德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革及啟示

1、大視野field of vision統(tǒng)為平臺(tái),聯(lián)通家庭、社工(機(jī)構(gòu)等,長者如感身體不適或有其他需求,可通過按動(dòng)隨身佩戴的遙控器按鍵向機(jī)構(gòu)求援,社工隨之提供相應(yīng)的服務(wù)。更為人性化的是,社工不僅僅被動(dòng)地等待長者求援,而且會(huì)在節(jié)慶或天氣突變的時(shí)候主動(dòng)問候及關(guān)懷長者。目前,“平安鐘”已開發(fā)出手機(jī)模式,更加方便長者攜帶和使用。在青少年服務(wù)方面,香港的社會(huì)工作服務(wù)形式更加多元。對于在校學(xué)生,香港于2000年起推行“一校一社工”模式,由社工以“駐?！毙问教峁┓?wù);對于未就學(xué)就業(yè)的青少年,社工和機(jī)構(gòu)也以“青年中心”為平臺(tái),設(shè)計(jì)了豐富多彩的活動(dòng)、培訓(xùn)和職業(yè)見習(xí)計(jì)劃,旨在通過活動(dòng)發(fā)展青少年的健全人格、拓展生活學(xué)習(xí)

2、視野、培養(yǎng)健康的興趣愛好,并通過培訓(xùn)和職業(yè)見習(xí)計(jì)劃開發(fā)青少年的就業(yè)、創(chuàng)業(yè)能力,提供工作實(shí)踐平臺(tái)。此外,香港社工會(huì)主動(dòng)到青少年喜愛的籃球場、的士高等場地進(jìn)行“外展”,以結(jié)識潛在的服務(wù)對象并進(jìn)行跟進(jìn)服務(wù)。近年來,隨著青少年婚前性行為和濫藥行為日益增多,社工及機(jī)構(gòu)也益發(fā)重視相關(guān)的活動(dòng)設(shè)計(jì)與服務(wù)提供,生命教育、控毒防毒開始成為重要議題。值得一提的是,香港的青少年服務(wù)不僅由社工一力承擔(dān),更以青少年重視平輩關(guān)系的特點(diǎn)為突破口來提升服務(wù)。如香港青年協(xié)會(huì)就會(huì)邀請部分青少年擔(dān)任“青年大使”,參與青少年活動(dòng)和服務(wù)提供。此外,警察、醫(yī)生、教師等專業(yè)人士也常常以“義工”身份參與青少年活動(dòng),成為青少年的“同行者”。總體

3、而言,香港的社會(huì)工作內(nèi)容豐富、形式多樣,尤其結(jié)合本地社會(huì)文化和民眾需求的服務(wù)設(shè)計(jì)令人贊賞。在推進(jìn)內(nèi)地社會(huì)工作事業(yè)時(shí),相信香港的經(jīng)驗(yàn)會(huì)帶給我們深深的思考。(作者簡介:溫穎娜,香港理工大學(xué)社會(huì)服務(wù)管理碩士,香港理工大學(xué)應(yīng)用社會(huì)科學(xué)系第三部門教研中心副研究員,研究方向:非政府組織、社會(huì)工作職業(yè)化與專業(yè)化1883年疾病保險(xiǎn)法通過后,德國成為世界上第一個(gè)建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家。隨后一系列法制不斷了完善其醫(yī)療保險(xiǎn)體系。德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行的是議會(huì)立法、民間實(shí)施、政府監(jiān)督三者相結(jié)合的辦法進(jìn)行實(shí)施和管理。以法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主同時(shí)兼顧自愿的私人醫(yī)療保險(xiǎn)為輔,參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)基本覆蓋了德國90%的公民(王川

4、、陳濤,2009。隨著社會(huì)的發(fā)展,德國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨著問題和沖擊,為更好控制費(fèi)用增長,德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行多次改革。一、1988年德國衛(wèi)生醫(yī)療改革背景。1970年代初,由于醫(yī)療保險(xiǎn)支出增長,只能以不斷提高保險(xiǎn)繳款、不斷地增大保險(xiǎn)稅課征的基礎(chǔ)來獲得資金。面對衛(wèi)生保險(xiǎn)體系費(fèi)用的爆炸性增長,費(fèi)用控制政策顯得軟弱無力。從19761977年開始實(shí)施的衛(wèi)生保健體系費(fèi)用控制政策,使其早期支出和繳款率的快速增長得到有效削減,遏制了其上漲勢頭。然而,保持醫(yī)療保險(xiǎn)支出和繳款率的持續(xù)長期穩(wěn)定的目標(biāo)卻未能實(shí)現(xiàn)。改革的內(nèi)容。德國政黨聯(lián)盟于1987年提交一份“衛(wèi)生保健體系結(jié)構(gòu)改革法案”:創(chuàng)建一個(gè)對法定醫(yī)療保險(xiǎn)體系各方

5、(服務(wù)提供者、投保人和醫(yī)療保險(xiǎn)基金均有效的激勵(lì)機(jī)制,鼓勵(lì)提高經(jīng)濟(jì)效率、注意節(jié)約使用資源,讓個(gè)人為其健康承擔(dān)更直接的責(zé)任;加強(qiáng)法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)政基礎(chǔ);將保險(xiǎn)賠償和支出同衛(wèi)生保健目標(biāo)和醫(yī)療優(yōu)先順序掛鉤,同時(shí)注意保持繳款率的穩(wěn)定;保持和發(fā)展個(gè)高效率的以社會(huì)為導(dǎo)向和結(jié)構(gòu)多樣化的法定醫(yī)療保險(xiǎn)體系,并將互助性原則、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的統(tǒng)一原則以及自我管理性原則觸入其中,提供融合了醫(yī)學(xué)進(jìn)步成果的高質(zhì)量衛(wèi)生保健服務(wù);在衛(wèi)生保健體系和法定醫(yī)昨保險(xiǎn)基金內(nèi)引入競爭性因素并增強(qiáng)其社會(huì)市場經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)等。改革成效。1988年12月20日頒布的醫(yī)療保健體系結(jié)構(gòu)性改革法自實(shí)施后,對1989年的保險(xiǎn)費(fèi)用節(jié)約產(chǎn)生重要影響。醫(yī)療保險(xiǎn)基金總

6、賠償支出從1988年的1280億德國馬克下降到1989年的1230億德國馬克。同德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革及啟示徐寧湯小賓58社會(huì)工作·實(shí)務(wù)大視野field of vision時(shí),醫(yī)療保險(xiǎn)基金平均保險(xiǎn)繳款率能暫時(shí)保持穩(wěn)定甚至下降,從1989年的12.9%下降到1990年1月l日的12.8%,同年后期繼續(xù)下降,達(dá)到12.2%(和春雷,2000。二、1992年醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革背景。1990年代中期,降低費(fèi)用措施的影響開始消失,醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出又超過了收入增長速度。1991年,原西德聯(lián)邦州每位保險(xiǎn)成員的支出上升了l0.7%,這一數(shù)字比應(yīng)付繳款收入增長率5%要高兩倍多。1992年,支出增長勢頭仍在

7、繼續(xù),這年支出達(dá)92%,而應(yīng)付繳款收入增長率僅為5.1%。對于這樣一種趨勢,只有求助于新的衛(wèi)生保健政策(和春雷,2000。內(nèi)容。聯(lián)邦政府起草形成法定醫(yī)療保健改革法案基礎(chǔ)的建議,尋求衛(wèi)生保健體系的結(jié)構(gòu)改革。1992年衛(wèi)生保健法進(jìn)行結(jié)構(gòu)改革目標(biāo)是重新安排醫(yī)院服務(wù)報(bào)酬體系。建立門診病人和住院病人的衛(wèi)生保健聯(lián)系,有效限制法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)生的數(shù)目增長,重組醫(yī)藥部門,使其結(jié)構(gòu)多樣化,并對法定醫(yī)療保險(xiǎn)體系進(jìn)行結(jié)構(gòu)性改革。此立法由于反對1988年衛(wèi)生保健改革法而設(shè)立了一個(gè)新的目標(biāo)。服務(wù)提供者首當(dāng)其沖承擔(dān)預(yù)期的財(cái)政負(fù)擔(dān),支出的3/4由服務(wù)提供者承擔(dān),保險(xiǎn)成員承擔(dān)1/4由州政府對整個(gè)法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金體

8、系支出負(fù)重要責(zé)任,但法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金自我管理性結(jié)構(gòu)的其他各方面的作用完全沒變。如果法定任務(wù)在要求時(shí)間內(nèi)沒有完成,這時(shí)要根據(jù)法規(guī)對這種情況進(jìn)行處理。報(bào)酬和基金體系要為參與各方提供更為有效的刺激以保證資源的節(jié)約使用并提高關(guān)于服務(wù)質(zhì)量的意識。此法案增強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金之間的競爭,在衛(wèi)生保健提供者之間引入了競爭機(jī)制。影響。1992年衛(wèi)生保健改革法生效后的兩年,法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金又獲得穩(wěn)健的財(cái)政基礎(chǔ)。1992年94億德國馬克的赤字被隨后1993年l04億德國馬克的收入盈余所取代,1994年醫(yī)療保險(xiǎn)基金又獲得盈余大約21億德國馬克,費(fèi)用爆炸式增長已得到遏制。同時(shí),繳款率水平也穩(wěn)定下來并有所下降,大體上已能有效

9、治愈法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出過度增長的弊端,從而穩(wěn)定繳款率。但也不能忽視以下事實(shí):所有醫(yī)療保險(xiǎn)基金還遠(yuǎn)未充分削減繳款率,后面的競爭可能會(huì)更強(qiáng)(和春雷,2000。三、2003年醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革背景。在醫(yī)療保險(xiǎn)所有重要支出項(xiàng)目上的費(fèi)用預(yù)算使一度不可控制的支出得到了有效遏制,但法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金面對未來的挑戰(zhàn)。德國的醫(yī)療衛(wèi)生政策,尤其是法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金是基于社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療科學(xué)的基本條件上制定的。根據(jù)這些條件的變化不斷進(jìn)行調(diào)整是法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金所面臨的永久挑戰(zhàn)。改革內(nèi)容。德國從2004年開始實(shí)施法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法,對法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行大刀闊斧的革新。改革的方案是減少法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的項(xiàng)目,增加參保人責(zé)任

10、,要求參保人為醫(yī)療診治支付更多的費(fèi)用。主要舉措體現(xiàn)以下幾個(gè)方面:一是降低繳費(fèi)率。降低個(gè)人法定醫(yī)療保險(xiǎn)占凈收入的比例,從2003年的14.3%降至2006年的13%。二是減少法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的項(xiàng)目。包括鑲牙、購買非處方藥等,并取消了每四年申請一次的為期三個(gè)星期的療養(yǎng)計(jì)劃。三是取消病假補(bǔ)貼,改革前因病暫時(shí)失去勞動(dòng)能力的投保人可向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取長達(dá)6個(gè)星期的工資,此后可領(lǐng)取18個(gè)月的病假補(bǔ)貼。病假補(bǔ)貼的保險(xiǎn)費(fèi)用是由雇主和雇員共同承擔(dān),而改革方案規(guī)定到2007年后,免除雇主所承擔(dān)的部分,雇員將獨(dú)立承擔(dān)全部的保險(xiǎn)費(fèi)用。四是規(guī)定參保人必須支付的額外費(fèi)用。如:掛號費(fèi),投保人每次看病需要支付10歐元的掛號費(fèi)

11、;藥費(fèi),參保人在藥房購買藥品時(shí),個(gè)人要至少承擔(dān)藥費(fèi)的10%;住院費(fèi),投保人每天支付住院費(fèi)用由9歐元增加到10歐元(王川、陳濤,2009。改革影響。2003年的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革取得一定成效,醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出在一年后降低3.3%的目標(biāo)已達(dá)到,即實(shí)現(xiàn)了在一年內(nèi)節(jié)約99億歐元的醫(yī)療保險(xiǎn)開支的目標(biāo)。此外,2004年250家法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司開始扭虧為盈,大大改善了醫(yī)療保險(xiǎn)入不敷出的狀況(王川, 2008。四、2006年的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革背景。由于全球化對經(jīng)濟(jì)社會(huì)的影響及人口老齡化現(xiàn)象日益嚴(yán)重,失業(yè)率不斷增高造成了繳費(fèi)人數(shù)的下降,社會(huì)保險(xiǎn)融資降低了。疾病譜從急性流行病轉(zhuǎn)向慢性行為方式病,以及醫(yī)療器械、醫(yī)療技

12、術(shù)的不斷完善和進(jìn)步均需要醫(yī)療的成本的高投入。公眾對自身健康的關(guān)注度也不斷增強(qiáng),刺激了醫(yī)療消費(fèi)需求、擴(kuò)大了醫(yī)療費(fèi)用。德國的社會(huì)融資為主、國家財(cái)政融資為輔的融資模式遇到挑戰(zhàn)(丁純,2007。改革內(nèi)容。德國醫(yī)療衛(wèi)生改革涉及全體國民,改革的目的是保證醫(yī)療衛(wèi)生體系融資具有牢固基礎(chǔ),有可持續(xù)性并有利于后代人。德國醫(yī)療衛(wèi)生改革已于2007年4月1日起開始生效,主要內(nèi)容包括:(12009年起建立“醫(yī)療衛(wèi)生基金”?！盎稹苯y(tǒng)一收納、管理和調(diào)配雇員和雇主交納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及國家從稅收中拿出的補(bǔ)貼資金。(2建立“財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)平衡機(jī)制”。通過平衡資金的補(bǔ)貼,減輕醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因老、重、慢性病人多而在競爭中的弱勢。(3醫(yī)療保

13、險(xiǎn)費(fèi)率平均提高0.5個(gè)百分59實(shí)務(wù)·社會(huì)工作點(diǎn)。同時(shí),聯(lián)邦政府也將逐步取消給醫(yī)保機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼。(4籌備成立一個(gè)國家性質(zhì)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)合會(huì),對外代表各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。將來253個(gè)法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)適當(dāng)合并,減少管理成本。(5法定和私人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都要向參保人提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)合同。(6逐步改革醫(yī)生酬金模式。德國的醫(yī)生的酬金結(jié)算是通過所屬醫(yī)生聯(lián)合會(huì)結(jié)算。改革法案規(guī)定,從2009年起將取消“分?jǐn)?shù)模式”,醫(yī)生的每次、每種勞動(dòng)將直接用歐元標(biāo)價(jià)。改革的影響。2006年健康基金的提出和建立體現(xiàn)了德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度從現(xiàn)收現(xiàn)付向基金積累過渡的趨勢。自2008年起,德國公民每人每月所應(yīng)繳納的保險(xiǎn)金將由法律

14、規(guī)定,雇主和雇員維持現(xiàn)有的繳費(fèi)比例。但從現(xiàn)收現(xiàn)付制度過渡到基金積累制度是一個(gè)漫長而復(fù)雜的過程。但2007年改革生效后又產(chǎn)生了新問題,一是2009年“醫(yī)療衛(wèi)生基金”建立后將使德國東西各州在醫(yī)療保險(xiǎn)融資與支出方面出現(xiàn)不平衡。二是醫(yī)療衛(wèi)生改革中關(guān)于減少藥品支出、鼓勵(lì)藥房業(yè)競爭的內(nèi)容遇到德國制藥和藥房業(yè)的強(qiáng)烈反對。德國藥劑師聯(lián)邦委員會(huì)強(qiáng)調(diào):如果要求藥房節(jié)約5億歐元藥品的計(jì)劃實(shí)現(xiàn),將摧毀德國的藥品供給體系。德國醫(yī)療衛(wèi)生改革的陣痛仍在持續(xù)(郭小沙,2007。五、給我國醫(yī)療保障制度改革的啟示通過立法加強(qiáng)改革的規(guī)范性。德國進(jìn)行了多次醫(yī)療保險(xiǎn)改革,每一階段的改革都是立足于立法,都提倡強(qiáng)化法律的規(guī)范和保障作用。我

15、國在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革時(shí)也應(yīng)以法律作為醫(yī)療保障制度的堅(jiān)強(qiáng)后盾,通過立法對公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行界定(郭小沙, 2007,同時(shí)把醫(yī)院、醫(yī)生、患者都納入到國家法律保護(hù)的鏈條之中,醫(yī)患糾紛一旦發(fā)生,可以通過相應(yīng)的法律法規(guī)來進(jìn)行干預(yù),保護(hù)好各方利益,使醫(yī)療保障制度能夠不斷完善并健康的發(fā)展。引入了競爭機(jī)制。德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度在1996年改革后就逐步引入了競爭機(jī)制,在公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之外引入私人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的競爭,使醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)揮更大的作用。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革應(yīng)借鑒此經(jīng)驗(yàn),涉及調(diào)整不合理的準(zhǔn)入審批制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)制度及收費(fèi)和稅收政策,在三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)中引入競爭機(jī)制,積極鼓勵(lì)民間資本參與國有

16、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)重組,或自由進(jìn)入各級醫(yī)療服務(wù)體系(王川,2009。公平與效率相統(tǒng)一。德國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是世界上公認(rèn)的較成功的醫(yī)療保險(xiǎn)制度之一,公平效率達(dá)到了較好的國家。其優(yōu)勢首先表現(xiàn)該制度始終堅(jiān)持團(tuán)結(jié)互助型融資方式,使所有公民能夠公平的享有醫(yī)療保險(xiǎn)。德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度也講究效率,德國政府積極鼓勵(lì)多元競爭和強(qiáng)調(diào)自我管理。我國醫(yī)療費(fèi)最近幾年急劇增加,但醫(yī)療資源嚴(yán)重短缺。我們應(yīng)該積極引入公平與效率機(jī)制,讓更多的人受益。實(shí)行醫(yī)藥分開的機(jī)制。德國是最早實(shí)行醫(yī)藥分開制度的國家之一,但是在醫(yī)藥生產(chǎn)和流通領(lǐng)域,德國并未實(shí)行完全放任的自由市場,而是國家嚴(yán)厲管制的市場。有關(guān)于醫(yī)療廣告方面也控制的很嚴(yán)格,不管是藥品還是

17、醫(yī)院只能做一些形象廣告,不能進(jìn)行過多的宣傳。我國應(yīng)基于醫(yī)藥分開,逐步推行醫(yī)藥分業(yè)。強(qiáng)化藥品監(jiān)管,確保用藥安全。同時(shí)也要加強(qiáng)對藥品廣告業(yè)務(wù)的監(jiān)管,對那些虛假藥品廣告或夸大藥品效果的廣告進(jìn)行嚴(yán)格的控制。加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)建設(shè),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化。在德國如果有病先到小區(qū)診所去看,能在診所解決的就在診所解決,如果診所解決不了的,再去大醫(yī)院。一般地說,一座城市只有一所比較大的醫(yī)院,醫(yī)院的設(shè)施先進(jìn),資源優(yōu)化組合,能夠得到合理的運(yùn)用。我國應(yīng)該盡快整合醫(yī)療資源,加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),有效分流病員,減少患者盲目就醫(yī)和住院,同時(shí)加強(qiáng)疾病預(yù)防,控制醫(yī)療費(fèi)用。進(jìn)而緩解“看病難”、“看病貴”的社會(huì)矛盾。(作者簡介:徐寧,安徽師范大學(xué)歷史與社會(huì)學(xué)院08級社會(huì)保障專業(yè),研究方向:社會(huì)保障理論與實(shí)踐;湯小賓,安徽師范大學(xué)歷史與社會(huì)學(xué)院輔導(dǎo)員參考文獻(xiàn)1王川,陳濤.德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革及啟示J.經(jīng)濟(jì)縱橫,2009,(7.2和春雷.當(dāng)代德國社會(huì)保障制度改革M.北京:法律出版社,2000.3王川.德國醫(yī)療保障制度經(jīng)濟(jì)學(xué)分析D.吉林大學(xué),2008.4丁純.德國醫(yī)療