妊娠高血壓疾病治療中應(yīng)注意的問(wèn)題(brief)

1、妊娠期高血壓疾病Hypertensive disorders complicating pregnancy北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科高勁松流行病學(xué)發(fā)病率：國(guó)內(nèi)：9.4%國(guó)外：7-12%高危人群：l初產(chǎn)婦、年齡過(guò)大（40歲）或過(guò)小（18歲）、多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂綜合癥、糖尿病、血管緊張素基因T235陽(yáng)性、營(yíng)養(yǎng)不良及低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦及圍生兒發(fā)病及死亡的主要原因之一。妊娠期高血壓疾病的分類(National High Blood Pressure Working Group,2000)分類分類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓妊娠期出現(xiàn)BP140

2、/90mmHg,產(chǎn)后12周恢復(fù)正常;尿蛋白(-),可伴有上腹不適或血小板減少.產(chǎn)后方可確診.子癇前期妊娠20周后出現(xiàn)BP140/90mmHg,且尿蛋300mg/24h或(+).可伴有上腹不適,頭疼,視力模糊等著癥狀.子癇子癇前期孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐,且不能用其他原因解釋.慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓婦女于妊娠20周后出現(xiàn)蛋白尿300mg/24h；或妊娠20周前有高血壓和蛋白尿者突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓進(jìn)一步升高或血小板減少.妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前發(fā)現(xiàn)血壓升高,但妊娠期無(wú)明顯加重,或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后.病因/發(fā)病機(jī)制起源于胎盤病生理改變，進(jìn)一步導(dǎo)致全身血管內(nèi)

3、皮細(xì)胞損害，引起一系列臨床癥狀。l遺傳易感性學(xué)說(shuō)(genetic susceptibility hypothesis)l免疫適應(yīng)不良學(xué)說(shuō)(Immune maladaptation hypothesis)l胎盤缺血學(xué)說(shuō)(Placental ischemia hypothesis)l氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)(oxidative stress hypothesis)各發(fā)病機(jī)制之間相互關(guān)系免疫適應(yīng)不良學(xué)說(shuō)胎盤缺血學(xué)說(shuō)氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)子癇遺傳易感性學(xué)說(shuō)胎盤淺著床細(xì)胞因子變化病理生理變化基礎(chǔ)病變：l全身小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致:l外周阻力增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，體液及蛋白滲漏。表現(xiàn)為血壓升高、蛋白尿、水腫、血液濃縮。l

4、心、腦、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重缺血，可導(dǎo)致心、肝、腎功能衰竭，肺水腫及腦水腫,甚至抽搐昏迷。l胎盤梗死、出血，發(fā)生胎盤早剝、胎盤功能減退。lDIC：血小板、纖維素沉積于血管內(nèi)皮，激活凝血過(guò)程，消耗凝血因子,導(dǎo)致DIC。重要臟器的病生理變化腦腦：水腫、缺血、出血等（眼底A/V）腎臟腎臟：蛋白尿，腎功能不全肝臟肝臟：缺血、水腫，肝功異常。肝包膜下血腫。心血管心血管：l血管痙攣,血壓升高,阻力增加,心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)。l心肌缺血、間質(zhì)水腫。l肺血管痙攣、肺動(dòng)脈高壓、肺水腫。l心力衰竭。血液血液：l血液濃縮有效血容量減少l凝血功能異常(高凝,消耗凝血因子,導(dǎo)致DIC).嚴(yán)重者可出現(xiàn)微血管病性溶血

5、,出現(xiàn)血小板減少,肝酶升高,溶血(HELLP綜合癥)子宮胎盤子宮胎盤：l胎盤灌注減少,胎盤螺旋動(dòng)脈急性粥樣硬化，血管內(nèi)皮損傷，胎盤梗死，胎盤早剝，F(xiàn)GR，羊水過(guò)少，胎兒窘迫,死胎。臨床表現(xiàn)妊娠20周后出現(xiàn)三聯(lián)癥：l高血壓高血壓l蛋白尿蛋白尿l水腫*可伴有全身各臟器損害：腎、肝、腦、心、血液系統(tǒng)變化多端，難以預(yù)測(cè)變化多端，難以預(yù)測(cè)重度子癇前期的診斷（ACOG 2002）1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：視力模糊、頭痛、頭暈，嚴(yán)重神志不清、昏迷等2. 肝肝包膜下血腫或肝破裂癥狀：上腹部不適、右上腹持續(xù)性疼痛3. 肝細(xì)胞損傷的表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶升高4. 血壓血壓改變： BP 160/110mmHg5

6、. 血小板血小板減少6. 蛋白尿尿： 5g/24hr，或間隔4小時(shí)兩次尿蛋白（）7. 少尿： 5min），2/310%GS250mLivdripl副作用：減少腎、子宮胎盤血流，有母兒肝臟損害l僅用于硫酸鎂效果不佳者其他藥物：l苯巴比妥，異戊巴比妥，嗎啡l副作用：胎兒呼吸抑制（6hr內(nèi)）子癇前期的治療3. 解痙（硫酸鎂）l作用機(jī)制：抑制神經(jīng)末梢與肌肉接頭處Ca和乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，抑制抽搐的發(fā)生降低機(jī)體對(duì)血管緊張素的反應(yīng)刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，從而緩解血管痙攣解除子宮胎盤血管痙攣，改善母兒間血氧交換及圍生兒預(yù)后子

7、癇前期的治療l硫酸鎂的用法硫酸鎂的用法：靜脈：l靜脈推25% 硫酸鎂16mL（4g）慢推l繼之點(diǎn)滴，速度1-2g/hr肌肉注射：l25%硫酸鎂20mL（5g）2%利多卡因2mL 臀肌深部注射每日總量25-30g血鎂濃度與毒副反應(yīng)mg/dlmmol/l正常1.32.60.751治療濃度481.753膝建反射消失8102.53.5嗜睡10123.55呼吸抑制121757麻痹151767心跳驟停303578子癇前期的治療l硫酸鎂用藥時(shí)的注意事項(xiàng)硫酸鎂用藥時(shí)的注意事項(xiàng)監(jiān)測(cè)尿量（25mL/hr;600mL/d）膝腱反射呼吸：16次/分有條件時(shí)監(jiān)測(cè)血鎂濃度(R12次/分，尿量30ml/hr)硫酸鎂中毒的解

8、救：10%葡萄糖酸鈣10mL(1g) iv尿少腎功能不全時(shí)減量或停用子癇前期的治療4. 降壓降壓l適應(yīng)癥：收縮壓160mmHg，或舒張壓105110mmHg，或平均動(dòng)脈壓140mmHg原發(fā)性高血壓孕前已用降壓藥者l藥物選擇原則：對(duì)胎兒無(wú)毒副作用不影響心輸出量、腎血流量或子宮胎盤灌注不致血壓急劇下降或下降過(guò)低目標(biāo)血壓：110-140/80-90mmHg急性病例:常用靜脈藥物緩慢控制（期待治療）：口服藥物子癇前期使用降壓藥物的種類子癇前期使用降壓藥物的種類藥物藥物機(jī)制機(jī)制用法用量用法用量副作用副作用肼苯噠嗪作用于血管舒縮中樞，或直接作用于小動(dòng)脈平滑肌，擴(kuò)張周圍血管，并增加心輸出量，作用快。510m

9、g q1520min直至出現(xiàn)滿意反應(yīng);或1020mg bidtid;或40mg+5%GSivdrip頭疼,心率加快,潮熱.心臟病或心衰者不宜用.拉貝洛爾、腎上腺素受體阻斷劑,不影響腎及胎盤血流灌注，對(duì)抗血小板聚集，促進(jìn)胎兒肺成熟，不引起血壓過(guò)低或反射性心動(dòng)過(guò)速50100mg5%GS iv drip，血壓穩(wěn)定后改口服100mg bid-tid，以后根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量，總劑量2400mg/d嘔吐頭皮刺痛甲基多巴興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞的受體，抑制外周交感神經(jīng)250mg tid嗜睡,便秘,口干,心動(dòng)過(guò)緩硝苯地平鈣離子通道阻滯劑，可解除外周血管痙攣，全身血管擴(kuò)張，降壓迅速10-20mg tid心悸,頭痛,與

10、硫酸鎂有協(xié)同作用尼莫地平鈣離子通道阻滯劑，可選擇性擴(kuò)張腦血管20-60mg bid-tid心悸,頭痛,惡心,顏面潮紅硝普納強(qiáng)效速效血管擴(kuò)張劑。產(chǎn)后降壓效果不佳時(shí)可考慮使用。50mg5%GS1000mL iv drip用藥不宜超過(guò)72hr代謝產(chǎn)物（氰化物）對(duì)胎兒有毒性腎素血管緊張素類妊娠期禁用胎兒生長(zhǎng)受限,胎兒畸形,RDS等子癇前期的治療5. 擴(kuò)容擴(kuò)容l適應(yīng)癥：嚴(yán)重低蛋白血癥、貧血l方法：白蛋白，血漿，全血l注意：心衰者慎用，在解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿6. 利尿利尿l適應(yīng)癥：全身性水腫，急性心衰，肺水腫，水容量過(guò)多或伴有潛在肺水腫者l藥物：呋噻米(速尿)，甘露醇l注意：血液有無(wú)濃縮，擴(kuò)容

11、基礎(chǔ)上利尿子癇前期的治療7. 適時(shí)終止妊娠適時(shí)終止妊娠l指征：重度子癇前期經(jīng)積極治療24-48hr無(wú)明顯好轉(zhuǎn)重度子癇前期孕周超過(guò)34周重度子癇前期孕周不滿34周，但胎盤功能減退胎兒已成熟者；或胎兒未成熟用地塞米松促胎肺成熟后子癇控制后2小時(shí)l方式：引產(chǎn)：病情控制，宮頸條件成熟者。剖宮產(chǎn)：病情危重，有產(chǎn)科指征，宮頸條件不成熟，引產(chǎn)失敗，胎盤功能減退，胎兒窘迫。預(yù)防產(chǎn)后子癇(產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi),可至產(chǎn)后10天)妊娠高血壓疾病治療中應(yīng)注意的問(wèn)題加強(qiáng)可疑人群及高血壓患者的孕期監(jiān)測(cè) 妊娠期高血壓也稱“一過(guò)性高血壓”，有進(jìn)展為嚴(yán)重高血壓、子癇前期或子癇的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)病孕周越小，風(fēng)險(xiǎn)越大有10的子癇發(fā)生在尿蛋白出現(xiàn)

12、陽(yáng)性之前，因此需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母兒情況妊娠期高血壓妊娠期高血壓妊娠期一過(guò)性高血壓慢性高血壓子癇前期妊娠期高血壓的處理教育孕婦：報(bào)告異常不適（頭疼、眼花、視物改變、上腹不適等）監(jiān)測(cè)血壓、血常規(guī)和肝功能：l血壓持續(xù)上升或出現(xiàn)蛋白尿是病情加重的指標(biāo)。治療l休息l對(duì)癥治療，血壓較高時(shí)服用降壓藥物，但研究表明降壓并不能明顯改善妊娠結(jié)局l如果病情無(wú)進(jìn)展，可維持妊娠至足月l由于子癇的發(fā)生率不到1/500，分娩時(shí)及產(chǎn)后無(wú)需使用預(yù)防性解痙藥物。 慢性高血壓發(fā)生子癇前期、胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是重度高血壓患者（BP160/110mmHg），其并發(fā)子癇前期的比例高達(dá)28.252。降壓治療：l對(duì)重度高血壓給予降壓治療是必

13、要的，可降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的患病率。l對(duì)于輕度高血壓患者降壓治療是否有利并不清楚。l另外，服用降壓藥并不能降低子癇前期及胎盤早剝的發(fā)生率。慢性高血壓如并發(fā)子癇前期，往往預(yù)后不良加強(qiáng)高危孕婦的孕期監(jiān)護(hù)在常規(guī)產(chǎn)前檢查中，對(duì)于血壓有升高趨勢(shì)或體重增加明顯的孕婦，應(yīng)增加產(chǎn)檢的頻率。適當(dāng)限鹽飲食，注意休息，左側(cè)臥位，攝入充足的蛋白質(zhì)和熱量。如果患者有持續(xù)存在的高血壓或者程度加重或者出現(xiàn)了蛋白尿，應(yīng)考慮住院治療，進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估，包括：l每日詳細(xì)的體檢和病情記錄，包括是否有頭痛、視力紊亂、上腹痛以及快速的體重增加。l入院體重以及入院后每日的體重記錄，并記錄每日的尿量；l入院后的尿蛋白檢查以及此后至少隔日進(jìn)行

14、尿蛋白檢查；l每4小時(shí)一次的坐位或半臥位血壓檢測(cè)，不包括深夜和凌晨；l測(cè)定血漿或血清肌酐、血球壓積、血小板計(jì)數(shù)和血清肝酶，根據(jù)高血壓的輕重決定檢查的頻率；l臨床或超聲的方法密切監(jiān)測(cè)胎兒的大小和羊水量。重度子癇前期治療中應(yīng)注意的問(wèn)題子癇前期的治療目標(biāo)子癇前期的治療目標(biāo):l防止子癇的發(fā)生，防止重要臟器的防止子癇的發(fā)生，防止重要臟器的損傷，防止顱內(nèi)出血損傷，防止顱內(nèi)出血l爭(zhēng)取分娩健康的新生兒。爭(zhēng)取分娩健康的新生兒。積極治療重度子癇前期子癇前期患者如果出現(xiàn)下列情況,表明病情嚴(yán)重，為重度子癇前期，應(yīng)解痙、降壓治療，并及時(shí)終止妊娠。l血壓持續(xù)升高（160/110mmHg）、l頭疼、視物改變（中樞神經(jīng)系統(tǒng)表

15、現(xiàn)）、l右上腹持續(xù)疼痛（肝包膜下血腫形成）、l肝酶升高、血小板減少、血管內(nèi)溶血（LDH升高，外周血涂片出現(xiàn)異形及破碎紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞增加）、l大量蛋白尿（5g/24hr）、l少尿、l凝血功能障礙、l肺水腫l羊水過(guò)少、胎兒生長(zhǎng)受限等情況，硫酸鎂解痙首選用藥l子癇前期的基礎(chǔ)變化是全身小動(dòng)脈痙攣，硫酸鎂是子癇前期患者的首選用藥，可使患者發(fā)生子癇的風(fēng)險(xiǎn)下降58，并可降低胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)。輕度子癇前期使用硫酸鎂嗎？l因?yàn)檩p度子癇前期發(fā)生子癇的風(fēng)險(xiǎn)1%，且硫酸鎂并不能阻止輕度子癇前期發(fā)展為重度子癇前期，因此對(duì)于輕度子癇前期患者是否使用硫酸鎂是有爭(zhēng)議有爭(zhēng)議的，l但有研究表明不用硫酸鎂將使子癇的發(fā)生率較使用硫

16、酸鎂者增加3倍。應(yīng)用硫酸鎂時(shí)的注意事項(xiàng)首先給予負(fù)荷量4g迅速達(dá)到治療濃度，以后給予靜脈點(diǎn)滴（12g/hr）或肌肉注射維持血藥濃度，防止用藥不足達(dá)不到治療效果；硫酸鎂治療濃度和中毒濃度接近，因此需密切觀察尿量（少尿時(shí)易中毒）、腱反射（中毒時(shí)首先消失）、呼吸（鎂中毒可導(dǎo)致呼吸抑制）等，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血鎂濃度（治療濃度1.753mmol/L）；注意體重與劑量的關(guān)系，體重輕者用量要比體重重者低慎用呼吸抑制藥物，防止兩者的協(xié)同作用，必要時(shí)減量硫酸鎂可使胎心變異輕度減少，但其臨床意義不明確，如果用藥期間出現(xiàn)胎心基線變異減小，胎兒宮內(nèi)窘迫是更可能的原因；硫酸鎂不能用于治療高血壓。降壓治療：對(duì)于重度高血壓者應(yīng)使用

17、降壓藥。降壓藥應(yīng)在血壓較高時(shí)使用，避免血壓下降過(guò)低過(guò)快，后者可增加胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)。首選肼苯噠嗪，效果確切，并可增加心排出量，腦腎血流亦增加，并有益于子宮胎盤血流灌注，但對(duì)于心力衰竭者不宜使用。其次為拉貝洛爾、鈣通道拮抗劑和受體拮抗劑，可有效降低血壓，但有研究表明降壓并不能明顯改善妊娠結(jié)局，同時(shí)還可降低出生體重，增加小于胎齡兒（SGA）的風(fēng)險(xiǎn)。ACEI類藥物可導(dǎo)致羊水過(guò)少、胎兒畸形等，妊娠期應(yīng)避免使用。硝普鈉可造成胎兒氰化物中毒，只有在對(duì)其他降壓藥反應(yīng)不佳時(shí)或產(chǎn)后才考慮使用。慎用利尿劑和擴(kuò)容治療產(chǎn)前僅用于肺水腫、急性心力衰竭或血容量過(guò)高有潛在肺水腫危險(xiǎn)的患者：l子癇前期患者缺乏正常妊娠所具有的血

18、容量的增加，患者血管內(nèi)外液體再分布異常，血管內(nèi)有效血容量減少，存在血液濃縮，并與病情輕重程度相關(guān)。l不恰當(dāng)?shù)厥褂美騽┗蚋邼B液將進(jìn)一步減少有效血容量，加重母兒病情，影響胎盤血流灌注l產(chǎn)后由于自然利尿作用，34天后細(xì)胞外液將明顯減少。對(duì)患者的補(bǔ)液僅用中等量的液體，如乳酸林格氏液60ml/hr（0.052.05.2P0.05圍產(chǎn)兒死亡率2522P0.052231P0.05預(yù)防抽搐的方法一旦子癇抽搐停止，應(yīng)立即給予較大安全劑量的硫酸鎂，方法為靜脈給予負(fù)荷量46 g，給藥時(shí)間不能短于1520分鐘。再次抽搐l1015的患者會(huì)再次發(fā)生抽搐，l可再次給予靜脈的硫酸鎂2g，給藥時(shí)間不少于35分鐘，可有效控制抽

19、搐，體重大者可再追加2g。應(yīng)避免同時(shí)使用多種藥物，如安定、苯妥英鈉等，l可導(dǎo)致呼吸抑制或呼吸驟停。其它藥物的使用l如果鎂濃度已經(jīng)達(dá)到治療濃度，則需要用其他藥物來(lái)控制抽搐，l大約有2的患者需要使用其他藥物控制抽搐，如異戊巴比妥、硫噴妥鈉l這些藥物還可用于控制抽搐后的易激惹狀態(tài)。硫酸鎂過(guò)量中毒，l尤其是在腎功能不全尿少的患者，可使用葡萄糖酸鈣1g iv解救，其缺點(diǎn)是半衰期短，l對(duì)硫酸鎂造成的嚴(yán)重呼吸抑制患者，需采用氣管插管輔助呼吸。6.子癇后出現(xiàn)昏迷可能的原因包括：l腦出血、l廣泛性腦水腫、l硫酸鎂中毒導(dǎo)致的中樞抑制等。應(yīng)行腦CT、MRI以及鎂濃度測(cè)定明確診斷。HELLP綜合征重度子癇前期的不典型

20、表現(xiàn)總發(fā)病率1%，在子癇前期/子癇中為212%HELLPlHemolysis：溶血lElevated Liver enzymes：肝酶升高lLow Platelets：血小板降低HELLP的臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀：l右上腹痛或上腹痛（60）、惡心、嘔吐（50）l不適（90）或急性病毒感染的非特異性癥狀l少數(shù)有重度子癇前期癥狀：頭痛、視物障礙l有時(shí)伴有出血（血尿、胃腸道出血）l高血壓85，嚴(yán)重高血壓66%，但12-18血壓正常l水腫、體重異常增加診斷時(shí)間：l30產(chǎn)后（數(shù)小時(shí)-7天，多數(shù)在48小時(shí)內(nèi)）l18產(chǎn)間，l4227-37周，11（600U/L肝酶升高：ALT,AST; BIL在早期通常正常血小板減少（