食品生產(chǎn)許可證申請書[大米(分裝)]

1、 食食品品生生產(chǎn)產(chǎn)許許可可證證申申請請書書0102申請食品品種類及申證單元大米(分裝)申請人名稱住 所生產(chǎn)場所地址聯(lián) 系 人聯(lián)系電話傳真電子郵件申請日期年月日首次申請#延續(xù)換證#變更# （格式文本，自行下載，按法律規(guī)定和后附注意事項(xiàng)填寫） 注注意意事事項(xiàng)項(xiàng)1、填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。2、用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。3、申請人署名、印章的名稱應(yīng)與工商行政管理部門預(yù)先 核準(zhǔn)或登記注冊的一致（印章復(fù)印無效）。4、申請生產(chǎn)食品品種類別及申證單元按照相應(yīng)審查細(xì)則 的規(guī)定填寫。5、一個(gè)申證單元一套申請材料，一套申請材料不得包含 多個(gè)申證單元。6、計(jì)量單位應(yīng)使用行業(yè)通用的法定計(jì)量單

2、位。7、申請人提交本申請書一式3份。8、申請生產(chǎn)許可證變更時(shí)，只填寫變更部分內(nèi)容。1、本申請人企業(yè)名稱已經(jīng) 預(yù)先核準(zhǔn)、 登記注冊。 附有效期內(nèi)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書（或營業(yè)執(zhí)照）復(fù)印件3份。2、本申請人已組成治理結(jié)構(gòu)。附結(jié)構(gòu)圖及法定代表人、負(fù)責(zé)人或投資 人的資格證明或身份證明復(fù)印件3份。3、本申請人已獲得必要的生產(chǎn)加工場所。附生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況、 平面圖（標(biāo)尺寸、面積等主要參數(shù)）及其有權(quán)使用證明材料各3份。4、本申請人生產(chǎn)加工場所周圍環(huán)境符合相關(guān)規(guī)定。附周圍環(huán)境平面 圖3份。5、本申請人生產(chǎn)加工場所各功能間布局符合相關(guān)規(guī)定。附各功能間布局 圖復(fù)印件3份（標(biāo)尺寸、面積等主要參數(shù)）。6、本申請人生產(chǎn)

3、加工場所已擁有必要的生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施。附設(shè)備設(shè)施清 單，關(guān)鍵設(shè)備標(biāo)有參數(shù)（其中委托檢驗(yàn)的，附委托檢驗(yàn)合同）3份。7、本申請人生產(chǎn)工藝流程符合相關(guān)規(guī)定。附示意圖復(fù)印件3份。8、本申請人已擁有必要的專業(yè)技術(shù)人員管理人員。附一覽表3份。9、本申請人已制定必要的質(zhì)量安全管理制度。附制度文件清單及文本 各3份（其中擬執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，需提供備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）。10、本申請人按審查細(xì)則要求，提供附件相關(guān)材料3份（如有時(shí)）。11、本申請人擁有的以上資源，符合規(guī)定條件能夠適應(yīng)申請生產(chǎn)的食品品 種，單班生產(chǎn)八小時(shí)：日產(chǎn)量可以達(dá)到、月產(chǎn)量可以達(dá)到、年產(chǎn)量可以達(dá)到。本申請人承諾：愿意對(duì)申請材料內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)法律

4、責(zé)任。申請人簽名蓋章：Y年月日申申請請人人基基本本條條件件和和申申請請生生產(chǎn)產(chǎn)食食品品情情況況表表申請人基本條件匯總 申請人名稱 或預(yù)核準(zhǔn)名稱0食品生產(chǎn)許可證編號(hào)換證申請和擴(kuò)項(xiàng)申請時(shí)填寫生產(chǎn)場所地址0法定代表人或負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)性質(zhì)營業(yè)執(zhí)照編號(hào)（如有時(shí)）企業(yè)代碼 （如已設(shè)立時(shí)）主要管理和技術(shù)人員數(shù)生產(chǎn)廠房 建成時(shí)間占地面積米2建筑面積米2申請生產(chǎn)食品情況申證單元及食品品種明細(xì)申證單元：執(zhí)行食品安全標(biāo)準(zhǔn)或企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)號(hào)： 年設(shè)計(jì)能力噸年實(shí)際產(chǎn)量 （企業(yè)已設(shè)立時(shí)）噸申申請請人人治治理理結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu) 職責(zé) 身份證（明）文件號(hào)碼法定代表人負(fù)責(zé)人投資人注：本表需附治理結(jié)構(gòu)圖。申申請請人人生生產(chǎn)產(chǎn)加加工工場場所所有

5、有關(guān)關(guān)情情況況序號(hào)申請人各生產(chǎn)場點(diǎn)、工藝、工序名稱該生產(chǎn)場點(diǎn)、工藝、工序所在地該所在地有權(quán)使用證明材料注：1. 本表所報(bào)工序必須覆蓋審查細(xì)則規(guī)定的各工藝要求；2. 本表需附功能間平面布局圖示、工藝流程圖示、設(shè)備布局圖示申申請請人人有有權(quán)權(quán)使使用用的的主主要要生生產(chǎn)產(chǎn)設(shè)設(shè)備備、設(shè)設(shè)施施一一覽覽表表序號(hào)設(shè)備設(shè) 施名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量安裝使 用場所生產(chǎn)廠 及國別生產(chǎn)日期完好 狀態(tài)購置或租用日 期，購置資產(chǎn)證 明或 租用證明申申請請人人有有權(quán)權(quán)使使用用的的主主要要檢檢測測儀儀器器、設(shè)設(shè)備備一一覽覽表表類別序號(hào)名稱型號(hào)規(guī)格精度 等級(jí)數(shù)量檢定有效截止期使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期自行購置的儀器、設(shè)備以上申請人自行檢驗(yàn)時(shí)填寫以下申請人委托檢驗(yàn)時(shí)填寫委托檢驗(yàn)的同時(shí)附委托合同儀器、設(shè)備申申請請人人具具有有的的主主要要管管理理人人員員、技技術(shù)術(shù)人人員員一一覽覽表表 序號(hào)姓