類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)診斷與治療

1、江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 芮金兵類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA*) 診斷與治療Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.RA給患者和臨床帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)1. Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2. British Columbia Medical Association. Rheumatoid Arthritis:Diagnosis and Management.2006.3. National Institute for Hea

2、lth and Care Excellence(NICE).The management of rheumatoid arthritis in adults.2009.4.黃嘉,黃慈波.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷治療進(jìn)展.臨床藥物治療雜志.2010;8(1)1-5.早期診斷、早期治療醫(yī)療支出增加，生產(chǎn)力下降，增加個(gè)人和社會(huì)負(fù)擔(dān)致殘并發(fā)心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)是普通人2倍生存時(shí)間比普通人少3-12年發(fā)作兩年內(nèi)，約1/3的患者因病停止工作RA患者患淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍2011年，美國(guó)學(xué)者Wasserman AM等在Am Fam Physician雜志上發(fā)表文章，對(duì)近年來(lái)關(guān)于RA的診治及管理方法進(jìn)行整理綜述，以期

3、更好地為RA患者提供診斷與治療信息Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.目錄 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷 診斷依據(jù) 分類標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理RA的流行病學(xué)特點(diǎn)1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.2. Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.RA是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病可發(fā)生于任何年齡，以3

4、050歲為發(fā)病的高峰患病率1%：1:30.2-0.4%女性多發(fā)RA風(fēng)險(xiǎn)因素中老年人有RA家族病史吸煙史女性*易患人群未生育的婦女比已生育的婦女更易罹患RA風(fēng)險(xiǎn)增加：月經(jīng)初潮早期月經(jīng)周期極無(wú)規(guī)律Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.注：*老年患者中性別差異略不顯著病因病理過(guò)程臨床特點(diǎn)內(nèi)因：遺傳外因：吸煙等尚無(wú)證據(jù)證明病原體為RA誘因炎性通路：關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞增殖血管翳形成：關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞炎癥細(xì)胞因子過(guò)度產(chǎn)生：促進(jìn)骨破壞病理表現(xiàn)：對(duì)稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎(以手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主)最終結(jié)局：關(guān)節(jié)畸形和功能喪失R

5、A的病因及病理過(guò)程、臨床特點(diǎn)1.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.目錄 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷 診斷依據(jù) 分類標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理RA的診斷流程中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.RA的診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查結(jié)合診斷依據(jù)： 應(yīng)用分類標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行鑒別診斷診斷出RA患者RA患者的診斷需根據(jù)診斷依據(jù)，應(yīng)

6、用分類標(biāo)準(zhǔn)，并與其他疾病鑒別，才能確診目錄 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷 診斷依據(jù) 分類標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理多關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹，呈對(duì)稱性、持續(xù)性常伴晨僵受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕、肘和足趾關(guān)節(jié)最為多見，頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累RA患者的臨床表現(xiàn)(1)RA患者具有典型的關(guān)節(jié)癥狀 患者在臨床出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹癥狀前可能表現(xiàn)出輕微關(guān)節(jié)痛中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”及“鈕扣花”樣畸形，關(guān)節(jié)強(qiáng)直和掌指關(guān)節(jié)半脫位，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜RA患者可能出現(xiàn)的關(guān)節(jié)癥狀1.Wasserman AM,et. al.Am Fa

7、m Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.表現(xiàn)特征心臟 加速性動(dòng)脈粥樣硬化 RA患者死亡原因心包炎 尸檢表明RA患者30-50%具有心包炎，罕見致心包填塞眼部鞏膜表層炎/鞏膜炎 急性，紅眼伴疼痛；RA患者中發(fā)生率1%干燥性角膜炎 可能會(huì)發(fā)生口干周邊潰瘍性角膜炎 若未治療可導(dǎo)致眼前房穿孔血液系統(tǒng)淀粉樣變病 由慢性炎癥引起費(fèi)爾蒂綜合征 脾腫大、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少神經(jīng)系統(tǒng)脊椎型頸椎病 由C1-C2半脫位引起，前屈-后伸位功能攝片可見神經(jīng)病變 腕管綜合征，多發(fā)性神經(jīng)炎（足下垂）

8、肺部類風(fēng)濕塵肺 結(jié)節(jié)與塵肺間質(zhì)性肺疾病 可能類似于閉塞性細(xì)支氣管炎機(jī)化性肺炎、特發(fā)性肺纖維化，患者可能還會(huì)罹患肺動(dòng)脈高壓胸腔積液 滲出性胸腔積液合并明顯低血糖肺結(jié)節(jié) 可能無(wú)癥狀皮膚類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 堅(jiān)硬的或有韌性的，發(fā)生在受壓力的皮下血管炎 預(yù)后差，增加死亡率，少見但在重度RA中發(fā)生RA患者的臨床表現(xiàn)(2)RA患者除具關(guān)節(jié)癥狀外，還可累及心肺等系統(tǒng)，具有其他臨床表現(xiàn)Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.RFRA患者的實(shí)驗(yàn)室檢查約50-80%的RA患者會(huì)被檢測(cè)出類風(fēng)濕因子或抗瓜氨酸蛋白抗體，或兩者兼具常出現(xiàn)自身抗體

9、注：RF: rheumatoidfactor,類風(fēng)濕因子;ACF: Anti-citrullinated fibrinogen,抗瓜氨酸化纖維蛋白原;CCP: anti-cyclic cirullinated peptide ,抗環(huán)瓜氨酸肽;MCV: mutated citrullinated vimentin antibodies,抗突變型瓜氨酸化波形蛋白;P68:一種新發(fā)現(xiàn)的RA特異性自身抗體;AKA: antikeratin antibody,抗角蛋白抗體;APF: Anti-perinuclear Facto,抗核周因子;ESR: erythrocyte sedimentation r

10、ate,紅細(xì)胞沉降速率;CPR: C-reactiveprotein,C反應(yīng)蛋白全血細(xì)胞計(jì)數(shù)1.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.ACF抗體抗CCP抗體抗MCV抗體抗P68抗體AKAAPF輕至中度貧血ESR增快CPR升高血清IgG升高血清IgM升高血清IgA升高非RA特有，C型肝炎患者、健康老年人也有對(duì)RA來(lái)說(shuō)更具特異性ESR與CRP的升高常與RA活動(dòng)期相關(guān)，是RA新分類標(biāo)準(zhǔn)中的指標(biāo)亦可用于監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度的變化及對(duì)藥物的

11、反應(yīng)情況此項(xiàng)檢測(cè)對(duì)早期的預(yù)后非常重要RA患者的影像學(xué)檢查1. Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.影像學(xué)檢查對(duì)手和腳進(jìn)行影像學(xué)檢查，可評(píng)估關(guān)節(jié)周圍侵蝕變化特點(diǎn)1雙手、腕關(guān)節(jié)以及其他受累關(guān)節(jié)的x線片對(duì)本病的診斷有重要意義早期RA患者X線檢查可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合或脫位2根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度可將x線改變分為4期：根據(jù)影像學(xué)檢查診斷不同結(jié)果可將病情分為4期分期X

12、線檢查表現(xiàn)I期(早期)1* X線檢查無(wú)骨質(zhì)破壞性改變2 可見骨質(zhì)疏松II期(中期)1* X線顯示骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，伴或不伴有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞2* 可有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但無(wú)關(guān)節(jié)畸形3 關(guān)節(jié)鄰近肌肉萎縮4 有關(guān)節(jié)外軟組織病變，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎III期(嚴(yán)重期)1* X線顯示有骨質(zhì)疏松伴軟骨或骨質(zhì)破壞2* 關(guān)節(jié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜或過(guò)伸，無(wú)纖維性或骨性強(qiáng)直3 廣泛的肌萎縮4 有關(guān)節(jié)外軟組織病變，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎IV期(終末期)1* 纖維性或骨性強(qiáng)直2 III期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條注：*各期標(biāo)準(zhǔn)的必備條件Steinbrocker O,et al.JAMA.1949.140(8):659-662.R

13、A的患者的其他影像學(xué)檢查手段磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)MRI：可顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕有益于RA的早期診斷超聲檢查高頻超聲：能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等CDFI*和CDE*：能直觀地檢測(cè)關(guān)節(jié)組織內(nèi)血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性還可以動(dòng)態(tài)判斷關(guān)節(jié)積液量的多少和距體表的距離，用以指導(dǎo)關(guān)節(jié)穿刺及治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.其他影像學(xué)檢查手段*CDFI：color doppler flow imaging

14、，彩色多普勒血流顯像*CDE：color Doppler energy，彩色多普雷能量圖目錄 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷 診斷依據(jù) 分類標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理如何對(duì)RA患者做出快速而全面的診斷？張卓莉.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010;14(10):717-718.注：美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟簡(jiǎn)稱ACR/EULAR快速診斷RA，對(duì)患者的早期治療及患者預(yù)后有重要意義，但依據(jù)何種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者做出快速而全面的診斷？可用2010年ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)診斷1987年ACR發(fā)表RA分類標(biāo)準(zhǔn)1,2ACR 1987版RA分類標(biāo)準(zhǔn)1987年R

15、A分類標(biāo)準(zhǔn)已不符合要求，需更新1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-2702.Arnett FC,et al.Arthritis Rheum.1988;31:315-24.3. Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.1987年ACR發(fā)表的RA分類標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)點(diǎn)：可全球通用缺點(diǎn)：對(duì)不典型及早期RA易出現(xiàn)誤診或漏診3ACR/EULAR 2010版RA分類標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究基礎(chǔ)研究階段研究時(shí)間研究目的1期研究2007.07-2008.11針對(duì)早期未分化滑膜炎患者，確定其開始DMARD治療的最典型指征，包

16、括臨床癥狀與檢驗(yàn)指標(biāo)2期研究2008.11-2009.06基于1期研究，確定RA疾病發(fā)展的重要臨床特征及檢驗(yàn)指標(biāo)3期研究基于1期與2期研究結(jié)果的分析，重新制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及臨界分?jǐn)?shù)，用于早期未分化關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行診斷，該患者有較高可能性發(fā)展為持續(xù)性和/或侵蝕性RAAletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.為提供更全面、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\斷標(biāo)準(zhǔn)，ACR/EULAR共設(shè)計(jì)了3期研究，以制定更符合現(xiàn)狀的RA分類標(biāo)準(zhǔn)ACR/EULAR 2010版RA分類標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分系統(tǒng)Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9

17、):1580-8.符合以下2項(xiàng)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的患者:1個(gè)關(guān)節(jié)臨床確診為滑膜炎(腫脹)其他疾病不能更好地解釋滑膜炎目標(biāo)人群ACR/EULAR 2010版RA分類標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分系統(tǒng)分類評(píng)分關(guān)節(jié)受累情況(0-5分)1個(gè)大關(guān)節(jié)02-10個(gè)大關(guān)節(jié)11-3個(gè)小關(guān)節(jié)(伴或不伴大關(guān)節(jié)受累)24-10個(gè)小關(guān)節(jié)(伴或不伴大關(guān)節(jié)受累)310個(gè)關(guān)節(jié)(包括至少1個(gè)小關(guān)節(jié))5血清學(xué)(0-3分)(確診至少需要1條)RF和ACPA均為陰性0RF和(或)ACPA低滴度陽(yáng)性2RF和(或)ACPA高滴度陽(yáng)性3急性期反應(yīng)物(0-1分)(確診至少需要1條)CRP和ESR均正常0CRP或ESR異常1癥狀持續(xù)時(shí)間(0-1分)6周06周1Aleta

18、ha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.將患者按關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)、急性期反應(yīng)物及癥狀持續(xù)時(shí)間進(jìn)行分類和評(píng)分 如何具體應(yīng)用RA分類標(biāo)準(zhǔn)，步步確診和排除RA患者？根據(jù)關(guān)節(jié)受累情況-對(duì)患者分類開始分類(符合兩項(xiàng)強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)患者)10個(gè)關(guān)節(jié)受累(至少包括1個(gè)小關(guān)節(jié))4-10個(gè)小關(guān)節(jié)受累1-3個(gè)小關(guān)節(jié)受累2-10個(gè)大關(guān)節(jié)受累否否否否RA第1類患者是第2類患者是第3類患者是第4類患者是Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.可能為非RA確診為RA第1類患者診斷方法Aletaha D,e

19、t al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.血清學(xué)檢查：+/+持續(xù)時(shí)間6周APR*異常*APR：acute-phase response，急性期反應(yīng)否是是是RARA否否10個(gè)關(guān)節(jié)受累(至少包括1個(gè)小關(guān)節(jié))第2類患者診斷方法Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.血清學(xué)檢查：+血清學(xué)檢查：+持續(xù)時(shí)間6周RARA4-10個(gè)小關(guān)節(jié)受累APR異常是否是是是否否是第3類患者診斷方法Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.血清學(xué)檢查：+

20、持續(xù)時(shí)間6周RARA1-3個(gè)小關(guān)節(jié)受累APR異常是否是是否否血清學(xué)檢查：+持續(xù)時(shí)間6周否否是第4類患者診斷方法Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.持續(xù)時(shí)間6周血清學(xué)檢查：+2-10個(gè)大關(guān)節(jié)受累(無(wú)小關(guān)節(jié))否是否RARAAPR異常是否是是對(duì)分類標(biāo)準(zhǔn)的思考應(yīng)用RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)，是否一定能診斷出所有患者，并徹底排除非RA患者？分類標(biāo)準(zhǔn)=診斷標(biāo)準(zhǔn)為研究而分類臨床診斷未患病患病分類標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充(1)Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.新近表現(xiàn)出癥狀的三類人群也應(yīng)

21、考慮RA：1. 具有典型RA侵蝕癥狀且確有RA初步診斷證據(jù)的患者2. 長(zhǎng)期患?。ɑ顒?dòng)期/非活動(dòng)期），通過(guò)歷史數(shù)據(jù)可判斷先前符合RA分類標(biāo)準(zhǔn)的患者3. 早期已經(jīng)治療，其初始癥狀不符合新分類標(biāo)準(zhǔn)，但隨著時(shí)間推移其病情開始符合新分類標(biāo)準(zhǔn)的患者單一的分類標(biāo)準(zhǔn)并不適用于所有患者分類標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充(2)臨床上可結(jié)合放射學(xué)結(jié)果診斷評(píng)分6分的患者是否為RA患者1個(gè)關(guān)節(jié)腫脹，其他疾病無(wú)法解釋評(píng)分6/10RA進(jìn)行放射學(xué)評(píng)估是是否否懷疑疾病長(zhǎng)期非活動(dòng)情況?否否否是是符合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)放射學(xué)支持相關(guān)診斷結(jié)果是典型RA患者侵蝕表現(xiàn)簡(jiǎn)要RA分類整體診斷流程1個(gè)關(guān)節(jié)臨床確診為滑膜炎(腫脹)不能由其他疾病解釋用其他疾病解釋更佳放射學(xué)顯

22、示骨侵蝕放射學(xué)顯示無(wú)骨侵蝕評(píng)分6/10評(píng)分6/10(無(wú)法鑒定為何種關(guān)節(jié)炎)Zhao J,et al.Joint Bone Spine. 2013 Jan 22. pii: S1297-319X(12)00308-9. doi: 10.1016/j.jbspin.2012.11.006.是否一定不是RA?利用分類流程和評(píng)分系統(tǒng)引導(dǎo)診斷確診為RA進(jìn)行上述標(biāo)準(zhǔn)分類診斷流程目錄 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷 診斷依據(jù) 分類標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.2. Wasse

23、rman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.鑒別診斷(1)在RA的診斷中，應(yīng)注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征及硬皮癥等其他結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎鑒別鑒別疾病鑒別要點(diǎn)骨關(guān)節(jié)炎該病在中老年多發(fā)，主要累及膝、髖等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹和積液。部分患者的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)特征性赫伯登結(jié)節(jié)，而在近端指關(guān)節(jié)可出現(xiàn)布夏爾結(jié)節(jié)。骨關(guān)節(jié)炎患者很少出現(xiàn)對(duì)稱性近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)受累。無(wú)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，晨僵時(shí)間短或無(wú)晨僵。此外，骨關(guān)節(jié)炎患者的ESR多為輕度增快，而RF陰性。X線顯示關(guān)節(jié)邊緣

24、增生或骨贅形成，晚期可由于軟骨破壞出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎該病多見于中年男性，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎反復(fù)急性發(fā)作。好發(fā)部位為第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)。本病患者血清自身抗體陰性，而血尿酸水平大多增高。慢性重癥患者可在關(guān)節(jié)周圍和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石銀屑病性關(guān)節(jié)炎該病以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累更為常見，發(fā)病前或病史中出現(xiàn)銀屑病的皮膚或指甲病變，可有關(guān)節(jié)畸形，但對(duì)稱性指間關(guān)節(jié)炎較少，RF陰性風(fēng)濕性多肌痛多發(fā)于老年患者，主要癥狀集中在肩部和臀部，詢問(wèn)患者與顳動(dòng)脈炎相關(guān)問(wèn)題1.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11)

25、:1245-52.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.鑒別診斷(2)鑒別疾病鑒別要點(diǎn)結(jié)節(jié)病進(jìn)行胸部X射線檢查脊柱關(guān)節(jié)病患者有背部炎癥癥狀、有腸道炎癥史或眼部炎癥病毒感染癥狀持續(xù)時(shí)間6周強(qiáng)直性脊柱炎本病以青年男性多發(fā)，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱。部分患者可出現(xiàn)以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為主的非對(duì)稱性下肢大關(guān)節(jié)腫痛。該病常伴有肌腱端炎，HLA-B27陽(yáng)性而RF陰性。骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱的X線改變對(duì)診斷有重要意義纖維肌痛癥多肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)及軀體癥狀，該病可能與RA共存其他疾病所致的關(guān)節(jié)炎干燥綜合征及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他風(fēng)濕病均可有關(guān)節(jié)受累。但是這些疾病多有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和特征性自身抗體，一般無(wú)骨侵蝕。不典型的RA還需要與感染性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕熱等鑒別目錄 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷 診斷依據(jù) 分類標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理123治療目標(biāo)4將關(guān)節(jié)損傷和腫脹程度降至最低防止畸形及放射損傷保障患者生活質(zhì)量控制關(guān)節(jié)以外的臨床癥狀Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.RA