家庭全科醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書

1、協(xié)議編號：協(xié)議編號：全科醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書全科醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書戶主姓名：詳細(xì)住址：家庭醫(yī)生：簽約時間：大楊樹友誼路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站.*;全科醫(yī)生簽約的目的和意義全科醫(yī)生簽約的目的和意義全科醫(yī)生簽約服務(wù)是以全科醫(yī)生為主體，全科醫(yī)生團(tuán)隊為依托，以家庭為單位、以居民為對象，以全面健康管理為目標(biāo)，通過協(xié)議服務(wù)的形式為家庭成員提供有效、連續(xù)、安全可及的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。通過建立全科醫(yī)生服務(wù)模式，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，堅持主動服務(wù)、上門服務(wù)，加強(qiáng)健康狀況干預(yù)，對重大疾病、慢性病進(jìn)行防治結(jié)合，做到早干預(yù)、早發(fā)現(xiàn)、早治療，著力解決居民小病拖成大病問題，降低大病發(fā)病率，減輕患者痛苦，減少醫(yī)療費用支出，逐步實

2、現(xiàn)“戶戶擁有自己的全科醫(yī)生，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)。讓我們?yōu)槟嬲袚?dān)起健康“守門人”的職責(zé)！全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊人員名單：全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊人員名單：姓名職稱（職務(wù)）聯(lián)系電話張維霞全科醫(yī)師5723556.*;全科醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書全科醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書甲方甲方：友誼路友誼路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站友誼路社區(qū)友誼路社區(qū)全科醫(yī)生全科醫(yī)生（團(tuán)隊團(tuán)隊）乙方乙方： （家庭成員代表人）（家庭成員代表人）家庭電話：家庭電話：住址：住址：家庭成員人數(shù)：家庭成員人數(shù)：成員姓名：成員姓名：甲甲、乙雙方共同確定乙雙方共同確定 友誼路社區(qū)友誼路社區(qū) 全科醫(yī)生全科醫(yī)生（團(tuán)隊團(tuán)隊）為乙方的家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊為乙方

3、的家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊。團(tuán)隊成員：團(tuán)隊成員：張維霞張維霞服務(wù)電話：服務(wù)電話：57235565723556甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方提供以下個性化服務(wù)：1、建立居民健康檔案，開展個人健康評估及健康知識指導(dǎo)。2、提供分類服務(wù)根據(jù)居民健康狀況和需求，重點是 65 周歲及以上老年人、高血壓及糖尿病病人、孕產(chǎn)婦、0-6 歲兒童、重性精神病人、殘疾人提供主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。 65 周歲及以上老年人服務(wù)內(nèi)容：每年提供生

4、活方式和健康狀況評估 1 次、提供體格檢查 1 次、提供常規(guī)輔助檢查（含血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血糖、肝功、腎功、血脂檢查）1 次，告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。 高血壓患者服務(wù)內(nèi)容：每年提供健康體檢 1 次、提供隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo) 4 次。 糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容：每年提供健康體檢 1 次、提供隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo) 4 次。 孕產(chǎn)婦保健服務(wù)內(nèi)容：為孕早期孕婦建立孕產(chǎn)婦保健手冊并提供孕婦健康狀況評估 1 次，為孕中期孕婦提供產(chǎn)前隨訪 2 次，督促孕晚期孕婦到接生定點單位進(jìn)行隨訪 2 次，為產(chǎn)后 1 周、產(chǎn)后 42 天產(chǎn)婦提供訪視各 1 次。 0-6 歲兒童保健服務(wù)內(nèi)容：為 0-6 歲兒童建立預(yù)

5、防接種證并進(jìn)行常規(guī)預(yù)防接種，為出生 7 天新生兒提供家庭訪視 1 次，為滿月新生兒提供健康管理 1 次，為 0-3 歲嬰幼兒提供健康管理 8 次，為 4-6 歲兒童提供健康管理 3 次。 重性精神病人服務(wù)內(nèi)容：為患者提供 1 次全面健康評估，每年提供 4 次隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)，每年在患者病情許可的情況下進(jìn)行體格檢查 1 次。3、 提供上門服務(wù)對空巢、 殘疾人及有需求的居民提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。.*;4、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)對簽約居民來站就醫(yī)，實行全科醫(yī)生（團(tuán)隊）成員預(yù)約服務(wù)和首診服務(wù)，簡化就醫(yī)流程，將健康狀況及時錄入居民健康檔案中，實現(xiàn)動態(tài)管理。二、乙方自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況

6、及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方提供的免費服務(wù)。三、以上服務(wù)內(nèi)容為基本服務(wù)項目，不收取費用。本協(xié)議一式兩份， 甲方、 乙方各執(zhí)一份， 自雙方簽字之日起生效， 有效期為年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。雙方不提出解約視為自動續(xù)約。甲方（簽名并加蓋公章）乙方簽字：年月日解約時間：解約原因：甲方（簽名并加蓋公章）乙方簽字：家庭成員名單：家庭成員名單：姓名性別與戶主關(guān)系身份證號碼健康狀況聯(lián)系電話協(xié)議編號：協(xié)議編號：全全 科科 醫(yī)醫(yī) 生生 簽簽 約約 服服 務(wù)務(wù) 記記 錄錄姓名性別民族出生日期聯(lián)系電話婚姻狀況服務(wù)方式地點：機(jī)構(gòu)/家庭/社區(qū)形式：/上門/電話/短信/門診既往史高血壓確診時間年月日糖尿病確診時間年月日冠心病確診時間年月日腦卒中確診時間年月日其他確診時間年月日居民健康狀況描述服務(wù)項目建立居民健康檔案 測血壓 測血糖 健康體檢 隨訪服務(wù) 健康教育宣傳品發(fā)放 兒童保健