殘留結石并予清除。取石后，先拔出逆行插入輸尿管導管，順行插入6 F的D-J管作內引流，置入14 F腎造瘺管并退出鏡鞘。一般情況下，輸尿管上段、

9、腎盂出口處及部分腎盞內結石可順利取凈。術后45 d常規(guī)復查B超或KUB，了解碎石情況。無殘留結石后第2天拔造瘺管，雙J管一般于手術4周后拔除。若有結石殘余2 cm或結石位于下盞估計排石困難者，行二次經皮腎鏡取石術處理，2 cm的殘留結石輔以體外沖擊波碎石治療。     2  結    果     本組118例病人超聲引導定位均獲得成功，穿刺成功率100%。118例病人均一期成功建立皮膚腎臟通道，116例行一期碎石術，2例行二期碎石術。手術時間69121 min，平均(84±13)min

10、。出血10170 mL，平均約80 mL，術中無輸血。本組病人未出現(xiàn)大出血、嚴重感染、尿瘺、腹腔臟器損傷等嚴重并發(fā)癥。1周后復查B超或KUB，結石清除率86.4%(102/118)。16例有結石殘留，行體外沖擊波碎石治療，或者原通道或重建通道二次腎鏡下碎石治療獲得成功。     3  討    論     B超引導下經皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術是腔內泌尿外科手術中的一個重要組成部分，在治療腎結石方面，與輸尿管鏡術及體外沖擊波碎石術共同成為主要的現(xiàn)代腎結石治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術的外科

11、治療方式2。近年來隨著臨床實踐經驗的積累、技術及器械的改進，其操作方法和治療范圍有很大發(fā)展。雖然臨床醫(yī)生對X線定位更為熟悉，但由于其對操作者存在放射線的損傷、不能提供立體圖像、穿刺角度不適等不利因素，增加了操作風險，降低了理想腎盞的穿刺成功率3。B超不僅可以提供穿刺腎臟的內部結構、結石與局部腎盞的關系、腎臟皮質的厚度、穿刺路線通過的結構等資料，而且可使穿刺過程中不容易發(fā)生穿刺路線的偏移4。本研究應用B超引導建立皮膚腎臟通道，首先在患側輸尿管置管滴注生理鹽水使腎盂腎盞充盈，B超探頭在第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間區(qū)域掃描，通過調節(jié)入射角度，可以清晰地觀察到結石以及結石所在的腎盞，測

12、量皮質厚度，在不影響碎石效果的前提下選取較薄皮質腎盞穿刺，當有尿液或滴注的鹽水經穿刺針溢出提示穿刺成功。穿刺成功后置入穿刺專用導絲引導擴張器進行通道擴張。    穿刺及建立造瘺通道是經皮腎鏡碎石術成功的前提和關鍵。選擇穿刺通道的原則是有利于最大限度地取出結石，解除腎盂出口和輸尿管梗阻5。一般首選下后腎盞進行穿刺，它對下盞結石、腎盂結石及上盞結石處理較理想。上盞通道對上盞結石、輸尿管上段結石及下盞結石處理較理想。中盞通道對中盞及腎盂結石處理較理想。因此，需根據(jù)結石位置、大小及流出道有無梗阻來選擇適當?shù)拇┐掏ǖ?。本研究將微造瘺技術與傳統(tǒng)腎鏡技術結合起來，先用筋膜擴張器擴張至16

13、 F，用輸尿管鏡檢查通道建立無誤后再用套疊式擴張器逐號擴張至1821 F，推入20.824 F鏡鞘，置入新式腎鏡進行操作。在處理復雜腎結石時，一般行一期穿刺造瘺，處理穿刺通道所能解決的結石，留置腎造瘺管，1周后再選通道行二期經皮腎鏡取石術。經皮腎穿刺建立通道時，B超定位比X線定位更方便，操作更簡單，尤其適合腎積水較明顯的病例6。本研究應用的氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)將氣壓彈道碎石與高效能超聲碎石結合在一起，明顯提高了碎石清石效率。我們體會，進入集合系統(tǒng)后，首先應用超聲負壓吸附清除影響觀察視野的血絮，操作在清晰視野下進行，避免了盲目操作可能造成的副損傷。對于硬度較高的結石，可以首先使用氣壓彈道

14、碎石在短時間內將結石擊成較大的碎塊，再聯(lián)合使用彈道與超聲兩個系統(tǒng)，將結石粉碎清除；而對于硬度較低的結石，可直接使用超聲碎石或彈道、超聲聯(lián)合碎石系統(tǒng)將結石粉碎并清除。     經皮腎鏡碎石術最主要的并發(fā)癥是術中和術后大出血，出血原因在于腎段或葉間動脈的損傷7,8。盲目多針穿刺，擴張管進腎過度，擴張通道過大導致腎裂傷，是大出血的主要原因。本組由于采用微造瘺技術，操作過程在電                經皮腎

15、鏡碎石術最主要的并發(fā)癥是術中和術后大出血，出血原因在于腎段或葉間動脈的損傷7,8。盲目多針穿刺，擴張管進腎過度，擴張通道過大導致腎裂傷，是大出血的主要原因。本組由于采用微造瘺技術，操作過程在電視監(jiān)視下進行，術中及術后無大出血發(fā)生。絕大部分術中出血采用沿導絲向腎通道插入一個較大的筋膜擴張器填塞壓迫止血，一般20 min后出血停止，夾除血塊后可繼續(xù)操作。若再出血，應停止操作，插入相應口徑的腎造瘺管，夾閉腎造瘺管產生壓迫止血。術后給予補液、止血藥物，必要時輸血等處理。 【參考文獻】   1 DYER R B, REGAN J D, KAVANAGH P V, et al. Percutan

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17、ion protection during percutaneous nephrolithotomy: a new urologic surgery radimion shieldJ. J Endourol, 2002,16(8):727-731. 4 LAHME S, BICHLER K H, STROHMAIER W L, et al. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones J. Eur Urol, 2001,40(6):619-624. 5 OLBERT P, WEBER J, HEGELE A, et al. Combining Lithoclast and ultrasound power in one device for percutaneous nephrolithotomy: in vitro results of a novel and highly effective technologyJ. Urology, 2003,61(1):55-59. 6 CASTANEDA-ZUNIGA W