口腔科臨床診療指南

1、xxxx人民醫(yī)院臨床診療指南口腔科下頜骨骨折概述 下頜骨骨折按部位可分為頦部、體部、角部、支部及髁突部骨折；好發(fā)頦正中聯(lián)合、頦孔區(qū)級(jí)髁突頸等部位；可單發(fā)、雙發(fā)或粉碎；可分為閉合或開(kāi)放性骨折。臨床表現(xiàn)1. 傷處局部腫脹、壓痛、并可發(fā)生皮下淤血。2. 有不同程度的張口受限。咬合關(guān)系正常或錯(cuò)亂。3. 面部畸形、不對(duì)稱。4. 可同時(shí)伴牙級(jí)牙槽突骨折。診斷要點(diǎn)1. 有張口受限、張閉口運(yùn)動(dòng)異常、疼痛及下唇麻木等。2. 骨折各段移位的狀況，并導(dǎo)致咬合錯(cuò)亂程度和狀況。3. 骨折處牙齦撕裂及出血。4. 骨折部位觸診可有臺(tái)階狀、骨擦音及假關(guān)節(jié)活動(dòng)。5. 髁突骨折可見(jiàn)后牙早接觸、前牙開(kāi)合、耳前腫脹壓痛及張口受限；外

2、耳道及顱中窩骨折時(shí)，可發(fā)生耳道出血或腦脊液瘺。6. 攝X線片或CT片，明確骨折部位。 診療原則及方案1. 治療原則為復(fù)位級(jí)固定(1) 復(fù)位是以恢復(fù)傷前咬合關(guān)系為標(biāo)準(zhǔn)。兒童因乳恒牙交替后咬合關(guān)系還可再次調(diào)整，要求不像成人那樣嚴(yán)格；無(wú)牙頜以恢復(fù)全口總義齒的正常咬合關(guān)系為標(biāo)準(zhǔn)。(2) 骨折線上的牙原則上應(yīng)盡量保留，如明顯松動(dòng)、折斷或嚴(yán)重齲壞者應(yīng)拔除。(3) 骨折局部應(yīng)有足夠軟組織覆蓋。2. 復(fù)位方法(1) 手法復(fù)位：適應(yīng)于早期、單純線形骨折。(2) 牽引復(fù)位：適應(yīng)于手法復(fù)位失敗者、多發(fā)性骨折或已有纖維愈合者，常用分段帶鉤牙弓夾板通過(guò)橡皮圈做頜間彈性牽引。(3) 手術(shù)復(fù)位：用于復(fù)雜或開(kāi)放性骨折級(jí)錯(cuò)位愈

3、合的陳舊性骨折。3. 固定方法(1) 單頜牙弓夾板或樹脂貼片夾板固定：用于無(wú)明顯移位的線形骨折。(2) 頜間固定：用于骨折后咬合關(guān)系不穩(wěn)定者，即在骨折復(fù)位后將上下頜牙牙弓夾板拴結(jié)固定。(3) 骨內(nèi)固定：也稱堅(jiān)強(qiáng)/堅(jiān)固內(nèi)固定，適用于復(fù)雜骨折、開(kāi)放性骨折或錯(cuò)位愈合的陳舊性骨折，按張力、壓力原則應(yīng)用小型接骨板、螺釘作切開(kāi)復(fù)位固定。(4) 顱頜固定：用于維持穩(wěn)定咬合關(guān)系的輔助固定，常用彈性繃帶作顱下頜纏頭固定。(5) 固定時(shí)間：視骨折情況，一般為34周；鈦制骨內(nèi)小型接骨板除兒童因可影響顱骨發(fā)育外，無(wú)感染時(shí)一般無(wú)需取出。4. 髁突骨折(1) 髁突及其頸部骨折無(wú)明顯移位及張口障礙者，用顱頜強(qiáng)力繃帶制動(dòng)2周

4、即可。(2) 兒童、囊內(nèi)骨折以及髁突移位角度不大時(shí)宜考慮保守治療。(3) 成人髁突囊外骨折，以及髁突骨折角度過(guò)大，甚至已突出關(guān)節(jié)窩時(shí)宜行手術(shù)治療。 唇裂概述唇裂是胚胎期上頜突與球狀突未融合或融合不全所致的口腔頜面部常見(jiàn)的先天性畸形。臨床表現(xiàn)1. 先天性上唇部分或全部裂開(kāi)，形成面部畸形。2. 部分患者伴有吸吮級(jí)喂養(yǎng)困難。3. 部分患者伴有腭裂級(jí)語(yǔ)言障礙。4. 部分患者伴有四肢及其他器官畸形。診斷要點(diǎn)1. 上唇裂開(kāi)，可為完全性裂，也可為不完全性裂；可為單側(cè)裂，也可為雙側(cè)裂。2. 有的上唇皮膚與黏膜完整，但肌發(fā)育或連接不全，稱為隱裂。3. 可同時(shí)伴有鼻孔、鼻翼、鼻小柱不同程度的異常。診療原則及方案1

5、. 采用外科手術(shù)，關(guān)閉唇部裂隙，恢復(fù)接近正常的唇鼻部解剖形態(tài)。2. 遺留鼻部畸形，可行期鼻畸形矯正術(shù)。3. 伴有腭裂者，行唇腭裂序列治療。 腭裂概述腭裂是胚胎期腭突融合不全或完全不融合所致的口腔頜面部常見(jiàn)的先天性畸形。臨床表現(xiàn)1. 先天性腭部部分或完全裂開(kāi)。2. 進(jìn)食困難，吸吮無(wú)力。3. 進(jìn)食時(shí)有液體從鼻腔流出。4. 語(yǔ)言不清，伴程度不等的鼻音。5. 部分患者伴有唇裂。6. 部分患者伴有四肢或其他器官畸形。診斷要點(diǎn)1. 腭部裂開(kāi)，可為完全性裂，也可為不完全性裂；可為單側(cè)裂，也可為雙側(cè)裂。2. 有的為黏膜下裂（隱裂），腭部未見(jiàn)明顯裂隙。3. 完全性腭裂常伴有牙槽突裂級(jí)唇裂，牙列錯(cuò)亂。4. 常伴有

6、上頜骨發(fā)育不足，面中部凹陷畸形。診療原則及方案1. 在有條件的情況下，采取綜合的序列治療。2. 采用外科手術(shù)，關(guān)閉腭部裂隙，重建良好的腭咽閉合。3. 牙槽突裂通過(guò)植骨術(shù)修復(fù)缺損。4. 配合正畸治療，矯正牙列錯(cuò)亂。5. 矯正鼻畸形，恢復(fù)鼻部解剖形態(tài)。6. 成人的頜骨畸形可用正畸及正頜外科手術(shù)矯治。7. 通過(guò)語(yǔ)言治療，提高腭裂術(shù)后語(yǔ)音效果。8. 不宜行外科治療或局部組織缺損嚴(yán)重?zé)o法手術(shù)修復(fù)者，可用腭托，腭咽阻塞器等矯形修復(fù)治療。 皮脂腺囊腫概述為皮脂腺排泄管阻塞而形成的潴留性囊腫。臨床表現(xiàn)1. 青壯年男性多見(jiàn)。2. 常見(jiàn)于顏面部，也可見(jiàn)于胸壁、背部、四肢等，小者如黃豆大小，大者可達(dá)數(shù)厘米。3. 一

7、般生長(zhǎng)緩慢，多無(wú)自覺(jué)癥狀，繼發(fā)感染時(shí)可有疼痛。4. 囊腫圓形、質(zhì)軟，界限清楚，位于皮內(nèi)，頂部與淺面皮膚緊密粘連，可不同程度高出皮膚。特征性表現(xiàn)為囊腫表面皮膚可見(jiàn)一色素沉著點(diǎn)。5. 內(nèi)容物為乳白色粉粒狀或油脂狀。6. 少數(shù)可惡變?yōu)槠ぶ侔Ｔ\斷要點(diǎn)1. 皮下圓形囊性腫物，部分與皮膚粘連，其上皮膚見(jiàn)一色素沉著點(diǎn)。2. 穿刺物為乳白色粉粒狀或油脂狀。診療原則及方案手術(shù)摘除。注意切除與皮膚粘連的皮膚。 牙源性頜骨囊腫概述由成牙組織或牙演變而來(lái)。臨床上分為根端囊腫、始基囊腫、含牙囊腫和角化囊腫。有人認(rèn)為，始基囊腫與含牙囊腫為同一性質(zhì)的同義詞。臨床表現(xiàn)1. 頜骨內(nèi)的囊性腫物，一般生長(zhǎng)緩慢，早期無(wú)癥狀，逐漸

8、增大可使頜骨膨隆造成面部畸形，同時(shí)骨質(zhì)受壓變薄，觸診時(shí)可有乒乓球樣感。2. 根端囊腫系因齲壞致根尖肉芽腫演變而形成，囊腫處有死髓牙（牙已拔除者稱殘余囊腫）。3. 始基囊腫為成釉器發(fā)育的早期階段，星形網(wǎng)狀層發(fā)生變性，液體滲出、蓄積形成的囊腫，囊內(nèi)無(wú)牙。多見(jiàn)于青年人，好發(fā)于下頜第三磨牙及下頜支部，可伴有缺牙。4. 含牙囊腫為牙冠和牙根形成之后，在縮余釉上皮和牙冠面之前出現(xiàn)液體滲出而形成的囊腫，好發(fā)于下頜第三磨牙及上頜尖牙區(qū)，可有缺牙。5. 角化囊腫源于原始的牙胚或牙板殘余。該囊腫多見(jiàn)于青年人，好發(fā)于下頜第三磨牙級(jí)下頜支部。特點(diǎn)是較其他頜骨囊腫有更大的侵襲性，易繼發(fā)感染，在口腔內(nèi)形成瘺。約1/3病例

9、囊腫向舌側(cè)發(fā)展。角化囊腫如伴有皮膚基底細(xì)胞痣綜合征；如僅為多發(fā)性角化囊腫而無(wú)基底細(xì)胞痣（癌）等癥狀時(shí)，稱角化囊腫綜合征。6. 穿刺可得草黃色液體，內(nèi)含膽固醇結(jié)晶；但角化囊腫內(nèi)容物為乳白色角化物或皮脂樣物質(zhì)。診斷要點(diǎn)1. 頜骨內(nèi)有一含液體、生長(zhǎng)緩慢、早期無(wú)癥狀的囊性腫物。骨質(zhì)受壓變薄，觸診時(shí)可有乒乓球樣感。2. 穿刺液為草黃色液體，內(nèi)含膽固醇結(jié)晶；但角化囊腫內(nèi)容物為乳白色角化物或皮脂樣物質(zhì)。3. 根端囊腫在口腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)深齲、殘根或死髓牙；其他牙源性囊腫可能伴缺牙。4. X線片見(jiàn)圓形或卵圓形透光陰影（可為單房或多房），周圍可有一白色骨質(zhì)反應(yīng)線（骨白線）。根尖囊腫為單房陰影，根尖在囊腔內(nèi)；始基囊腫單

10、房或多房，不含牙；含牙囊腫單房或多房陰影，含牙，牙冠在囊腔內(nèi)；角化囊腫單房或多房陰影，一般不含牙，常表現(xiàn)為沿頜骨長(zhǎng)軸呈軸向生長(zhǎng)。5. 應(yīng)特別注意與成釉細(xì)胞瘤等牙源性腫瘤鑒別。診療原則及方案1. 手術(shù)摘除囊腫。囊腔內(nèi)的牙根據(jù)具體情況拔除或行根管治療。囊腫巨大時(shí)可先行袋形縫合術(shù)，待囊腫縮小后再行手術(shù)。2. 角化囊腫易復(fù)發(fā)、可惡變，手術(shù)不應(yīng)過(guò)于保守。骨腔可用石炭酸燒灼或冷凍治療。多次復(fù)發(fā)應(yīng)行頜骨部分切除術(shù)。 多形性腺瘤及肌上皮瘤概述多形性腺瘤又稱混合瘤。因含有腫瘤性上皮、黏液及軟骨等多樣組織而得名。肌上皮瘤是完全或幾乎完全由上皮細(xì)胞組成的唾液腺良性腫瘤。二者臨床表現(xiàn)及治療均相似，故一并提出。臨床表現(xiàn)

11、1. 無(wú)痛性腫塊，生長(zhǎng)緩慢，常無(wú)自覺(jué)癥狀，病史較長(zhǎng)。2. 發(fā)生于腮腺深葉者，當(dāng)體積較大時(shí)，可見(jiàn)咽側(cè)或軟腭膨隆，出現(xiàn)咽部異物感或吞咽障礙。腫瘤向外生長(zhǎng)，可造成面部畸形，但一般不引起功能障礙。3. 當(dāng)腫瘤在緩慢生長(zhǎng)一段時(shí)間后，突然出現(xiàn)生長(zhǎng)加速、疼痛或出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹現(xiàn)象，提示可能出現(xiàn)惡變。但有的腫瘤生長(zhǎng)迅速快慢不均，可突然生長(zhǎng)加快。因此，不能單純根據(jù)生長(zhǎng)速度來(lái)判斷有無(wú)惡變，應(yīng)結(jié)合其他綜合考慮。診斷要點(diǎn)1. 腫瘤呈球狀，分葉狀或不規(guī)則狀，周界清楚，質(zhì)地中等，一般可活動(dòng)，但位于頜后區(qū)及硬腭者，腫瘤活動(dòng)度較差，不應(yīng)視為惡性征象。2. 位于腮腺深部的腫瘤，作腮腺區(qū)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描或磁共振顯像，可明確腫瘤的位置、腫瘤與境內(nèi)動(dòng)靜脈的關(guān)系。診療原則及方案1. 手術(shù)切除，在腫瘤包膜外正常組織處切除。2. 腮腺腫瘤作腫瘤連同腮腺淺葉或全腮腺切除，保留面神經(jīng)。位于腮腺淺葉的小腫瘤（直徑1.5，可采用包括腫瘤以及周圍部分正常腺體的腮腺部分切除術(shù)。3. 下頜下腺腫瘤包括下頜下腺一并切除。4. 小唾液腺腫瘤距腫瘤邊緣0.5以上正常組