3.1.1彌勒縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進2.7

1、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表科室：脾胃病科年度：2012-2013年醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，并設有專職質控員。2、醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由質控員負責填寫，科主任負責審核并簽名。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量控制指標。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量控制重點內容制訂每月醫(yī)療質量控制重點內容。5、日?？剖裔t(yī)療質量持續(xù)改進檢查要求每月至少一次，并在記錄表上做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價。6、每年底對本年度科室醫(yī)療質量控制情況進行總結，并填寫全年醫(yī)療工作總結表，由科主任負責填寫并簽名，上報醫(yī)務科審查。脾胃病

2、科醫(yī)療質量管理制度醫(yī)療質量管理小組:組長:段焱云(科主任) 副組長:李艷清(護士長)質控:李麗英(醫(yī)師) 韓玉美(護士)成員:全體醫(yī)護人員 具體措施:1、嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，真正做到一切為病人為中心，對病人熱情、周到、細致，為病人所急，為病人所想；2、提高全科醫(yī)護人員的整體素質，加強醫(yī)護人員的“三基”培訓；3、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，各級醫(yī)師要盡心盡責；4、合理檢查、合理用藥。根據(jù)患者的病情合理擬定檢查項目。使用藥物及更換藥物要有明確的指征和依據(jù)；5、護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，配藥、處置的前、中、后均要做到“三查八對”；6、醫(yī)生在接診患者時，要仔細詢問病史、全面查體，在服藥、治療后注意觀察患

3、者的各種反應，詳細查看各項檢查結果。在治療過程中重視患者的自我感受，一旦患者出現(xiàn)不適或不良反應，應根據(jù)具體情況對患者做出合理的解釋并給予即時恰當?shù)靥幚?。并詳細記錄說明，特殊情況下需患者簽字認可。7、加強病案書寫質量管理，要求病案書寫與病程記錄書寫及時合乎規(guī)范，疑難病例討論、死亡病例討論、會診意見應有詳細記錄。對病情危重患者要求及時記錄病情變化及處理意見，時間位點準確；8、每月組織1-2次歸檔、在架病例討論會，對該月病例的記錄內容，診斷，治療結果，病種管理、是否存在院內感染等內容進行完善整理，不斷提高病歷質量。9、對進修生、輪轉生、實習生，明確帶教老師，結合臨床對學生進行教學指導。在患者治療過程

4、中，需要學生操作時，帶教老師必須現(xiàn)場給予具體指導?？剖裔t(yī)療質量管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質量管理小組成員：組長：科主任 段焱云成員：護士長李艷清、質控醫(yī)師李麗英等質控員：質控醫(yī)師科室醫(yī)療質量管理小組職責：科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|量管理的第一責任人。具體職責分工：科主任：對科室的醫(yī)療質量負總責，兼病歷質控。醫(yī)師（質控員）：負責對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。 2012年度科室質量控制計劃一、需要改進的內容（一）醫(yī)療

5、制度、醫(yī)療技術 1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫 1.中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的學習和領會，臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質量考核手冊講解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性；3.

6、體檢的全面性和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)師的醫(yī)療指示，發(fā)揮中醫(yī)藥特色的治療和記錄，辨證論治使用中藥飲片、中成藥的記錄，疑難危重病人的討論記錄，急危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等；7.治療的合理性（特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8.歸檔

7、病歷是否及時上交，項目是否完整；二、改進措施1嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，治療的合理性等。3認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每月科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，對科室醫(yī)療質量情

8、況進行一次全面的分析、評估，每季度定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，每年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4定期組織進行“三基”培訓、技能操作培訓及開展中醫(yī)特色項目的培訓和考核。5加強中醫(yī)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人。住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論一次。 科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表（01月）檢查日期2012.01.01檢查人員段焱云、李麗英主要檢查內容合理使用抗

9、生素情況。醫(yī)療質量存在問題1、 抗生素使用指征不明確。2、 使用抗生素未進行培養(yǎng)及藥敏試驗。3、 超量使用抗生素。4、 抗生素使用率超標。改進措施加強對抗生素合理使用及彌勒縣中醫(yī)醫(yī)院抗生素整治方案的學習。效果評價抗生素使用指征不明確、使用抗生素未進行培養(yǎng)及藥敏試驗、超量使用抗生素、抗生素使用率超標現(xiàn)象明顯減少。質控員簽字 2012年01月14日 科主任簽字 2012年01月14日科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表（02月）檢查日期2012.02.02檢查人員段焱云、李艷清主要檢查內容優(yōu)質護理執(zhí)行情況。醫(yī)療質量存在問題因床位緊張，床號變動頻繁。患者對此不滿，影響優(yōu)質護理的評分。改進措施因我科床

10、位緊張，短期無法解決。加強對患者的解釋工作。效果評價患者對優(yōu)質護理的滿意度較前有上升。質控員簽字 2012年02月15日 科主任簽字 2012年02月15日科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表（03月）檢查日期2012.03.03檢查人員段焱云、李麗英主要檢查內容病歷書寫情況。醫(yī)療質量存在問題1、 病歷未及時完成。2、 現(xiàn)病史中無伴隨癥狀。3、 過敏藥物劑型未標明。4、 檢查回報未記錄。5、 檢查回報記錄無分析。6、 病歷中多處出現(xiàn)錯別字。7、 用藥變更無記錄或無分析。改進措施加強對彌勒縣中醫(yī)醫(yī)院病歷質量考核方案的學習。效果評價病歷考核綜合評分有提高。質控員簽字 2012年03月13日 科主任

11、簽字 2012年03月13日科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表（04月）檢查日期2012.04.03檢查人員段焱云、李麗英主要檢查內容疑難病例的處理情況。醫(yī)療質量存在問題治療效果不佳病例無分析，更改治療未綜合考慮。改進措施及時進行療效分析，加強自我學習，調整治療方案，提高療效。效果評價對疑難病例的處理時間及有效率得到提升。質控員簽字 2012年04月16日 科主任簽字 2012年04月16日科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表（05月）檢查日期2012.05.03檢查人員段焱云、李艷清主要檢查內容在院患者責任護士、主管醫(yī)生知曉率。醫(yī)療質量存在問題部分農村患者、老年患者對責任護士、主管醫(yī)生的知

12、曉率低。改進措施加強對農村患者、老年患者對責任護士、主管醫(yī)生的宣傳，使患者的要求及時臨到滿足。效果評價患者對責任護士、主管醫(yī)生的知曉率的有提高。質控員簽字 2012年05月15日 科主任簽字 2012年05月15日科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表（06月）檢查日期2012.06.02檢查人員段焱云、李麗英主要檢查內容醫(yī)德醫(yī)風落實情況。醫(yī)療質量存在問題部分低年資醫(yī)師、護士態(tài)度生冷，言語不文明。改進措施對相關醫(yī)師、護士個別談話。效果評價服務態(tài)度顯著改善。質控員簽字 2012年06月12日 科主任簽字 2012年06月12日科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表（07月）檢查日期2012.07.0

13、1檢查人員段焱云、李麗英主要檢查內容傳染病報告執(zhí)行情況。醫(yī)療質量存在問題對風疹患者無傳染病報告意識，部分傳染病病例存在遲報現(xiàn)象。改進措施加強對傳染病報告管理制度中華人民共和國傳染病防治法的學習。效果評價提高了對傳染病防治、管理的認識程度。質控員簽字 2012年07月16日 科主任簽字 2012年07月16日科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表（08月）檢查日期2012.08.02檢查人員段焱云、李艷清主要檢查內容護理工作中的三查七對執(zhí)行情況。醫(yī)療質量存在問題部份護士未嚴格執(zhí)行三查七對，流于形式，有安全隱患。改進措施加強對三查七對的學習、操作，進行抽查，考核。效果評價護理人員能嚴格執(zhí)行三查七對。

14、質控員簽字 2012年08月14日 科主任簽字 2012年08月14日科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表（09月）檢查日期2012.9.01檢查人員段焱云、李麗英主要檢查內容病歷書寫情況。醫(yī)療質量存在問題1、病歷未及時完成。2、檢查回報未記錄。3、檢查回報記錄無分析。4、用藥變更無記錄或無分析。改進措施加強對彌勒縣中醫(yī)醫(yī)院病歷質量考核方案的學習。督促及時完成病歷書寫，及時查看檢查結果，進行分析并記錄。效果評價待下月復查反饋。質控員簽字 2012年09月13日 科主任簽字 2012年09月13日科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表（10月）檢查日期2012.10.02檢查人員段焱云、李麗英主要

15、檢查內容申請會診后和參加會診的執(zhí)行情況。醫(yī)療質量存在問題部份疑難病例未及時申請會診，院內他科會診未及時前往。改進措施加強對醫(yī)院核心制度會診制度的學習。效果評價申請會診病例數(shù)增多；能及時響應其他科室會診請求。質控員簽字 2012年10月15日 科主任簽字 2012年10月15日科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表（11月）檢查日期2012.11.02檢查人員段焱云、李麗英主要檢查內容合理用藥、合理檢查的情況。醫(yī)療質量存在問題部份患者存在過度用藥及過度用藥的現(xiàn)象。改進措施加強業(yè)務學習，合作醫(yī)療及醫(yī)保政策的學習。效果評價過度檢查、過度用藥的情況明顯減少。質控員簽字 2012年11月16日 科主任簽字

16、 2012年11月16日科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表（12月）檢查日期2012.12.03檢查人員段焱云、李麗英主要檢查內容臨床路徑的執(zhí)行情況。醫(yī)療質量存在問題部份病例臨床路徑表單填寫錯誤。護士健康教育指導措施未及時適時落實。改進措施加強對臨床路徑實施方案的學習。對病人指導措施具體，并督促執(zhí)行，保證臨床路徑切實可行。效果評價通過加強檢查及督促指導，加深對臨床路徑的認識，表單填寫完整，及時簽名。質控員簽字 2012年12月15日 科主任簽字 2012年12月15日2012年全年醫(yī)療工作總結表門診人次12091出院人數(shù)1314開放床位30床位使用率106.3%平均住院日7床位周轉次數(shù)43.

17、8住院患者人均費用2661住院患者藥品費用1923056元實際藥占比53.5%藥占比定額50%危重患者例數(shù)2死亡患者例數(shù)2搶救次數(shù)2搶救成功率0手術例數(shù) （手術科室填寫）0手術死亡例數(shù) （手術科室填寫）0中等以上手術例數(shù)（手術科室填寫）0平均術前住院日 （手術科室填寫）0甲級病案率100%成份輸血率100%三日確診率90%主要診斷與病理診斷符合率85%有無醫(yī)療糾紛發(fā)生無醫(yī)療糾紛 發(fā)生的原因無科主任簽字 2012年12月31日醫(yī)務科、質控科醫(yī)療質量檢查反饋一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。二、存在傳染病漏報現(xiàn)象。三、存在醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象。四、使用用抗生素送標本查藥敏率低。五、抗生素使用不合理?？剖腋鶕?jù)醫(yī)

18、院醫(yī)療質量檢查情況制訂整改措施一、加強職業(yè)道德教育、提高認識二、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務能力三、加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理四、明確責任，加強責任追究。 科主任簽字： 年 月 日2013年度科室質量控制計劃一、需要改進的內容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術 1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和

19、參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫 1.中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的學習和領會，臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質量考核手冊講解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)師的醫(yī)療指示，發(fā)揮中醫(yī)藥特色的治療和記錄，辨證論治使用中藥飲片、中成藥的記錄，疑難危重病人的討論記錄，急危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人

20、72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等；7.治療的合理性（特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；二、改進措施1嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管

21、理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，治療的合理性等。3認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每月科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，每季度定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，每年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4定期組織進行“三基”培訓、技能操作培訓及開展中醫(yī)特色項目的培訓和考核。5加強中醫(yī)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人。住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論一次。 科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表（01月）檢查日期2013.01.03檢查人員段焱云、李麗英主要檢查內容病歷質量檢查。醫(yī)療質量存在問題1、病歷未及時完成。2、現(xiàn)病史中無伴隨癥狀。3、過敏藥物劑型未標明。4、檢查回報未記錄。5、檢查回報記錄無分析。6、病歷中多處出現(xiàn)錯別字。改