高危人群發(fā)現(xiàn)干預(yù)

1、慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù) 疾控中心慢病科 李紅燕 目錄目錄一、工作背景二、工作目的三、工作范圍四、工作內(nèi)容五、工作目標(biāo)一、工作背景一、工作背景 高血壓、糖尿病已經(jīng)成為嚴(yán)重危害我國人民健康的重點(diǎn)慢性病，是導(dǎo)致心臟病、腦血管病、腎臟病或因高血糖波及身體多器官系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害的直接病因，且發(fā)病呈逐年穩(wěn)步上升態(tài)勢，并向低年齡青年擴(kuò)展。 高血壓 、糖尿病納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目工作。在實(shí)際工作中，我市高血壓、糖尿病的發(fā)現(xiàn)、規(guī)范管理、控制率都離項(xiàng)目要求還有較大差距。進(jìn)一步加強(qiáng)高血壓、糖尿病高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)，對提高我市項(xiàng)目管理工作質(zhì)量，提高慢性病人生活質(zhì)量和健康水平有十分重要的意

2、義。二、工作目的二、工作目的 按照慢性病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群，實(shí)時(shí)掌握我市慢性病高危人群的情況，并對其進(jìn)行適宜的技術(shù)指導(dǎo)，控制體重、腰圍、血糖、血壓等危險(xiǎn)水平。三、工作范圍三、工作范圍在全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中開展工作。四、工作內(nèi)容四、工作內(nèi)容（一）各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行（一）各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行35歲以上首診測血?dú)q以上首診測血壓制度壓制度各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以35歲以上居民為重點(diǎn)，實(shí)行首診測血壓制度，為慢性病高危人群建立檔案，并做好登記（附件1），以便動(dòng)態(tài)掌握其健康狀況。報(bào)告流程報(bào)告流程人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院填寫簡陽市高血壓患者篩查表

3、疾控中心慢病科中心衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫簡陽市慢性病高危人群高血壓篩查統(tǒng)計(jì)表疾控中心慢病科每月5日前上報(bào)上月數(shù)據(jù)每月5日前上報(bào)上月數(shù)據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、中心衛(wèi)生院匯總片區(qū)數(shù)據(jù)填寫簡陽市慢性病高危人群高血壓篩查統(tǒng)計(jì)表每月10日前上報(bào)上月數(shù)據(jù)注：中心衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均需填寫簡陽市高血壓患者篩查表、簡陽市慢性病高危人群高血壓篩查統(tǒng)計(jì)表。針對1-3月份的數(shù)據(jù)，請各個(gè)單位及時(shí)補(bǔ)報(bào)，在4月10日之前將數(shù)據(jù)匯總報(bào)疾控中心慢病科。注：針對35歲以上首診測血壓，各級醫(yī)療衛(wèi)生單位需另外填寫此統(tǒng)計(jì)表，每月10日前報(bào)疾控中心慢病科。（二）實(shí)施社區(qū)主動(dòng)篩查高危人群（二）實(shí)施社區(qū)主動(dòng)篩查高危人群加強(qiáng)

4、宣傳和動(dòng)員，依托村衛(wèi)生站、村組干部和社區(qū)干部，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上常住人口進(jìn)行篩查，高血壓篩查率達(dá)2000人/萬人、糖尿病篩查率達(dá)500人/萬人，對篩查出的高危人群進(jìn)行詳細(xì)登記（附件1）并定期進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測和隨訪。報(bào)告流程報(bào)告流程人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院填寫簡陽市高血壓、糖尿病患者篩查表疾控中心慢病科中心衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫簡陽市慢性病高危人群高血壓、糖尿病篩查統(tǒng)計(jì)表疾控中心慢病科每月5日前上報(bào)上月數(shù)據(jù)每月5日前上報(bào)上月數(shù)據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、中心衛(wèi)生院匯總片區(qū)數(shù)據(jù)填寫簡陽市慢性病高危人群高血壓、糖尿病篩查統(tǒng)計(jì)表每月10日前上報(bào)上月注：中心衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均需填寫簡陽市

5、高血壓、糖尿病患者篩查表、簡陽市慢性病高危人群高血壓、糖尿病篩查統(tǒng)計(jì)表。針對1-3月份的數(shù)據(jù)，請各個(gè)單位及時(shí)補(bǔ)報(bào)，在4月10日之前將數(shù)據(jù)匯總報(bào)疾控中心慢病科。 高血壓高危人群篩查條件高血壓高危人群篩查條件 （1）、年齡55歲 （2）、血壓測量為正常高值范圍（收縮壓130139mmHg和/或舒張壓8589）mmHg；（3）、超重或肥胖:體質(zhì)指數(shù)（BMI）大于等于24kg/m2和/或腰圍男90cm，女85cm； （4）、高血壓家庭史（一、二級親屬）；（5）、長期過量飲酒每日飲白酒100ml（2兩）（6）、長期膳食高鹽。注：有以上一項(xiàng)或幾項(xiàng)的即可為高血壓高危人群，各地還可結(jié)合年齡因素、工作環(huán)境條件和

6、強(qiáng)度等情況增加篩查條件。糖尿病高危人群篩查條件糖尿病高危人群篩查條件（1）、年齡45歲；（2）、空腹血糖6.17.0mmol/L，隨機(jī)血糖10.0mmol/ L；（3）、一級親屬有糖尿病患者；（4）、超重或肥胖者；（5）、高血壓患者；（6）、血清總膽固醇水平5.2TC6.2mmol/L；（7）、有巨大兒（4kg）分娩史或曾經(jīng)診斷有妊娠糖尿病者；注：有以上一項(xiàng)或幾項(xiàng)的即可視為糖尿病高危人群，各地還可結(jié)合其他情況增加篩查條件。（三）、動(dòng)態(tài)監(jiān)測與定期隨訪（三）、動(dòng)態(tài)監(jiān)測與定期隨訪高血壓高危人群：每半年測一次血壓；糖尿病高危人群：每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，有條件者每三年做1次口服葡

7、萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）;吸煙者：每半年詢問一次吸煙情況；肥胖者：每季度測量一次體重；血脂異常者：每年測甘油三酯和總膽固醇1次；并填寫動(dòng)態(tài)監(jiān)測表（附件4）。對具有三項(xiàng)及以上慢性病高危人群危險(xiǎn)因素特征者每半年隨訪一次，隨訪基本體格檢查包括體重、血壓、血糖、腰圍等，每次隨訪要提供膳食和身體活動(dòng)等行為的指導(dǎo)，并填寫隨訪表（附件5）。慢性病高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應(yīng)記錄原因。（四）、在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共場所等設(shè)（四）、在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共場所等設(shè)立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)各自助檢測點(diǎn)須配備體重秤、身高計(jì)、自助測血壓儀、腰圍尺、自助檢測血糖儀、BMI轉(zhuǎn)盤，并備

8、有可以取閱的宣傳資料?，F(xiàn)場由專人負(fù)責(zé)向檢測者介紹使用方法，登記檢測結(jié)果（附件6），并結(jié)合檢測結(jié)果對慢性病高危人群及患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，為其建立健康檔案。（五）、開展以控制慢性病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容（五）、開展以控制慢性病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動(dòng)宣傳的健康生活方式行動(dòng)宣傳以合理膳食和適量運(yùn)動(dòng)為切入點(diǎn)，倡導(dǎo)和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術(shù)，以點(diǎn)帶面，全面推動(dòng)全面健康生活方式行動(dòng)。 健康指導(dǎo)內(nèi)容健康指導(dǎo)內(nèi)容 膳食指導(dǎo)： 一是關(guān)注食鹽總量，包括烹飪用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克為目標(biāo)； 二要鼓勵(lì)患者堅(jiān)持多吃蔬菜和水果； 三是畜禽肉的攝入量要適當(dāng)，膳食脂肪供能比不超標(biāo)。

9、身體活動(dòng)指導(dǎo)：要結(jié)合患者血壓分層結(jié)果，確定身體活動(dòng)的指導(dǎo)原則，特別是運(yùn)動(dòng)的種類、活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度等的確定，要讓患者掌握活動(dòng)禁忌，防止發(fā)生意外。限酒指導(dǎo)：對于高血壓患者，應(yīng)告誡飲酒的危害，幫助建立戒酒的決心并逐步采取行動(dòng)。戒煙指導(dǎo)：對高血壓病情越嚴(yán)重者，越應(yīng)加強(qiáng)對吸煙者的勸阻和戒煙指導(dǎo)力度。（六）、開展危險(xiǎn)因素控制、干預(yù)及效果評價(jià)（六）、開展危險(xiǎn)因素控制、干預(yù)及效果評價(jià)按照慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)，以體重、腰圍、血糖、血壓為核心指標(biāo)，配合膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)等適宜措施的實(shí)施，對照相關(guān)指標(biāo)定期進(jìn)行效果評價(jià)。五、五、工作目標(biāo)工作目標(biāo)（一）、高危人群發(fā)現(xiàn)（一）、高危人群發(fā)現(xiàn)1、自2016年1月1日起，各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)35歲以上首診測血壓率達(dá)到90%以上。2、每2年1次為機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工提供體檢的單位覆蓋率達(dá)到50%。3、在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共場所等設(shè)立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)，1年內(nèi)建立至少10個(gè)，且逐年遞增。4、實(shí)施社區(qū)主動(dòng)篩查高危人群。5、干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率達(dá)到50%及以上。（二）、高危人群干預(yù)（二）、高危人群干預(yù)1、與基線調(diào)查（社區(qū)診斷、監(jiān)測或?qū)ｍ?xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)）數(shù)據(jù)、與基線調(diào)查（社區(qū)診斷、監(jiān)測或?qū)ｍ?xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)）數(shù)據(jù)評分相比，高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率逐年遞增