肺孤立性結(jié)節(jié)診斷和處理的算法

1、肺孤立性結(jié)節(jié)診斷和處理的實(shí)用算法第一部分：放射特點(diǎn)和影像處置方式Vishal K.P MBBS, Sagar K.N MBBS ect.摘要：肺孤立性結(jié)節(jié)在胸部影像中經(jīng)常遇到，且對(duì)臨床醫(yī)生診斷來說是一個(gè)重要的挑戰(zhàn)，其鑒別診斷范圍廣，從良性肉芽腫、感染進(jìn)而到惡性疾病，評(píng)價(jià)肺孤立性結(jié)節(jié)的重要觀念包括其定義、形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、合適影像方式和對(duì)惡性病變驗(yàn)前概率的評(píng)價(jià)。實(shí)性、亞實(shí)性性肺孤立性結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)識(shí)別在隨訪和進(jìn)一步處理選擇上是重要的，這兩個(gè)系列的第一部分，進(jìn)一步定義肺孤立性結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)和多種適用的影像方式；在第二部分，闡述了惡性病變驗(yàn)前概率的定義和肺孤立性結(jié)節(jié)診斷算法。縮寫：ATS:美國胸部協(xié)會(huì)；ER

2、S:歐洲呼吸協(xié)會(huì)； FDG:氟脫氧葡萄糖；GGN:磨玻璃樣結(jié)節(jié)；IASLC:國際肺癌研究協(xié)會(huì)；NPV:陰性預(yù)測值；NSCLC:肺非小細(xì)胞癌；PPV:陽性預(yù)測值；SPN: 肺孤立性結(jié)節(jié)；SUV：標(biāo)準(zhǔn)攝取值;肺孤立性結(jié)節(jié)定義是直徑3CM的陰影，其邊緣至少2/3為肺實(shí)質(zhì)。該定義意味著除外淋巴結(jié)、肺不張和阻塞性肺炎。然而，有時(shí)候單憑放射學(xué)表現(xiàn)，很難將肺實(shí)質(zhì)淋巴結(jié)排除在外。所有胸片中，肺孤立性結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率0.09%7%。某8個(gè)用CT篩查肺癌大樣本回顧性研究闡述肺孤立性結(jié)節(jié)發(fā)生率為8%到51%，其中惡性疾病發(fā)生率1.1%到12%。肺孤立性結(jié)節(jié)病因?qū)W范疇顯示，其實(shí)是一個(gè)很大的疾病譜，包括良性疾病如錯(cuò)構(gòu)瘤，到潛

3、在致命性疾病如原位癌（表1）。因而，及時(shí)、準(zhǔn)確確定肺孤立性結(jié)節(jié)病因確實(shí)十分重要；因?yàn)?，早期肺癌外科切除是最多的治療手段。同樣，避免?duì)良性肺孤立性結(jié)節(jié)進(jìn)行胸部手術(shù)無論什么時(shí)候都可以明顯減低病死率。肺孤立性結(jié)節(jié)診斷的算法在第二部分描述，臨床評(píng)估：肺孤立性結(jié)節(jié)并不總能由臨床癥狀而提示其存在，也不能像黑色素瘤和乳腺腫塊那樣癥狀明顯。盡管肺孤立性結(jié)節(jié)可能是潛在的，但大量的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素如高齡、吸煙與惡性肺孤立性結(jié)節(jié)高發(fā)生率相關(guān)，闡明以前有惡性腫瘤的詳細(xì)病史很關(guān)鍵，有惡性腫瘤病史的大部分肺孤立性結(jié)節(jié)被診斷為惡性。有意義的是，惡性肺孤立性結(jié)節(jié)更可能代表原發(fā)肺癌，而不是肺外惡性病變轉(zhuǎn)移。但顯然要除外肉瘤、黑色素

4、瘤、生殖細(xì)胞瘤（表2）。CT上縱隔出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大顯示新的原發(fā)肺癌，而不是轉(zhuǎn)移癌。間質(zhì)性疾病，如特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、石棉肺、硬皮癥增加肺癌發(fā)病率。例如，特發(fā)性肺間質(zhì)性肺纖維化發(fā)病率從9%到38%，好發(fā)于老年男性吸煙者下肺葉外圍肺區(qū)。最后，依據(jù)正確臨床背景，常住或短期進(jìn)入某個(gè)流行性真菌病區(qū)域提示良性感染性肺孤立性結(jié)節(jié)。例如，球孢子菌病在美國西南和墨西哥流行，在CT上常為肺孤立性結(jié)節(jié)；隱球菌感染和組織胞漿菌病也可出現(xiàn)肺孤立性結(jié)節(jié)。放射學(xué)特點(diǎn)：CT掃描肺孤立性結(jié)節(jié)典型CT形態(tài)學(xué)特點(diǎn)有助于鑒別診斷良惡性肺孤立性結(jié)節(jié)，建議CT掃描層厚要薄，以連續(xù)1CM為宜，應(yīng)有肺窗、縱隔窗，前者為邊緣，后者為實(shí)性成分。應(yīng)

5、該用低劑量（mAs小于80）進(jìn)行掃描。生長率：惡性實(shí)性肺孤立性結(jié)節(jié)倍增時(shí)間為20400天，大部分容積倍增時(shí)間明顯小于20天提示生長非?？焖?，通常為感染過程，認(rèn)識(shí)到球體的體積為4r3/3非常重要，因?yàn)榻Y(jié)節(jié)直徑只增加26%就其體積增加一倍。換句話說，4mm結(jié)節(jié)容積倍增應(yīng)為其直徑只增加到5mm,這種變化常太微細(xì)以致依靠CT掃描不能診斷。三維容積測量胸部CT肺孤立性結(jié)節(jié)可以比測量其直徑更精準(zhǔn)評(píng)價(jià)生長率，尤其是小至1CM結(jié)節(jié)。然而，必須指出，即使是最精準(zhǔn)追蹤結(jié)節(jié)生長率的方法也是明顯有爭議的。盡管提倡很多容積分析方法，但這些只適用于大于8到10mm實(shí)性病變，對(duì)小病變的信息很少令人信服，它也聲明對(duì)磨玻璃樣影

6、和亞實(shí)性結(jié)節(jié)，生長率評(píng)價(jià)也不明確。這些病變應(yīng)追蹤評(píng)價(jià)團(tuán)塊容積和密度。時(shí)至今日，追蹤病變最好方法仍沒有取得共識(shí)。總之，一個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)的體積2年內(nèi)穩(wěn)定（倍增實(shí)際大于730天）應(yīng)考慮為良性；這個(gè)規(guī)律有一個(gè)重要例外如生長緩慢的肺腺癌，特別是以完全磨玻璃樣結(jié)節(jié)，這就另當(dāng)別論了。大?。航Y(jié)節(jié)直徑的增加與惡性可能性見圖2，大于3CM病變更可能是惡性；然而，小結(jié)節(jié)也不能完全除外惡性。定位：觀察到肺上葉孤立性結(jié)節(jié)大部分為惡性，這可能因?yàn)榉紊先~從煙中吸入致癌物濃度更高。邊界/邊緣/界面特點(diǎn)：Furuya等將肺孤立性結(jié)節(jié)邊緣分成七種：光滑、分葉、棘突、鋸齒、毛刺、多角，和環(huán)繞暈環(huán)、分支或凹陷，邊緣類型和其可能病因顯示在

7、表3和圖3-8。鈣化和密度減低：肺孤立性結(jié)節(jié)特異性鈣化方式（如彌漫性、中央性（牛眼征）、層狀、同心圓樣、爆米花樣）顯示為良性病變，（如圖9-12）。然而，沒有鈣化被認(rèn)為惡性的特異性（表4）。平片x線識(shí)別肺孤立性結(jié)節(jié)中鈣化很敏感，顯示敏感性為50%，特異性87%。因而，對(duì)結(jié)節(jié)以13mm層厚CT掃描被推薦來評(píng)價(jià)肺孤立性結(jié)節(jié)和其內(nèi)鈣化。結(jié)節(jié)密度值大于200Hu提示結(jié)節(jié)中存在鈣化。脂肪：肺孤立性結(jié)節(jié)密度值在-400-120Hu提示存在脂肪，其在60%錯(cuò)構(gòu)瘤中出現(xiàn)（圖13），脂質(zhì)性肺炎和肺轉(zhuǎn)移性脂肪肉瘤（也總為實(shí)性病灶），和腎細(xì)胞癌中罕見脂肪密度?？斩矗嚎斩纯稍趬乃佬詯盒圆∽冎锌吹?，如鱗狀細(xì)胞癌，也可在

8、良性肺孤立性結(jié)節(jié)中看到，如膿腫，感染性肉芽腫、血管炎、早期朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥和肺梗塞?？斩幢谛∮?mm提示良性病機(jī)理，而空洞壁不規(guī)則和厚達(dá)15mm以上多在惡性病變中發(fā)現(xiàn)，盡管這并不總是對(duì)的（圖14），孤立性結(jié)節(jié)中小透亮區(qū)可以在原位腺癌或鱗狀上皮腺癌（以前被命名為支氣管肺泡癌）看見，（圖15、16），這種類型被稱為泡狀透光區(qū)也可在肺淋巴肉瘤、結(jié)節(jié)病、球形肺炎、機(jī)化性肺炎中發(fā)現(xiàn)，有時(shí)因粘液阻塞的液體充填病變也可出現(xiàn)在空洞性肺孤立性結(jié)節(jié)中。磨玻璃樣小結(jié)節(jié)：其定義為在CT上既非實(shí)性，也非亞實(shí)性肺部結(jié)節(jié)；實(shí)性結(jié)節(jié)完全掩蓋肺實(shí)質(zhì)。有所區(qū)別，亞實(shí)性結(jié)節(jié)介入完全磨玻璃樣結(jié)節(jié)（圖17）和部分實(shí)性磨玻璃樣結(jié)節(jié)

9、之間（圖18），磨玻璃樣結(jié)節(jié)被定義為肺高密度局限性結(jié)節(jié)內(nèi)可以看到氣道、血管、和小葉間隔。磨玻璃樣結(jié)節(jié)也是不斷增殖，但其增殖方式和實(shí)性磨玻璃樣結(jié)節(jié)不同，但這不在本文討論范圍內(nèi)。最近，國際肺癌研究協(xié)會(huì)、歐洲呼吸協(xié)會(huì)、美國胸科協(xié)會(huì)定義的亞實(shí)性結(jié)節(jié)常代表腺癌的組織范圍，包括非典型腺樣增生、原位腺癌、微浸潤性腺癌和鱗狀上皮腺癌（圖16AC,17），由國際肺癌研究協(xié)會(huì)、歐洲呼吸協(xié)會(huì)、美國胸科協(xié)會(huì)確定新肺腺癌CT分型歸納在表5中。CT上，發(fā)現(xiàn)更多實(shí)性成分的磨玻璃樣結(jié)節(jié)相對(duì)應(yīng)于侵襲性病理特點(diǎn)更明顯。盡管有此關(guān)聯(lián)性，單憑放射學(xué)特點(diǎn)區(qū)分亞實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性仍存在問題，因其具有低的生長率和同樣低的代謝活動(dòng)性。臨床上，即

10、便是肺孤立性結(jié)節(jié)2年以上無增長或FDG-PET掃描未顯示活動(dòng)性，但它轉(zhuǎn)化為惡性病變可能性仍然是很大的。在一個(gè)CT篩查診斷肺癌研究中，腺癌類疾病容積倍增時(shí)間（非典型腺癌增生（988±470天）、支氣管肺泡癌（567±168天）較鱗狀細(xì)胞（122±68天）更長。Tsuneuka等在FDG-PET掃描影像中發(fā)現(xiàn)，原位腺癌、微浸潤性腺癌和鱗狀上皮腺癌（國際肺癌研究協(xié)會(huì)、歐洲呼吸協(xié)會(huì)、美國胸科協(xié)會(huì)新的分類（以前由Nogvdvi命名為A型、B型、C型病變），假陽性率分別為10%、80%、47%。而對(duì)于明顯侵襲性腺癌（以前的Noguchi D型、E型、F型病變），真陽性率為81

11、.8%，相同的結(jié)果也被Yap等報(bào)道。因而，這表明亞實(shí)性結(jié)節(jié)常為惡性，也闡明其倍增時(shí)間大于2年或有陰性PET掃描結(jié)果?，F(xiàn)在，對(duì)磨玻璃樣結(jié)節(jié)的處理是有爭議的?；诂F(xiàn)有文獻(xiàn)資料和考慮到上述問題，如所看到的診斷算法，我們提供一個(gè)可選擇的方法來診斷亞實(shí)性結(jié)節(jié)。這種方法不能鑒別低或高風(fēng)險(xiǎn)群，如慣常用原始Fleischer標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)橄侔┙?jīng)常影響年青人和非吸煙人群。放射學(xué)特點(diǎn)： PET-CT聯(lián)合影像PET-CT聯(lián)合影像是一個(gè)相對(duì)新的多形式技術(shù)，它可以得到兩種方式同步和互補(bǔ)的結(jié)果。CT影像闡述解剖細(xì)節(jié)而不能提供功能方面信息，而FDG-PET影像揭示腫瘤功能和代謝方面信息。將PET-CT聯(lián)合影像和CT單獨(dú)影像相比

12、，其有助于鑒別肺孤立性結(jié)節(jié)影像學(xué)上特異性特點(diǎn)的良惡性。惡性細(xì)胞更具代謝活性且比其他組織攝入葡萄糖更活躍。此觀念是PET影像的基礎(chǔ)，當(dāng)葡萄糖同源素FDG被熒光正電子發(fā)射同位素附著后表現(xiàn)出來。然而，CT影像表現(xiàn)肺孤立性結(jié)節(jié)解剖，F(xiàn)DG-PET本質(zhì)上，揭示其病理生理。結(jié)節(jié)代謝率由SUV量化，高SUV提示更多FDG攝取，因其高的代謝活性，這提示其為惡性病變（圖9）。增長率：目前，在CT上，肺孤立性結(jié)節(jié)三維容積測量提供精確評(píng)價(jià)直徑大于8mm結(jié)節(jié)的增長率，這和用PET測量FDG攝取來評(píng)價(jià)腫瘤活性相符合。但是，現(xiàn)階段，PET-CT聯(lián)合影像仍存在經(jīng)驗(yàn)上的不足，只有少數(shù)幾個(gè)研究評(píng)價(jià)過PET-CT聯(lián)合影像在放療方

13、面的作用，尚沒有信息支持以系列PET掃描來評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)大小的一個(gè)方法。大?。篜ET掃描只被推薦用于直徑大于810mm結(jié)節(jié)，因?yàn)楦〉慕Y(jié)節(jié)其敏感性下降，小于1CM結(jié)節(jié)和磨玻璃樣結(jié)節(jié)有很高假陰性率。SUV特征：結(jié)節(jié)代謝率可用SUV量化，高的SUV提示惡性疾病，因其高代謝活性增加了FDG攝入。平均SUV掃描值大于2.5臨界值有很好的敏感性和特異性。PET掃描PET-CT聯(lián)合掃描研究有許多評(píng)價(jià)方法，方法1是測SUV水平，方法2是用視覺分析來分級(jí)惡性疾病可信度，這應(yīng)由核醫(yī)學(xué)放射學(xué)家用評(píng)級(jí)系統(tǒng)去比較胸部SUV和正常FDG攝入。這兩種方法都可以接受，但在大部分病例中，在診斷準(zhǔn)確性上，測量SUV值并不能超過簡單視

14、覺分析。在比較難的病例中，對(duì)結(jié)節(jié)代謝延時(shí)觀察證明是有助于鑒別診斷的。有信息顯示雙期FDG-PET掃描可以提高評(píng)價(jià)肺結(jié)節(jié)的敏感性和特異性，特點(diǎn)是小到中等大小結(jié)節(jié)2小時(shí)后，結(jié)節(jié)保留著高的活性比值。然而，目前這還不被推薦應(yīng)用，因?yàn)樾畔⑷狈统霈F(xiàn)不同研究沖突。有研究顯示，個(gè)體差異、攝入時(shí)間的耐受性、血液葡萄糖水平、部分容積效應(yīng)可產(chǎn)生明顯SUV水平波動(dòng)，鑒于這些情況，PET-CT聯(lián)合影像可能有假陽性和陰性，這需要綜合考慮。影像學(xué)方式的診斷準(zhǔn)確性胸片：胸片不被推薦用于肺癌篩查，因其診斷肺孤立性結(jié)節(jié)敏感性很低，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富放射學(xué)家，用胸片診斷也有大量肺孤立性結(jié)節(jié)被漏掉，尤其是容易被骨結(jié)構(gòu)遮蓋的上肺野和周圍

15、部分。而且，胸片缺乏充足分辨率去顯示肺孤立性結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)特征，如果在胸片上可以看到肺孤立性結(jié)節(jié)，且已經(jīng)超過2年胸片不能描述其穩(wěn)定性，薄層CT掃描應(yīng)該被應(yīng)用以更好顯示其形態(tài)。CT掃描：在診斷肺孤立性結(jié)節(jié)中，CT比胸片更敏感，因其減少了結(jié)構(gòu)重疊。一旦在CT上看到肺孤立性結(jié)節(jié)，在本文之前提到的自身形態(tài)學(xué)特征將成為線索來判斷其良惡性。早期，熱衷于用CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描影像，后來，PET掃描出現(xiàn)后，它也被邊緣化了。在以CT掃描為基礎(chǔ)評(píng)價(jià)惡性疾病可能性的病例中，通過外科樣本，實(shí)性肺孤立性結(jié)節(jié)（臨床分期T1N0M0或I期肺癌）仍有5%21%病例發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)被累及，這提示區(qū)分肺孤立性結(jié)節(jié)良惡性一個(gè)重要線索。但是，肺門

16、及縱隔被累及的淋巴結(jié)在CT上常被漏掉。實(shí)際上，綜合分析CT影像對(duì)肺癌病人縱隔病變進(jìn)行分級(jí)的準(zhǔn)確性提示只有51%64%敏感性和74%86%特異性。特別是觀察T1期肺癌有很低的敏感性27%41%。胸部CT影像并不考慮惡性肺孤立性結(jié)節(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能性，這盡管很少見，但仍不應(yīng)被忽視。許多中心已經(jīng)研究結(jié)節(jié)不進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)而提示良惡性的機(jī)理。然而，正如本文下一部分將提到的，PET-CT聯(lián)合掃描著重于結(jié)節(jié)解剖和功能特點(diǎn)，其已經(jīng)取代了用對(duì)比增強(qiáng)CT掃描來確定良惡性。應(yīng)該指出，2010年11月國際肺癌篩選試驗(yàn)報(bào)道，只有20%少量肺癌死亡者以低劑量螺旋CT掃描和胸片篩選進(jìn)行了對(duì)比，因而，很有可能將來更多肺孤立性結(jié)節(jié)被

17、診斷出，對(duì)其處理也不斷提高臨床和放射學(xué)指南的重要性。FDG-PET/PET-CT聯(lián)合掃描FDG-PET掃描對(duì)鑒別小至1CM的良惡性結(jié)節(jié)很準(zhǔn)確。一個(gè)以624例病人進(jìn)行的12個(gè)研究綜合分析顯示敏感性96%，特異性79%，準(zhǔn)確性91%，Could等在評(píng)價(jià)450例結(jié)節(jié)大于810mm病人進(jìn)行的13個(gè)研究綜合分析中，報(bào)道敏感性94.2%，特異性83.3%；又一17個(gè)回顧性研究中，揭示敏感性80100%，特異性40100%，對(duì)于大于810mm結(jié)節(jié)，總敏感性和特異性分別為87%和83%。隨后，在一344人參與組成前瞻性序列研究中，發(fā)現(xiàn)PET和CT影像幫助診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感性相近（91.7%VS 95.6%，但

18、特異性，PET優(yōu)于CT（82.7%VS 40.6%）。在此研究中，PET掃描也被發(fā)現(xiàn)在組間觀察和組外觀察可信度上優(yōu)于CT，此研究中結(jié)節(jié)平均大小為16mm。在一個(gè)100病人回顧性研究中，其中40人為惡性肺孤立性結(jié)節(jié)，CT、PET、PET-CT聯(lián)合掃描的敏感性分別為82%、88%、82%。然而，特異性分別為66%、71%、77%，PET-CT影像比單用CT和PET掃描可提供顯著好的特異性，其PPV為72%，NPV為90%。PET-CT影像高的特異性歸因于摒棄PET掃描假陽性攝取能力，其病理基礎(chǔ)為CT掃描下形態(tài)學(xué)上良性鈣化型。又119病人參與的回顧性分析，79人為惡性肺孤立性結(jié)節(jié)，PET-CT聯(lián)合掃

19、描呈現(xiàn)敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為96%、88%、93%，其準(zhǔn)確性較對(duì)比CT增強(qiáng)高。PET-CT掃描NPV為92%，以致作者總結(jié)：如PET-CT掃描陰性，肺孤立性結(jié)節(jié)可以安全隨訪一段時(shí)間；幾個(gè)其他的研究也對(duì)PET-CT聯(lián)合掃描提出了相似高敏感性和準(zhǔn)確性。有意義的是，這些研究發(fā)現(xiàn)SUV視覺分析比半定量分析有更好準(zhǔn)確性，換句話說，依PET掃描攝取而考慮為惡性的敏感性好于參考特定SUV臨界值。鑒于其診斷肺孤立性結(jié)節(jié)良惡性特征的準(zhǔn)確性，F(xiàn)DG-PET聯(lián)合掃描可為評(píng)價(jià)可疑縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供額外的線索。在一個(gè)2865肺癌病人參與的44個(gè)綜合分析研究中，用PET掃描診斷縱隔轉(zhuǎn)移特異性分別為74%和85%，其

20、比CT掃描更準(zhǔn)確。在一個(gè)184例臨床分期為T1非小細(xì)胞癌病人回顧性研究中，23（2%）病人病理分期為N2，PET-CT掃描診斷N2疾病敏感性48%、特異性95%、準(zhǔn)確性89%。又一個(gè)150例病人參與的臨床分期為T1期非小細(xì)胞癌前瞻性研究中，PET-CT聯(lián)合掃描診斷縱隔淋巴結(jié)累及的敏感性、特異性、PPV、NPV、準(zhǔn)確性分別為47%、100%、100%、87%、88%，其較低的敏感性歸因于其沒有能力識(shí)別早期或細(xì)微轉(zhuǎn)移。盡管需要更多研究來評(píng)價(jià)PET-CT聯(lián)合掃描對(duì)T1期非小細(xì)胞癌的作用。但是，對(duì)于惡性肺孤立性結(jié)節(jié)，其表現(xiàn)出高的特異性和準(zhǔn)確性可有助于評(píng)價(jià)肺孤立性結(jié)節(jié)?？v隔沒有攝入并不能除外惡性可能性，

21、但發(fā)現(xiàn)有攝取應(yīng)作為惡性可能性的線索。了解PET掃描缺點(diǎn)也很重要。診斷小于810mmd的肺孤立性結(jié)節(jié)敏感性低，可能因?yàn)橛肞ET掃描代謝活躍細(xì)胞集落太小以致不能識(shí)別。所以，應(yīng)避免應(yīng)用在這樣的結(jié)節(jié)上；如前所述，活性低的腫瘤（如原位癌、癌樣病變）可以產(chǎn)生假陽性結(jié)果。盡管小于1CM肺孤立性結(jié)節(jié)和磨玻璃樣結(jié)節(jié)有一定比例假陰性，但是仍表明FDG-PET聯(lián)合掃描最適合評(píng)價(jià)惡性疾病驗(yàn)前概率，有很高驗(yàn)前概率的肺孤立性結(jié)節(jié)病人應(yīng)行外科手術(shù)，即便FDG-PET掃描為陰性。有意義的是，即使根治性外科手術(shù)延遲238天以上，有惡性肺孤立性結(jié)節(jié)和FDG-PET掃描假陰性病人也有滿意的預(yù)后。因而，F(xiàn)DG-PET掃描為陽性病人為

22、證實(shí)其為良性，也仍然應(yīng)以系列影像隨訪至少2年。不只肺孤立性結(jié)節(jié)，就是縱隔病變，假陽性結(jié)果也有很好的描述，感染和炎癥病變?nèi)鏣B、流行性海藻糖病、結(jié)節(jié)病和其他疾病可以產(chǎn)生假陽性結(jié)果。而組織活性標(biāo)本表明仍是確診肺孤立性結(jié)節(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)。PET掃描優(yōu)缺點(diǎn)羅列在表6中。矛盾的是，在亞實(shí)性結(jié)節(jié)中，炎性結(jié)節(jié)較之惡性結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG-PET聯(lián)合掃描表達(dá)更高SUV，正如由Chun等研究所示一樣。同樣，Tsushima等發(fā)現(xiàn)用FDG-PET聯(lián)合掃描SUV大于1.5提示亞實(shí)性成分結(jié)節(jié)為良性疾病。盡管有這個(gè)矛盾，但FDG-PET聯(lián)合掃描不能很好的用于亞實(shí)性肺孤立性結(jié)節(jié)良惡性鑒別。另外，在亞實(shí)性結(jié)節(jié)中，因低的結(jié)節(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生

23、率，降低了FDG-PET聯(lián)合掃描敏感性。MRI：有關(guān)于運(yùn)用動(dòng)態(tài)MRI鑒別肺孤立性結(jié)節(jié)良惡性的新的文獻(xiàn)出現(xiàn)。動(dòng)態(tài)MRI價(jià)值被發(fā)現(xiàn)體現(xiàn)在肺孤立性結(jié)節(jié)中微血管的數(shù)量和形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。和動(dòng)態(tài)CT相同，在一202例肺孤立性結(jié)節(jié)研究中，用T1WT-SE掃描，以110%最大強(qiáng)化率作為臨界值，靜脈注射Gd-PTDG 8分鐘前或剛到8分鐘獲得動(dòng)態(tài)MRI影像，惡性病變的PPV為92%，敏感性63%、特異性74%，以13.5%/mm爬升時(shí)間作為臨界值，惡性病變敏感性、特異性、PPV、NPV值分別為94%、96%、99%、74%。最近的進(jìn)行一個(gè)175例病人有202肺孤立性結(jié)節(jié)的前瞻性研究，其比較動(dòng)態(tài)MRI、動(dòng)態(tài)CT影像、

24、PET-CT掃描鑒別診斷肺孤立性結(jié)節(jié)良惡性。在動(dòng)態(tài)MRI中，臨界值0.04/s作為強(qiáng)化率的爬升時(shí)間，其敏感性、特異性、PPV、NPV和準(zhǔn)確性分別為96.3%、82.1%、95.7%、84.2%、93.6%。該結(jié)果優(yōu)于PET-CT掃描和動(dòng)態(tài)CT影像，也開創(chuàng)一個(gè)以影像學(xué)方式定義肺孤立性結(jié)節(jié)有效研究方向。結(jié)論：肺孤立性結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)有助于其區(qū)分良惡性，這些特點(diǎn)包括容積倍增時(shí)間、大小、邊界、有無鈣化和其特征、有無脂肪、空洞病灶的壁厚度、磨玻璃樣結(jié)節(jié)，而通常增生更進(jìn)一步分為完全磨玻璃影和部分實(shí)性，薄層CT掃描提供這些特點(diǎn)更準(zhǔn)確的描述。同樣，F(xiàn)DG-PET聯(lián)合掃描為結(jié)節(jié)代謝活性提供新的方向，其提供有價(jià)值的

25、病理生理信息。CHEST 2013;143(3);825-839 李寶學(xué) 譯圖1：肺孤立性結(jié)節(jié)，4mm小結(jié)節(jié)經(jīng)一段時(shí)間，體積倍增，其直徑差不多只增加15mm，這在CT掃描下并不能有效識(shí)別，但是，更大的團(tuán)塊的增加其直徑增加在CT掃描中能很滿意的觀察到。圖2：肺孤立性結(jié)節(jié)大小和相對(duì)應(yīng)惡性可能性。見圖1中擴(kuò)大簡易描述。圖3：顯示邊緣光滑肺孤立性結(jié)節(jié)。邊緣光滑肺孤立性結(jié)節(jié)提示良性機(jī)理，盡管這樣病變1/3為惡性。見圖1中擴(kuò)大簡易描述。圖4：邊緣分葉的肺孤立性結(jié)節(jié)提示為不均勻生長，更可能為惡性病變，其PPV為80%，大約25%良性病變?nèi)珏e(cuò)構(gòu)瘤也有分葉邊緣。見圖1中擴(kuò)大簡易描述。圖5：顯示肺孤立性結(jié)節(jié)有棘突

26、（放射冠征），這高度提示惡性可能性，其PPV值88%94%，脂肪性肺炎局限性肺不張、結(jié)核瘤、進(jìn)行性塊狀纖維化也有棘突樣邊緣。見圖1中擴(kuò)大簡易描述。圖6：肺孤立性結(jié)節(jié)有鋸齒狀邊緣提示沿肺泡壁生長的模式，其在鱗狀上皮生長腺癌中可見。見圖1中擴(kuò)大簡易描述。圖7：肺孤立性結(jié)節(jié)示多角邊緣，常提示為良性機(jī)理，這型在纖維化、局灶性肺不張和肺泡浸潤可見。見圖1中擴(kuò)大簡易描述。圖8：顯示肺孤立性結(jié)節(jié)有暈征和磨玻璃樣影，曲霉菌病、卡波氏肉芽腫、肉芽腫性血管炎、轉(zhuǎn)移性血管肉瘤可見，腺癌因?yàn)橘N壁生長可產(chǎn)生暈征。見圖1中擴(kuò)大簡易描述。圖9：在肺窗和縱隔窗中顯示肺孤立性結(jié)節(jié)彌漫性鈣化通常提示良性機(jī)理。見圖1中擴(kuò)大簡易描述

27、。圖10：中央性鈣化通常提示良性機(jī)理。但應(yīng)該指出，真正中央性鈣化結(jié)節(jié)并不常見。見圖1中擴(kuò)大簡易描述。圖11層狀鈣化結(jié)節(jié)通常提示良性機(jī)理。見圖1中擴(kuò)大簡易描述。圖12：肺孤立性結(jié)節(jié)有爆米花鈣化；這通常提示良性機(jī)理，如錯(cuò)構(gòu)瘤。圖13：肺孤立性結(jié)節(jié)中有密度值在-40-120Hu之間提示存在脂肪，錯(cuò)構(gòu)瘤中60%以上存在脂肪，見圖3中擴(kuò)大簡易描述。圖14：空洞可見鱗狀細(xì)胞癌類惡性壞死性肺孤立性結(jié)節(jié)中看到，但也可在良性病變?nèi)缒撃[、感染性肉芽腫、血管炎、淋巴樣間質(zhì)性肺炎、早期朗格漢斯細(xì)胞組織增生癥、肺梗塞中看到。見圖1中擴(kuò)大簡易描述。圖15：有泡狀透光區(qū)肺孤立性結(jié)節(jié)；泡狀透光區(qū)可在原位腺癌（以前稱為肺泡癌）

28、，肺淋巴瘤、結(jié)節(jié)病 、球形肺炎、機(jī)化性肺炎中看見。見圖1中擴(kuò)大簡易描述。 圖16 ：A、有鱗狀上皮和腺泡成分的鱗狀上皮腺癌。B、鱗狀上皮腺癌，大部分影像顯示腺癌有腺泡侵潤的小泡。C、侵襲性腺泡腺癌顯示間質(zhì)增生反應(yīng)。圖17：肺孤立性結(jié)節(jié)中磨玻璃樣結(jié)節(jié)。磨玻璃樣結(jié)節(jié)其定義為肺高密度局灶結(jié)節(jié)區(qū)可以看到氣道、血管、和小葉間隔。見圖1中擴(kuò)大簡易描述。圖18：部分實(shí)性肺孤立性結(jié)節(jié)。見圖1中擴(kuò)大簡易描述。圖19：PET-CT聯(lián)合掃描顯示FDG存在肺孤立性結(jié)節(jié)。惡性細(xì)胞更具代謝活性且比其他組織攝入葡萄糖更多。見圖1中擴(kuò)大簡易描述。表1：肺孤立性結(jié)節(jié)鑒別診斷感染TB(結(jié)核)球形肺炎、機(jī)化性肺炎肺膿腫真菌：曲菌病

29、、酵母菌病、隱球菌病、組織包漿菌病、球孢子菌病寄生蟲：阿米巴病、包蟲病、犬惡絲蟲麻疹諾卡氏菌非典型分支桿菌耶氏肺孢子菌膿毒性栓子腫瘤 良性 錯(cuò)構(gòu)瘤 軟骨瘤 纖維瘤 脂肪瘤 神經(jīng)瘤（施萬細(xì)胞瘤、神經(jīng)纖維瘤） 硬皮性血管瘤 漿細(xì)胞肉芽腫 子宮內(nèi)膜異位癥 惡性疾病 肺癌 原發(fā)性肺類癌 孤立轉(zhuǎn)移瘤 畸胎瘤 平滑肌瘤血管性 動(dòng)靜脈畸形 肺梗塞 肺動(dòng)脈瘤 肺靜脈曲張 血腫先天性 支氣管囊腫 肺隔離癥 支氣管閉鎖伴粘液嵌塞炎癥 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 肉芽腫血管炎 顯微鏡下多發(fā)血管炎 結(jié)節(jié)病淋巴性 肺內(nèi)或胸膜下淋巴結(jié) 淋巴瘤肺外 皮下結(jié)節(jié) 乳頭影 肋骨骨折 胸膜增厚、腫塊或液體（假瘤，如包裹性積液）其他 圓形肺不張 脂質(zhì)性肺炎 淀粉樣變性 粘液嵌塞（粘液囊腫） 感染性肺大皰 肺瘢痕表2：肺外惡性病變和原發(fā)對(duì)轉(zhuǎn)移肺孤立性結(jié)節(jié)比值肺外惡性病變