腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石后殘余病變的治療和預(yù)后

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石后殘余病變的治療和預(yù)后    回顧性分析我院30例膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后殘余病變引起再次發(fā)病的病例，分析殘留病變類型及相應(yīng)治療方式，隨訪1年后總結(jié)殘余病變再次手術(shù)患者的預(yù)后。結(jié)果：本組患者中，殘余膽囊并發(fā)炎癥11例 (36.67%)；殘余膽囊結(jié)石8例(26.67%)；殘株膽囊管結(jié)石10例(33.33%)，其中3 例合并膽總管結(jié)石；還有1例(3.33%)為膽囊殘株癌變。15例行開腹殘余膽囊切除術(shù)，4例行腹腔鏡殘余膽囊切除術(shù)，10例行開腹殘株膽囊管切除（其中 3例附加膽總管切開取石T型管引流），1例行膽囊殘株癌切除術(shù)加淋

2、巴清掃術(shù)。除膽囊殘株癌變外，其余殘余膽囊或膽囊管切除后均經(jīng)病理證實為慢性炎癥改變，結(jié)石為膽固醇結(jié)石。膽囊殘株癌變患者術(shù)后9個月死亡；其余患者隨訪1年，術(shù)后癥狀均得到明顯改善，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無復(fù)發(fā)或死亡病例。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍然可以作為膽囊結(jié)石的首選手術(shù)方式，但同時手術(shù)醫(yī)生要對殘留病變的發(fā)生有足夠的重視，手術(shù)中盡可能做到預(yù)防和減少殘留病變的發(fā)生。 膽囊結(jié)石是外科常見疾病，手術(shù)治療的方法有開放式膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)以及膽道鏡取石術(shù)1。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)在我國很多醫(yī)院開展，技術(shù)也日臻成熟。但如果膽囊切除不完全和(或)殘留的過長的膽囊管有可能再次發(fā)生結(jié)石，須再次手術(shù)

3、治療。本研究回顧性分析我院30例膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后殘余病變引起再次發(fā)病的病例，對其產(chǎn)生的原因、診斷、處理及預(yù)防方法加以探討。1 資料與方法1.1 一般資料選取我院2004年1月2008年7月收治的30例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后再次手術(shù)證實為膽囊術(shù)后殘留病變的膽囊結(jié)石患者，其中男13例，女17例，年齡4159歲，平均47.3±4.1歲。首次術(shù)前診斷為慢性膽囊炎7例，急性膽囊炎及慢性膽囊炎急性發(fā)作23例，均合并有膽囊結(jié)石。1.2 初次手術(shù)治療術(shù)前常規(guī)檢查，了解患者各重要器官功能并作出評估，對有并發(fā)癥的患者給予相應(yīng)治療，使之達(dá)到手術(shù)適應(yīng)證范圍，通過B超、CT檢查，了解膽囊情況，查看

4、膽囊大小，囊壁厚度，結(jié)石大小，膽囊管有否結(jié)石嵌頓，膽總管是否擴張，能否適合腹腔鏡膽囊切除術(shù)等。腹腔鏡膽囊切除：排空膀胱，不留置胃管、尿管。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。于臍下穿刺制造氣腹，壓力選擇1012 mm Hg，分別臍下、劍突下4 cm、右鎖骨中線和右肋緣下2 cm穿刺，置入腹腔鏡手術(shù)器械；分離膽囊三角，分別游離膽囊管和膽囊動脈，上鈦夾切斷，順行或順逆結(jié)合切除膽囊。根據(jù)膽囊炎癥、腹腔出血及滲出情況，酌情肝下間隙置腹腔引流管，2472 h拔出。1.3 殘余病變臨床表現(xiàn)及治療膽囊切除術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)與手術(shù)前相似的的右上腹不適，部分伴有右肩背部放射痛，惡心、嘔吐、燒灼感等消化道癥狀，處理無變化或好轉(zhuǎn)后又復(fù)

5、發(fā)者，應(yīng)考慮到殘留病變的可能。需行B超等輔助檢查證實，確診后再次手術(shù)。手術(shù)方式一般選擇開腹殘余膽囊切除術(shù)，有選擇的采用腹腔鏡手術(shù)。開腹殘余膽囊切除術(shù)：持續(xù)硬膜外麻醉，作右上腹經(jīng)腹直肌切口，切口長約45cm，常規(guī)進入腹腔，行殘余膽囊切除，在距膽總管約0.5cm處切斷并結(jié)扎、縫扎膽囊管，常規(guī)縫合膽囊床而完成膽囊切除。常規(guī)關(guān)腹，縫合皮膚切口23針。1.4 研究指標(biāo)分析殘留病變類型及相應(yīng)治療方式，隨訪1年后總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石后殘余病變患者的預(yù)后。 2 結(jié)果2.1 殘留病變類型及治療方式本組患者中，殘余膽囊并發(fā)炎癥11例，占總數(shù)的36.67%。殘余膽囊結(jié)石8例，占總數(shù)的26.67

6、%，系膽囊體頸部殘留。殘株膽囊管結(jié)石10例，占總數(shù)的33.33%，其中3例合并膽總管結(jié)石；殘株膽囊管結(jié)石系膽囊管殘株過長，其中1例膽囊管匯人膽總管異常，均包埋在炎性致密的疤痕組織內(nèi)，2例膽囊管扭曲。還有1例為膽囊殘株癌變，占總數(shù)的3.33%。15例行開腹殘余膽囊切除術(shù)，4例行腹腔鏡殘余膽囊切除術(shù)，10 例行開腹殘株膽囊管切除（其中3例附加膽總管切開取石T型管引流），1例行膽囊殘株癌切除術(shù)加淋巴清掃術(shù)。見表1。 表1 本組病例殘留病變類型及治療方式 病變類型          例數(shù)

7、60;                   治療方式 殘余膽囊并發(fā)炎癥  11(36.67%)         開腹殘余膽囊切除術(shù)11例殘余膽囊結(jié)石       8(26.67%)      

8、0;  開腹殘余膽囊切除術(shù)4例                                     腹腔鏡殘余膽囊切除術(shù)4例殘株膽囊管結(jié)石    10(33.33%)  

9、60;      開腹殘株膽囊管切除10例（其中3例附加膽總管切開取石T型管引流）膽囊殘株癌變       1(3.33%)          膽囊殘株癌切除術(shù)加淋巴清掃術(shù)1例  2.2 隨訪    除1例膽囊殘株癌變外，其余殘余膽囊或膽囊管切除后均經(jīng)病理證實為慢性炎癥改變，結(jié)石為膽固醇結(jié)石。膽囊殘株癌變患者術(shù)后9個月死亡。其余患者隨訪1年，術(shù)后癥

10、狀均得到明顯改善，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無復(fù)發(fā)或死亡病例?？梢姡瑲堄嗄懩已装Y及結(jié)石或并膽道結(jié)石病人預(yù)后良好，可以得到長期存活。 3 討論    隨著人口的老齡化和生活條件的改善，膽囊結(jié)石的發(fā)病率在我國和全世界范圍內(nèi)都有明顯上升的趨勢2。近年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功開展，開創(chuàng)了微創(chuàng)外科的新紀(jì)元，目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為治療有癥狀膽囊結(jié)石的首選方法，已得到國內(nèi)外學(xué)者的公認(rèn)。許多作者較詳細(xì)地闡述了該方法的可靠性和有效性 3，其主要優(yōu)點為創(chuàng)傷小，術(shù)后痛苦小、住院時間短和術(shù)后恢復(fù)快。但是有關(guān)該項技術(shù)應(yīng)用于膽囊結(jié)石或者復(fù)雜性膽囊結(jié)石時其可靠性和安全性方面尚有不同

11、意見，其中術(shù)后殘留病變就是一種較為棘手的問題。術(shù)后殘留病變的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)。首先，腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為一種管道技術(shù)，缺少醫(yī)生對病變組織的最精確的感知，對結(jié)石的定位也只能依賴術(shù)前檢查，因此對術(shù)前漏診或者術(shù)中掉人膽囊管、膽總管內(nèi)小結(jié)石極有可能造成術(shù)后殘留4。其次，膽囊長期反復(fù)的慢性炎癥時膽囊頸與周圍組織粘連，術(shù)中為避免損傷膽總管和大血管，行膽囊大部切除術(shù)容易導(dǎo)致遺留過長的膽囊管，而術(shù)后殘余膽囊繼發(fā)感染又可形成結(jié)石5。其他因素可能還包括：術(shù)者自身技術(shù)原因，患者膽道系統(tǒng)局部的解剖變異，或其他意外情況。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后殘留病變的診斷并不復(fù)雜，表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)周數(shù)年出現(xiàn)類似于慢性結(jié)石性膽囊炎癥狀，合

12、并有膽管結(jié)石時可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、黃疽等膽管炎癥狀。輔助檢查中以B超對殘留病變的診斷率為高，但其缺點是易將單純的殘株膽囊管結(jié)石誤診為膽總管結(jié)石，所以可以選擇性應(yīng)用ERCP、MRCP或者 MRI檢查，提高診斷率。本研究回顧性分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)后再次手術(shù)證實為膽囊術(shù)后殘留病變的膽囊結(jié)石患者的治療和預(yù)后情況，旨在總結(jié)殘留病變的類型和治療方式，探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)若發(fā)生殘留病變是否有機會再次手術(shù)進行補救，以及再次手術(shù)的安全性。本研究結(jié)果表明，本組患者病變類型主要包括殘余膽囊并發(fā)炎癥、殘余膽囊結(jié)石、殘株膽囊管結(jié)石以及膽囊殘株癌變。再次手術(shù)方式包括開腹殘余膽囊切除術(shù)、腹腔鏡殘余膽囊切除術(shù)、開腹殘株膽囊管切

13、除以及膽囊殘株癌切除術(shù)加淋巴清掃術(shù)。經(jīng)過再次手術(shù)治療，除膽囊殘株癌患者術(shù)后1年內(nèi)死亡外，其他患者預(yù)后良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無復(fù)發(fā)或死亡病例。同時我們還看到，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后殘留病變再次行腹腔鏡手術(shù)的效果仍然是值得肯定的?？傊骨荤R膽囊切除術(shù)仍然可以作為膽囊結(jié)石的首選手術(shù)方式，但同時手術(shù)醫(yī)生要對殘留病變的發(fā)生有足夠的重視，手術(shù)中盡可能做到預(yù)防和減少殘留病變的發(fā)生，減少患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。  參考文獻1 張小紅,廖春秀,何剪太.膽道鏡取石術(shù)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥的防治J.中國普通外科雜志, 2008, 17( 8 ): 752 -754.2 黃志強.膽道外科的現(xiàn)狀與未來J.中國實用外科雜志,1999,19:173 Peters JH, Ellison EC, Innes JT. Safety and efficacy of laparoscopic cholecystectomyJ. Am J Surg,1991,213:34 鮑恩武,梁久銀,李凱朗,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后殘株膽