急性心力衰竭的治療原則和措施

1、太和醫(yī)院心內(nèi)科太和醫(yī)院心內(nèi)科董雄劍董雄劍根據(jù)根據(jù)2013年年ACC/AHA HF的指南，可分為以下三類：的指南，可分為以下三類：l急性心源性肺水腫急性心源性肺水腫l心源性休克心源性休克l急性失代償心力衰竭急性失代償心力衰竭l臨床急癥。需準確診斷和立即處理；臨床急癥。需準確診斷和立即處理；l病情危重。多為病程晚期，又有急性發(fā)作，會進展病情危重。多為病程晚期，又有急性發(fā)作，會進展為為Shock、多臟器功能衰竭和死亡。、多臟器功能衰竭和死亡。l病因多樣。包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣病因多樣。包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血壓甚至肺栓塞，需認真鑒別。膜病，心包病、高血壓甚至肺

2、栓塞，需認真鑒別。l病情復(fù)雜，治療困難。多已合并多臟器功能衰竭，病情復(fù)雜，治療困難。多已合并多臟器功能衰竭，需認真分析。需認真分析。l診治原則相同，但不同病因又有差別，需加以注診治原則相同，但不同病因又有差別，需加以注意。意。l死亡率高，預(yù)后差。需要相當(dāng)臨床經(jīng)驗，才能駕死亡率高，預(yù)后差。需要相當(dāng)臨床經(jīng)驗，才能駕馭病情走向。馭病情走向。l非藥物治療手段多，進展快非藥物治療手段多，進展快, 需了解。需了解。l心臟外科治療和心臟移植是治療的重要手段，別心臟外科治療和心臟移植是治療的重要手段，別錯過機會。錯過機會。l冠心病，大面積冠心病，大面積MI（一次、多次）、心肌缺血（一次、多次）、心肌缺血lAM

3、I的機械并發(fā)癥（的機械并發(fā)癥（VSD、MR、心臟破裂、心包、心臟破裂、心包填塞）填塞）l重癥心肌炎（心功能中重度受損）重癥心肌炎（心功能中重度受損）l瓣膜性心臟?。ò昴ば孕呐K?。∕R、AI、SBE瓣穿孔）瓣穿孔）l先心?。ㄏ刃牟。╒SD、PDA、單心室等復(fù)雜先心）、單心室等復(fù)雜先心）l心包積液（大量），心包填塞心包積液（大量），心包填塞l重癥高血壓重癥高血壓l急性肺栓塞、嚴重肺高壓（左室受壓充盈受限）急性肺栓塞、嚴重肺高壓（左室受壓充盈受限）l快速心律失常（老年快速心律失常（老年Af者）者）l心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI）l血壓升高血壓升高l快速快速

4、Af者（舒張性心力衰竭和者（舒張性心力衰竭和MS時）時）l容量過度（飲水過多，飲食過咸、尿量過少）容量過度（飲水過多，飲食過咸、尿量過少）l抑制心肌收縮力的藥物（抑制心肌收縮力的藥物（Ca+拮抗劑、拮抗劑、BB和抗心律和抗心律失常藥）失常藥）l感染（肺炎、發(fā)燒等）感染（肺炎、發(fā)燒等）l飲酒飲酒l內(nèi)分泌疾病（內(nèi)分泌疾?。―M、甲亢、甲低）、甲亢、甲低）l左室收縮功能衰竭：左室收縮功能衰竭： 收縮功能收縮功能，LVEF55mm（大多（大多60mm） 心室壁增厚，心室壁增厚，LVMassl左室舒張功能衰竭：左室舒張功能衰竭： 收縮功能正?；蚴湛s功能正常或，LVEF50% 心室（心室（LV）大小正常或

5、略大，）大小正?；蚵源螅琇VID45mm 經(jīng)典：老年經(jīng)典：老年+高血壓高血壓+Af+除外缺血時。除外缺血時。RCO，心，心 包壓塞包壓塞l左心瓣膜（或心室分流）性心衰：左心瓣膜（或心室分流）性心衰： 狹窄梗阻時（狹窄梗阻時（AS，MS） 左室功能正?；蚪档妥笫夜δ苷；蚪档?心臟（心臟（LV LA）擴大或正常）擴大或正常 左室壁增厚（左室壁增厚（AS）或正常變?。┗蛘Ｗ儽?MS) 返流（返流（AI MR）或分流時（）或分流時（VSD） 心臟（心臟（LV LA）擴大）擴大 左室壁增厚左室壁增厚 左室收縮功能正常、偽正?；蚪档妥笫沂湛s功能正常、偽正?；蚪档蚻左室收縮功能左室收縮功能，LVEF50

6、%）l左心瓣膜性狹窄或關(guān)閉不全左心瓣膜性狹窄或關(guān)閉不全l心內(nèi)分流心內(nèi)分流 前向射血前向射血，SV，CO 動脈供血動脈供血 BP ，Shook 后向瘀血后向瘀血，PCWP 肺肺V瘀血，肺水腫瘀血，肺水腫 體體V瘀血和水腫瘀血和水腫 神經(jīng)內(nèi)分泌激活神經(jīng)內(nèi)分泌激活 SNS、RAAS、細胞因子、細胞因子 心源性原因心源性原因CV、CO PCWPSNS RAAS 細胞因子細胞因子強心、縮血管、強心、縮血管、鈉水潴留鈉水潴留Pcap 血液膠滲血液膠滲透壓（透壓（28mmHg）肺間質(zhì)、肺肺間質(zhì)、肺泡性肺水腫泡性肺水腫PO2 or PCO2 HR BP or 組織灌注不足組織灌注不足（shock）R (+)(

7、-)急性肺水腫急性肺水腫:病理生理病理生理(+)(+)l左室收縮功能左室收縮功能，LVEF50%）l左心瓣膜性狹窄或關(guān)閉不全左心瓣膜性狹窄或關(guān)閉不全l心內(nèi)分流心內(nèi)分流 前向射血前向射血，SV，CO 動脈供血動脈供血 BP ，Shook 后向瘀血后向瘀血，PCWP 肺肺V瘀血，肺水腫瘀血，肺水腫 體體V瘀血和水腫瘀血和水腫 神經(jīng)內(nèi)分泌激活神經(jīng)內(nèi)分泌激活 SNS、RAAS、細胞因子、細胞因子 細支氣管細支氣管 肺泡間質(zhì)肺泡間質(zhì) 肺泡內(nèi)局部肺泡內(nèi)局部 肺泡內(nèi)全部肺泡內(nèi)全部周圍間質(zhì)周圍間質(zhì)1期期 + 2期期 + + 3A期期 + + + 3B期期 + + + +l端坐位、面色蒼白、大汗淋漓端坐位、面色

8、蒼白、大汗淋漓l呼吸困難（混合型，心源性哮喘時呼氣型）（呼吸困難（混合型，心源性哮喘時呼氣型）（R 30次次/分）分）l咳嗽、喘，咳白色或粉紅色泡沫痰咳嗽、喘，咳白色或粉紅色泡沫痰l生命體征：生命體征：R 、HR ，BP l兩肺：干、濕羅音或水泡音（吸氣時為主）兩肺：干、濕羅音或水泡音（吸氣時為主）l心音低、心雜音（心音低、心雜音（）、脈細弱）、脈細弱l皮膚濕、冷、可紫紺，尿少或無尿，煩燥不安皮膚濕、冷、可紫紺，尿少或無尿，煩燥不安l血氣分析：血氣分析：PO2 PCO2（過度通氣）（過度通氣）or （呼衰）（呼衰）ECGECG： 心肌缺血、梗死、竇速、心律失常信息心肌缺血、梗死、竇速、心律失常

9、信息EchoEcho：左室大小、功能和心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常與否：左室大小、功能和心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常與否CXRCXR： 心臟擴大，心臟擴大，C/T0.50C/T0.50；肺瘀血、間質(zhì)水腫；肺瘀血、間質(zhì)水腫 和肺泡性肺水腫。和肺泡性肺水腫。漂浮導(dǎo)管（漂浮導(dǎo)管（Swan-GanzSwan-Ganz）:SV:SV、COCO， PCWPPCWP18mmHgl肺水腫：臨床表現(xiàn)肺水腫：臨床表現(xiàn)+CXRl病因診斷：臨床表現(xiàn)病因診斷：臨床表現(xiàn)+CXR+ECG+Echol誘因診斷：病史誘因診斷：病史+檢查檢查 肺內(nèi)含肺內(nèi)含 PCWP 胸部叩診胸部叩診 能平臥能平臥 CXR急性心源急性心源 水水 18mmHg 鈍鈍 否否 肺水腫

10、肺水腫 性肺水腫性肺水腫哮喘哮喘 氣氣 （）（）（8mmHg） 過清音過清音 否否 肺氣腫肺氣腫 非心源非心源 水水 （）（）（8mmHg） 鈍鈍 可可 肺水腫肺水腫性肺水腫性肺水腫 心源性非心源性病史有基礎(chǔ)心臟病常無基礎(chǔ)心臟病史末梢血運不良（四肢冷）末梢灌注過多（四肢溫暖）頸靜脈充盈常怒張無周圍動脈搏動弱有力，宏大爆裂音有（濕性）常無（如有為干性）心電圖表現(xiàn)缺血梗死或心律失常正?；蚋]性心動過速胸部X線沿肺門分布外周分布肺毛細血管楔嵌壓18mmHg18mmHg水腫液蛋白/血清蛋白0.50.5非心源性肺水腫與急性左心衰竭鑒別非心源性肺水腫與急性左心衰竭鑒別l治療目標：治療目標：糾正缺糾正缺O(jiān)2

11、維持維持BP和組織灌注和組織灌注 降低降低PCWP減輕肺水腫減輕肺水腫 增加增加SV 改善動脈供血改善動脈供血l治療原則：強心、利尿、擴血管、抗神經(jīng)治療原則：強心、利尿、擴血管、抗神經(jīng) 內(nèi)分泌內(nèi)分泌強心：增強心肌收縮力強心：增強心肌收縮力SVA供血供血 Dob DP NE 磷酸脂酶抑制劑（氨立農(nóng)、來立農(nóng)）磷酸脂酶抑制劑（氨立農(nóng)、來立農(nóng)）利尿：血容量利尿：血容量 PCWP 肺水腫減輕肺水腫減輕 速尿、丁脲胺、利了速尿、丁脲胺、利了擴血管：擴擴血管：擴V（NTG） PCWP 肺水腫減輕肺水腫減輕 擴擴A（NP） SV A供血增加供血增加抗神經(jīng)內(nèi)分泌：拮抗心臟毒作用抗神經(jīng)內(nèi)分泌：拮抗心臟毒作用 B-

12、B ACEI ARBS BNPl各自主要作用各自主要作用 利尿利尿 PCWP 減輕肺水腫減輕肺水腫 擴血管擴血管 擴擴V 擴擴A 強心強心SV A供血增加供血增加l各自優(yōu)先順序如何？（緊急時同時用）各自優(yōu)先順序如何？（緊急時同時用） 利尿：最基礎(chǔ)利尿：最基礎(chǔ)因有鈉水潴留因有鈉水潴留 擴血管：最迅速擴血管：最迅速能迅速改善血流動力學(xué)能迅速改善血流動力學(xué) 強心：最次要強心：最次要因因SNS激活強心作用已很強激活強心作用已很強 抗神經(jīng)內(nèi)分泌：最重要抗神經(jīng)內(nèi)分泌：最重要既能擴血管，又既能擴血管，又 能改善預(yù)后能改善預(yù)后l利尿、擴血管、強心，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌利尿、擴血管、強心，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌l去容量：嚴格

13、控制水入量（適當(dāng)限鹽）去容量：嚴格控制水入量（適當(dāng)限鹽）+利尿劑利尿劑l去負荷：血管擴張劑去負荷：血管擴張劑l去神經(jīng)分泌激活：去神經(jīng)分泌激活：ACEI ARBS B-B BNP（有去負（有去負荷作用荷作用+改善預(yù)后）改善預(yù)后）l強心（最次要）：兒茶酚胺、磷酸二脂酶抑制劑強心（最次要）：兒茶酚胺、磷酸二脂酶抑制劑l持續(xù)心電監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)測l持續(xù)血壓監(jiān)測持續(xù)血壓監(jiān)測l面罩加壓吸純面罩加壓吸純O2 PO2100mmHg，SO298%l速尿速尿20-40mg iv推注推注30-1h后尿后尿500ml-1000mllNTG0.6mg SL3-4次次+ivgtt10-50ug/min（心?。ㄐ募∪毖獣r用）

14、缺血時用）lNP 5-50ug/min ivgttl西地蘭西地蘭0.2-0.4mg iv推注（推注（10-15）（適用快速）（適用快速Af時時減減HR）lDob 3-5-10ug/kg/min ivgtt（心肌收縮力很差者（心肌收縮力很差者）lDop 3-5-10ug/kg/min ivgtt（血壓偏低者）（血壓偏低者）lNE 1-3-5-10ug/kg/min ivgtt（適合（適合DOP仍不能維持仍不能維持血壓者）血壓者）l喘啶喘啶 0.2mg ivgtt（慢）（適合于喘鳴者）（慢）（適合于喘鳴者）l抗菌素（預(yù)防肺感染用）抗菌素（預(yù)防肺感染用）l血氣分析，必要時糾代酸（血氣分析，必要時糾代

15、酸（NaHco3）l1-2hrs內(nèi)應(yīng)排尿內(nèi)應(yīng)排尿500-1000ml，不排尿不會好轉(zhuǎn)，不排尿不會好轉(zhuǎn)l面色變紅潤，出汗少，能漸漸躺平面色變紅潤，出汗少，能漸漸躺平lR：（30-25-20次次/分）分）lBP：緩緩：緩緩（110/70mmHg 左右）左右）lHR：緩緩：緩緩（120-110-100-90-80次次/分）分）l兩肺干、濕羅音明顯減少，甚至消失兩肺干、濕羅音明顯減少，甚至消失l血氣：無缺血氣：無缺O(jiān)2、CO2潴留和酸中毒潴留和酸中毒lCXR、肺水腫明量消退吸收（約、肺水腫明量消退吸收（約12hrs后）后）l給給O2要足：要足：PO2100mmHg，否則，肺水腫重，很難救治，否則，肺水

16、腫重，很難救治l密切觀察病情變化，嚴防血壓密切觀察病情變化，嚴防血壓（NP、NTG、ACEI都是降都是降壓藥）壓藥）l必須排尿必須排尿500-1000ml才有效，否則易反復(fù)，應(yīng)追加速尿或才有效，否則易反復(fù)，應(yīng)追加速尿或采取其它措施采取其它措施l及時查血氣。驗證吸及時查血氣。驗證吸O2療效，估測心衰程度，療效，估測心衰程度，PO250mmHg（吸純（吸純O2時）應(yīng)機械通氣時）應(yīng)機械通氣l及時復(fù)查及時復(fù)查CXR觀察肺水腫吸收，不變或加重過程，為治療觀察肺水腫吸收，不變或加重過程，為治療提供客觀依據(jù)。提供客觀依據(jù)。l重癥者，應(yīng)在重癥者，應(yīng)在Swan Ganz導(dǎo)管指導(dǎo)下治療導(dǎo)管指導(dǎo)下治療l急性左心衰控

17、制后，應(yīng)及時調(diào)整治療方案，鞏固急性左心衰控制后，應(yīng)及時調(diào)整治療方案，鞏固療效，預(yù)防病情反復(fù)療效，預(yù)防病情反復(fù)l梗阻性瓣膜?。üＷ栊园昴げ。ˋS MS），血管擴張劑要慎用，），血管擴張劑要慎用，宜小劑量宜小劑量l心包填塞和急性肺栓塞和快速心律失常要處理基心包填塞和急性肺栓塞和快速心律失常要處理基礎(chǔ)病礎(chǔ)病l繼續(xù)心電、血壓監(jiān)測、吸繼續(xù)心電、血壓監(jiān)測、吸O2l繼續(xù)去水：嚴格控制入量（適當(dāng)限鹽，因已有鈉水潴留）繼續(xù)去水：嚴格控制入量（適當(dāng)限鹽，因已有鈉水潴留） 1000ml/日（中重度心衰、大白肺）日（中重度心衰、大白肺） 3天，改適當(dāng)限制天，改適當(dāng)限制 2000ml/日（否則入量過多，控日（否則入量過

18、多，控 制不好心衰）制不好心衰）l繼續(xù)去負荷：口服硝酸酯替繼續(xù)去負荷：口服硝酸酯替NTG ivgtt； ACEI替替NP BP控制在控制在100-110/70-60mmHgl開始去神經(jīng)內(nèi)泌激活治療，血流動力學(xué)好轉(zhuǎn)后，開始去神經(jīng)內(nèi)泌激活治療，血流動力學(xué)好轉(zhuǎn)后，加用加用ACEI和少劑量和少劑量B-Bl強心：地高辛強心：地高辛0.125mg Qd 即可即可l繼續(xù)監(jiān)測血氣，每繼續(xù)監(jiān)測血氣，每1-2天拍天拍CXR，至肺水腫吸收，至肺水腫吸收完全正常為止完全正常為止l抗菌素（預(yù)防）抗菌素（預(yù)防）l查找此次發(fā)作誘因和基礎(chǔ)心臟病查找此次發(fā)作誘因和基礎(chǔ)心臟病l表現(xiàn)：經(jīng)上述處理，患者的心衰仍不能控制者表現(xiàn)：經(jīng)上述

19、處理，患者的心衰仍不能控制者 1）呼吸困難不緩解，肺羅音不消失）呼吸困難不緩解，肺羅音不消失 2）利尿困難，對攀利尿劑反應(yīng)差）利尿困難，對攀利尿劑反應(yīng)差 3）血壓偏低，）血壓偏低，90/60mmHg，甚至，甚至Shock 4）心率快，）心率快，100-90次次/分，不能降至分，不能降至70次次/ 分左右分左右 5）血氣：）血氣：PO2低（低（ 60mmHg），）， CO2潴留（潴留（PCO2 50mmHg） 6）CXR、肺水腫不好轉(zhuǎn)，大白肺、肺水腫不好轉(zhuǎn)，大白肺l原因：原因：1）病情危重）病情危重 2）低）低Na，低，低Cl，腎血流量少或腎衰，腎血流量少或腎衰， 使利尿效果差使利尿效果差 3）

20、血壓過高或過低）血壓過高或過低 4）組織灌注差（心腦腎）組織灌注差（心腦腎） 5）基礎(chǔ)?。ㄈ缧募∪毖磸?fù)發(fā)作）未控制）基礎(chǔ)病（如心肌缺血反復(fù)發(fā)作）未控制 6）感染持續(xù)存在）感染持續(xù)存在 7）肺水腫持續(xù)存在）肺水腫持續(xù)存在l關(guān)?。焊髦委煷胧╆P(guān)健：各治療措施“不到位不到位” l糾正低糾正低O2血癥（面罩加壓給純血癥（面罩加壓給純O2）PO2100mmHgl維持動脈血壓維持動脈血壓100/60mmHg，（，（DoP，血管擴張劑，血管擴張劑）l“去容量去容量”要到位（若要到位（若CXR大白肺）：大白肺）： 嚴格控制入量（嚴格控制入量（1000ml/日）日） 速尿速尿20mg/hr ivgtt 低低Na

21、低低Cl時：補充時：補充Nacl（3.0tid 9%Nacl 50-100ivgtt 慢給）基礎(chǔ)上，再利尿慢給）基礎(chǔ)上，再利尿 每日負平衡每日負平衡5天天 以以CXR肺水腫消失為準肺水腫消失為準l“去負荷去負荷”到位：到位：NP ACEI ARBs，使血壓控制，使血壓控制在在110/70mmHg左右左右l以以Swan Ganz導(dǎo)管指導(dǎo)治療：導(dǎo)管指導(dǎo)治療：PCWP12mmHgl以以CXR的吸收為標準，只要有肺水腫就得嚴格的吸收為標準，只要有肺水腫就得嚴格去去“水水”；沒有可見肺水腫，并非無肺水腫。；沒有可見肺水腫，并非無肺水腫。l去除誘因和治療基礎(chǔ)病。如心肌缺血控制、外去除誘因和治療基礎(chǔ)病。如心

22、肌缺血控制、外科病的手術(shù)（科病的手術(shù)（AI MR VSD等）等）l呼衰：氣管插管，呼吸機輔助呼吸呼衰：氣管插管，呼吸機輔助呼吸l無尿：血液超濾無尿：血液超濾l心源性心源性Shock（冠心?。海ü谛牟。?IABP+PCI or CABGl嚴重嚴重AI、MR、VSD：外科手術(shù)換瓣、修補：外科手術(shù)換瓣、修補l嚴重泵衰竭嚴重泵衰竭體外膜肺或氧給器體外膜肺或氧給器 （Extracorporeal Membrane Oxygenator ECMO）or左心輔助裝置左心輔助裝置+心臟移植心臟移植 （穩(wěn)定后）（穩(wěn)定后）l指征：呼吸困難進行性加重指征：呼吸困難進行性加重 PaO260mmHg（大量吸純氧時）

23、（大量吸純氧時） PCO250mmHg CRX：嚴重肺水腫（大白肺）：嚴重肺水腫（大白肺）l目的：肺泡通氣和交換目的：肺泡通氣和交換 PaO2 PaCO2 （糾正呼衰）（糾正呼衰） 使用使用PEEP（Positive End-Expiratory Pressure）能使）能使PaO2 吸痰方便，避免痰堵吸痰方便，避免痰堵嚴重呼衰：嚴重呼衰：氣管插管氣管插管+呼吸機輔助呼吸呼吸機輔助呼吸l風(fēng)險：風(fēng)險：BP 因為胸腔壓因為胸腔壓+肺容量肺容量V回流回流 SV CO 肺血管阻力肺血管阻力 左室充盈左室充盈 氣胸氣胸 感染感染l撥管：肺水腫消退、吸收撥管：肺水腫消退、吸收 呼衰已糾正呼衰已糾正血氣恢復(fù)

24、正常血氣恢復(fù)正常 血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定 試停呼吸機試停呼吸機血氣能維持正常血氣能維持正常l原理：插球囊原理：插球囊降主降主A內(nèi)：內(nèi)： 左室收縮期左室收縮期球囊抽癟球囊抽癟增加射血增加射血 左室舒張期左室舒張期球囊充盈球囊充盈增加冠脈血流增加冠脈血流l作用：左室后負荷作用：左室后負荷 CO 50% LVEDP 40% 冠脈血流冠脈血流，達，達100%l療效：心臟負荷療效：心臟負荷 心肌耗心肌耗O2量量 心臟收縮功能心臟收縮功能 CO BP 左室充盈壓左室充盈壓 肺水腫肺水腫 冠脈供血冠脈供血改善心肌缺血改善心肌缺血 因此，能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定因此，能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定l指征：指征：MI shock（Bp90/60mmHg） 缺血性心衰、肺水腫缺血性心衰、肺水腫shock （ Bp90/60mmHg） 嚴重心肌缺血（心絞痛發(fā)作）嚴重心肌缺血（心絞痛發(fā)作） shock ( Bp90/60mmHg） 嚴重心肌缺血、心衰、血流動力學(xué)不嚴重心肌缺血、心衰、血流動力學(xué)不 穩(wěn)定者：穩(wěn)定者：CAA、PCI或或CABG前的保駕前的保駕 l禁忌癥：禁忌癥：AI A夾層夾層 A瘤瘤 外周血管病變外周血管病變 血栓性疾病血栓性疾病l撥管：撥管： 心肌缺