公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量整體評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要提供的材料

1、深圳市公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量整體評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要提供的材料三級指標(biāo)分值評價要素評價方法及評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院提供材料管理組織501.機(jī)構(gòu)設(shè)置（14分）2.人員配置標(biāo)準(zhǔn)（36分）1.機(jī)構(gòu)設(shè)置二級及以上醫(yī)院設(shè)置預(yù)防保健、健康教育、院感控制科室，各項公共衛(wèi)生工作（含傳染病、慢性病、職業(yè)病、精神病的報告與管理、預(yù)防接種、院感控制、消毒監(jiān)測、婦幼保健管理、健康教育等）有專人負(fù)責(zé)，分工明確。查看科室設(shè)置及職責(zé)分工文件。科室設(shè)置不全扣2分，1項分工不明確扣2分。2.人員配置2.1預(yù)防保健科人員配置：三級綜合醫(yī)院5人；二級綜合醫(yī)院3人；一級綜合醫(yī)院1人；其中至少有1名公共衛(wèi)生專業(yè)的正式人員。人員配備不全扣12分。2.2健康

2、教育科人員配置：三級綜合醫(yī)院3人；二級綜合醫(yī)院2人；一級綜合醫(yī)院2人，人員配備不全扣12分。2.3 院感控制科人員配置：每250張床位配備1名專職人員（少于300張床位的醫(yī)院至少配備1名專職人員），其中至少有一名公共衛(wèi)生專業(yè)正式人員。人員配備不全扣12分。1機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員分工文件2. 科室人員名單、專業(yè)、職稱制度建設(shè)201.制定公共衛(wèi)生基本制度 (10分)2.執(zhí)行公共衛(wèi)生基本制度 (10分)1.制訂有傳染病報告與管理（含傳染病歸口管治的性病、結(jié)核病、麻風(fēng)?。⒙苑莻魅静蟾媾c管理、職業(yè)病報告與管理、預(yù)防接種管理、婦幼保健、健康教育與健康促進(jìn)、精神疾病防治與管理、放射防護(hù)、院感控制和醫(yī)院消毒質(zhì)

3、量監(jiān)測管理等制度，每缺一項扣1分。2.建立院內(nèi)考核方案，沒方案扣10分；每年應(yīng)考核一次，否則扣5分。1.相關(guān)制度文件2.檢查考核方案和結(jié)果通報基礎(chǔ)建設(shè)60發(fā)熱門診（30分）1.正常運(yùn)作 （3分）2.門診設(shè)置 （10分）3.個人防護(hù)用品 （6分）4.消毒記錄 （4分）5.門診日志與上報報表 （7分）1.按規(guī)定設(shè)置發(fā)熱門診，且有專職醫(yī)生坐診，缺任何一項均扣1.5分；2.流程合理，否則扣1分；發(fā)熱門診位置相對獨(dú)立，有發(fā)熱門診專用通道、候診室、診室、治療室、獨(dú)立衛(wèi)生間、隔離留觀室，每缺一項扣1.5分。3.發(fā)熱門診備有足夠的個人防護(hù)用品（外科口罩、N95口罩、防護(hù)服、醫(yī)用帽、手套、護(hù)目鏡、鞋套、手消毒液

4、），每缺一項扣0.5分，共4分；無個人防護(hù)用品定期補(bǔ)充記錄扣2分。4.每日消毒記錄：包括病人排泄物和接觸物的消毒，門診內(nèi)器械、地面、空氣等消毒，不符合要求每項次扣1分。5.發(fā)熱門診日志及不明原因肺炎監(jiān)測、流感/人禽流感監(jiān)測原始記錄登記規(guī)范完整，每發(fā)現(xiàn)一處錯漏扣0.5分，共5分；報表按時按要求上報，不符合要求每項次扣0.5分，共2分?，F(xiàn)場查看。醫(yī)院準(zhǔn)備發(fā)熱門診日志及不明原因肺炎監(jiān)測、流感/人禽流感監(jiān)測原始記錄及有關(guān)報表。腸道門診（30分）1.正常運(yùn)作（3分）2.門診設(shè)置 （6分）3.門診日志（4分）4.基本采樣工具（4分）5.霍亂檢索病例采樣要求（8分）6.監(jiān)測報表要求（5分）1.按規(guī)定的起止時

5、間開設(shè)腸道門診；且有專職醫(yī)生坐診，否則扣3分； 2.設(shè)立專用的診療室、觀察室、衛(wèi)生間，每缺1項扣2分。3.腸道門診日志規(guī)范完整，每發(fā)現(xiàn)一處錯漏扣0.5分，最多扣4分；4.腸道門診有采樣用棉簽、試管、堿性蛋白胨液或CB保存液、冰箱，每缺一樣或試劑超過有效期扣1分。5.霍亂檢索病例采樣檢測率要求80%，采樣檢測率低于80%扣1分，低于50%扣2分，低于30%扣3分；標(biāo)本按要求進(jìn)行快診或細(xì)菌培養(yǎng)、檢測結(jié)果及時反饋并有登記，如實驗室未進(jìn)行檢測結(jié)果反饋，每發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分，最多扣5分。6.監(jiān)測報表按時、按要求上報，不符合要求每項次扣1分，最多扣5分?，F(xiàn)場查看。醫(yī)院準(zhǔn)備腸道門診日志、監(jiān)測報表。人員培訓(xùn)2

6、0公共衛(wèi)生管理人員對口專業(yè)培訓(xùn)從事公共衛(wèi)生管理的專業(yè)人員，每年按要求參加市級或區(qū)級對口專業(yè)（傳染病、慢性病、職業(yè)病、精神病、預(yù)防接種、院感控制、消毒監(jiān)測、婦幼保健、健康教育等）培訓(xùn)會議。由對口專業(yè)機(jī)構(gòu)提供資料給評估組，未按要求參加1次扣2.5分?？弁?0分為止。1. 各專業(yè)培訓(xùn)通知與領(lǐng)導(dǎo)同意參加批示2. 培訓(xùn)相片經(jīng)費(fèi)管理30項目經(jīng)費(fèi)預(yù)算與使用1.公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算，且有專項資金供公衛(wèi)職能部門及項目使用。未列入預(yù)算扣20分，列入預(yù)算但無專項資金供公衛(wèi)職能部門及項目使用扣10分；2.公共衛(wèi)生專項業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)每年度比上一年度有所增長，無增加扣10分。1.2010和2011年度經(jīng)費(fèi)預(yù)算（含公共衛(wèi)生經(jīng)

7、費(fèi)及項目）2. 公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)使用記錄突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置6060應(yīng)急預(yù)案體系完整率(15分)1.預(yù)案體系完整率=正式行文的預(yù)案和技術(shù)方案數(shù)/應(yīng)制定的各類預(yù)案和技術(shù)方案總數(shù)×100%；（“應(yīng)制定的各類預(yù)案和技術(shù)方案”指以國家、省、市、區(qū)衛(wèi)生行政部門下發(fā)或要求制定的應(yīng)急預(yù)案，“正式行文的預(yù)案和技術(shù)方案”包括本院根據(jù)上級要求制定的和醫(yī)院自行制定的）。2.查閱相關(guān)文件，以正式下發(fā)為準(zhǔn)，要求達(dá)100%，每缺少一個方案扣1.5分，扣完為止；預(yù)案應(yīng)與上級最新文件、預(yù)案要求的規(guī)則一致，如未根據(jù)最新上級要求更新的預(yù)案，每個扣1.5分，扣完為止。準(zhǔn)備資料：根據(jù)上級要求制定的和醫(yī)院自行

8、制定的各類預(yù)案和技術(shù)方案。應(yīng)急物品儲備齊全率(15分)1.應(yīng)急物品儲備齊全率=現(xiàn)有符合要求應(yīng)急物品儲備種類數(shù)/規(guī)定應(yīng)儲備的應(yīng)急物品種類總數(shù)×100%；“規(guī)定應(yīng)儲備的應(yīng)急物品種類總數(shù)” 詳見衛(wèi)生應(yīng)急隊伍裝備參考目錄（試行）衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)2008207號。2.現(xiàn)場重點(diǎn)評估個人防護(hù)用品和消毒物資的儲備情況，抽查至少5種物品，核實與資料的一致性，要求達(dá)100%，如有不一致的，每項次扣3分。現(xiàn)場查看儲備情況。（可與發(fā)熱門診、腸道門診項目等結(jié)合）突發(fā)公共衛(wèi)生事件協(xié)助處置(20分，若無突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生，此項分?jǐn)?shù)納入“應(yīng)急預(yù)案體系完整率”計分)由對口專業(yè)機(jī)構(gòu)提供資料給評估組（應(yīng)在考評15天之前提供）

9、。1.突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告及協(xié)助處置率100%（20分）：未及時報告扣10分；不積極協(xié)助處置扣10分?，F(xiàn)場查看醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件協(xié)助處置記錄。食物中毒事件報告和處置（10分，若無突發(fā)食物中毒事件發(fā)生，此項分?jǐn)?shù)納入“應(yīng)急物品儲備齊全率”計分）1.食物中毒事件報告（2分）2.食物中毒事件規(guī)范處置（8分）由對口專業(yè)機(jī)構(gòu)提供資料給評估組（應(yīng)在考評15天之前提供）。1.漏報抽查： 抽查門診日志，發(fā)現(xiàn)漏報1起扣1分，扣完2分為止。2.食物中毒處理：未參與不得分，參與處理按下列標(biāo)準(zhǔn)得分：2.1報告及時性3分：按規(guī)定時限報告及時率達(dá)100%得3分，小于100%得2分；2.2臨床項目檢驗3分：按規(guī)定應(yīng)開展的檢

10、驗項目（如大便常規(guī)、血常規(guī)、某些特殊的生化檢測如膽堿酯酶和高鐵血紅蛋白等）齊全得3分，不齊全得1分；2.3樣品留置及協(xié)助采樣情況2分：樣品留置規(guī)范得1分，協(xié)助采樣得1分?，F(xiàn)場查看醫(yī)院食物中毒事件報告和處置記錄。傳染病管理與報告?zhèn)魅静」芾砼c報告155155實施傳染病疫情報告制度（60分）1.法定傳染病報告（60分）：抽查1個月的傳染病原始登記資料，并核對紙質(zhì)傳染病報告卡和國家網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，考核報告情況和填寫質(zhì)量。1.1漏報率大于2%，扣20分；1.2若紙質(zhì)報告卡填寫不完整或不準(zhǔn)確的，視為填寫不規(guī)范，規(guī)范性得分=規(guī)范率×20分；1.3及時性得分=及時率×20分。查閱區(qū)CDC的督

11、導(dǎo)反饋資料，醫(yī)院準(zhǔn)備傳染病原始登記資料。死因報告（20分）二級及以上醫(yī)院按要求開展死因監(jiān)測（20分）：現(xiàn)場查看監(jiān)測方案和監(jiān)測記錄，未開展扣20分；現(xiàn)場隨機(jī)抽取10張死因報告卡，要求完整填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書、準(zhǔn)確進(jìn)行ICD-10死因編碼、及時規(guī)范完成網(wǎng)絡(luò)報告，每出現(xiàn)一處錯漏或遲報視為不規(guī)范卡，每發(fā)現(xiàn)1張不規(guī)范卡扣2分，扣完為止。由市CDC抽取10張卡片，現(xiàn)場考核。艾滋病管理(20分)1.病例報告（8分）2.首次隨訪干預(yù)、血樣送檢（6分）3.預(yù)防與控制母嬰項目(6分)1.紙質(zhì)表、卡完整、合格：傳染病報告卡、傳染病報告卡艾滋病性病附卡及個案隨訪表（首次）信息填寫完整、準(zhǔn)確，缺項、漏項、不正確項每項次扣

12、0.2分，共4分；網(wǎng)絡(luò)直報及時率達(dá)100%：傳染病報告卡、傳染病報告卡艾滋病性病附卡及個案隨訪表（首次）、艾滋病病毒抗體檢測數(shù)及陽性人數(shù)統(tǒng)計報表按國家時限要求及時上報，不及時不得分，共2分；傳染病報告卡、傳染病報告卡艾滋病性病附卡及個案隨訪表（首次）、艾滋病病毒抗體檢測數(shù)及陽性人數(shù)統(tǒng)計報表網(wǎng)絡(luò)上報資料準(zhǔn)確完整，缺項、漏項、不正確項每項次扣0.2分，與紙質(zhì)填寫不一致項每項扣0.2分，共2分。2.HIV/AIDS首次隨訪干預(yù)：新報告的艾滋病病毒感染者及尚未接受抗病毒治療的艾滋病病人首次隨訪網(wǎng)絡(luò)上報按規(guī)定時間上報，不及時不得分，共2分；責(zé)任報告單位新發(fā)病例血樣送檢及時，要求送檢2份血樣，血樣及送檢單

13、符合要求，缺一份血扣2分，每遲1天扣0.5分，送檢單符合要求，不符合要求扣1分，共4分(查市CDC記錄或登記本)。3.孕婦篩查檢測率95%、產(chǎn)婦篩查檢測率達(dá)100%，不符合要求不得分，共2分；對孕期未的急診產(chǎn)婦提供HIV抗體快速篩查率達(dá)100%，不符合要求不得分，共2分；完成對陽性產(chǎn)婦及所生嬰幼兒的首次隨訪（6周之內(nèi)完成首次隨訪并采血送檢），不符合要求不得分，共2分。艾滋病月報表傳染病報告與管理傳染病報告與管理傳染病報告與管理傳染病報告與管理傳染病報告與管理傳染病報告與管理傳染病報告與管理155性病歸口管治（20分）疫情監(jiān)測（8分）1.性病疫情報告（2.5分）2.漏報調(diào)查（3分）3.報告卡質(zhì)量

14、（2.5分）病人發(fā)現(xiàn)與管理（12分）4.孕產(chǎn)婦梅毒免費(fèi)篩查率（2分）5.孕產(chǎn)婦梅毒（未轉(zhuǎn)診）隨訪管理率（1.5分）6.先天梅毒及孕婦梅毒所生嬰兒（未轉(zhuǎn)診）隨訪管理率（1.5分）7.孕產(chǎn)婦梅毒患者（未轉(zhuǎn)診）治療率（1.5分）8.初篩疑似孕產(chǎn)婦梅毒血清標(biāo)本送檢率（1.5分）9.先天梅毒個案調(diào)查（1分）10.梅控項目或性病知識的知曉率（2分）11.孕產(chǎn)婦梅毒預(yù)防知識宣傳（1分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)性病歸口管治按照轄區(qū)管理的原則，日常工作由轄區(qū)慢病機(jī)構(gòu)每季度督導(dǎo)檢查1次；年終評估隨機(jī)抽查復(fù)核。如未開展第6-8、10點(diǎn)內(nèi)容，其分值平均至其他項目進(jìn)行評分：1.梅毒、淋病要求確診后24小時內(nèi)報告；生殖道沙眼衣原體感染、

15、尖銳濕疣、生殖器皰疹要求確診后48小時內(nèi)報告，每遲報一例扣0.5分。2.抽查檢驗科、門診、防?？频瓤剖耶?dāng)年應(yīng)報告性病50例（不夠50例全查），漏報率4%，每高于1扣0.1分。3.報告卡質(zhì)量：抽查10張報告卡，無缺項、無邏輯錯誤、涂改1項且日期完整未涂改，每發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣0.2分。4.孕產(chǎn)婦梅毒免費(fèi)篩查率94%，每降1%扣0.5分。5.孕產(chǎn)婦梅毒（未轉(zhuǎn)診）隨訪管理及全程隨訪管理查看病歷：抽查10份病歷，1例未隨訪管理扣0.15分，1例未全程隨訪管理扣0.1分（不夠10例，其分值平均至其它病歷）；季度督導(dǎo)查看3個月前的病歷。6.先天梅毒及孕婦梅毒所生嬰兒（未轉(zhuǎn)診）隨訪管理及全程隨訪管理查看病

16、歷：抽查10份病歷，1例未隨訪管理扣0.15分，1例未全程隨訪管理扣0.1分（不夠10例，其分值平均至其它病歷）；季度督導(dǎo)查看1個月前已分娩的病歷。7.孕產(chǎn)婦梅毒患者（未轉(zhuǎn)診）治療及規(guī)范治療查看病歷，抽查10份病歷，1例未治療扣0.15分，1例未規(guī)范治療扣0.1分（不夠10例，其分值平均至其它病歷）；季度督導(dǎo)查看1個月前的病歷。8.初篩疑似孕產(chǎn)婦梅毒血清標(biāo)本送檢，在深圳分娩的梅毒孕婦所生嬰兒血清標(biāo)本送檢，各指標(biāo)每缺1例扣0.1分（不夠10例，其分值平均至其它病歷）。9.按時完成先天梅毒個案調(diào)查并及時上報，個案調(diào)查不符合要求不得分，未按時完成上傳每遲1日扣0.1分。10.抽查5名項目執(zhí)行人員對梅

17、控項目或性病知識的知曉率，知曉率80%為合格，每名人員不合格扣0.4分。11.對產(chǎn)前門診孕產(chǎn)婦宣傳梅毒預(yù)防知識，不符合要求不得分（查看產(chǎn)前門診的海報、宣傳單頁或小冊子）。1、2011年傳染病登記本2、2011年門診日志皮膚科3本、婦產(chǎn)科1本、泌尿外科1本；3、2011年梅控項目全部病歷；4、2011年2月和5月性病報告卡；155結(jié)核病歸口管治（20分）1.胸片X線診斷（2分）2.肺結(jié)核病報告（8分）3.肺結(jié)核病轉(zhuǎn)診（7分）4.藥品控制（3分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病歸口管治按照轄區(qū)管理的原則，日常工作由轄區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)每季度督導(dǎo)檢查1次；年終評估隨機(jī)抽查復(fù)核：1.X線診斷：抽查放射科胸片50張，發(fā)現(xiàn)漏診疑似

18、肺結(jié)核病人1例扣1分，扣完2分為止。2.報告：抽查放射科工作日志疑似肺結(jié)核診斷50例（不夠50例全查），核對醫(yī)院肺結(jié)核患者及疑似肺結(jié)核患者報告、轉(zhuǎn)診登記本，報告率98得3分，每降低1%扣1分；核對防保科網(wǎng)絡(luò)報告，網(wǎng)絡(luò)報告錄入率達(dá)100得3分，每降低1%扣0.5分；錄入準(zhǔn)確，凡出現(xiàn)一項不準(zhǔn)確均視為此卡不準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率98得2分，每降低1%扣0.5分。3.轉(zhuǎn)診：以放射科抽查的50例疑似肺結(jié)核與轉(zhuǎn)診單存根核對，轉(zhuǎn)診率98得3分，每降低1%扣1分；轉(zhuǎn)診單中的結(jié)防機(jī)構(gòu)聯(lián)每月至少1次上送至轄區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)得1分，每缺1次扣0.5分；資料填寫規(guī)范得3分，查放射科、防保科醫(yī)院肺結(jié)核患者及疑似肺結(jié)核患者報告、轉(zhuǎn)診登記

19、本和轉(zhuǎn)診單存根，轉(zhuǎn)診信息填寫完整規(guī)范（帶*號的項目），每缺漏1項扣0.2分。4.查藥庫抗結(jié)核藥品進(jìn)、銷、存帳目，如無抗結(jié)核藥品得3分，如有抗結(jié)核藥品繼續(xù)查如下二項。4.1抗結(jié)核藥品專項管理：抗結(jié)核藥品、處方分別獨(dú)立存放各得0.5分；有抗結(jié)核藥品專項管理登記本得0.5分，不符合要求不得分。4.2出院帶藥：抽查住院肺結(jié)核病人病歷15份，無出院帶藥得1.5分，發(fā)現(xiàn)1例肺結(jié)核病人出院不合理帶藥扣0.5分。2011年度傳染病(肺結(jié)核病)報告卡155麻風(fēng)病歸口管治（15分）1.疑似麻風(fēng)病人的診斷能力（5分）2.指導(dǎo)和督導(dǎo)社區(qū)麻風(fēng)病防治工作（1分）3.疑似麻風(fēng)病例轉(zhuǎn)診制度和流程（2分）4.疑似麻風(fēng)病人轉(zhuǎn)診報

20、告（1分）5.新發(fā)現(xiàn)疑似麻風(fēng)病人資料規(guī)范（2分）6.麻風(fēng)知識宣傳（2分）7.皮膚科門診醫(yī)師及體檢科外科醫(yī)師培訓(xùn)率90%（1分）8.疑似麻風(fēng)病人轉(zhuǎn)診到位率（1分）查看相關(guān)檔案資料（轉(zhuǎn)診制度與流程、科室及區(qū)級疑似麻風(fēng)病人登記本和轉(zhuǎn)診資料等)及現(xiàn)場，抽查皮膚科醫(yī)生、體檢科的外科醫(yī)生各1-2名訪談或問卷調(diào)查。1.1皮膚科醫(yī)生熟悉麻風(fēng)病的主要臨床表現(xiàn)、臨床檢查、實驗室檢查及治療（聯(lián)合化療藥品）等相關(guān)知識，熟悉麻風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)和疑似麻風(fēng)病線索；不熟悉麻風(fēng)病相關(guān)知識扣1分，不熟悉麻風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)扣1分，不熟悉疑似麻風(fēng)病線索扣1分。1.2體檢科的外科醫(yī)生熟悉麻風(fēng)病主要的臨床表現(xiàn)和疑似麻風(fēng)病線索。不熟悉麻風(fēng)病的主要

21、臨床表現(xiàn)扣1分，不熟悉疑似麻風(fēng)病線索扣1分。2.院防?？苹蛏缈缔k每年至少一次對院辦社區(qū)健康服務(wù)中心的麻風(fēng)防治工作進(jìn)行指導(dǎo)和督導(dǎo)，并有相關(guān)工作內(nèi)容記錄，不符合要求不得分。3.沒有疑似麻風(fēng)病轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介制度和流程（扣1分），相關(guān)醫(yī)務(wù)人員不熟悉麻風(fēng)病轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介制度和流程（扣0.5分）。4.疑似麻風(fēng)病人在2天內(nèi)轉(zhuǎn)診或報告慢病機(jī)構(gòu)，不及時的每例扣0.2分。5.新發(fā)現(xiàn)疑似麻風(fēng)病人登記、報告、轉(zhuǎn)診資料完整規(guī)范；每發(fā)現(xiàn)一處錯漏扣0.2分。6.皮膚科門診、體檢科、院辦社區(qū)健康服務(wù)中心候診區(qū)或檢查場所張貼有麻風(fēng)病宣傳畫及擺放有折頁。候診區(qū)或檢查場所沒有張貼宣傳畫扣1分，沒有擺放宣傳折頁扣1分。7. 皮膚科門診醫(yī)師及體檢

22、科外科醫(yī)師接受區(qū)級以上“麻風(fēng)防治專業(yè)知識”培訓(xùn)率每下降5%扣0.2分。8.疑似麻風(fēng)病人轉(zhuǎn)診到慢病機(jī)構(gòu)的到位率達(dá)85%，不符合不得分。麻風(fēng)病登記本、培訓(xùn)、督導(dǎo)記錄預(yù)防接種管理30新生兒預(yù)防接種管理（18分）1.接種人員資質(zhì)（2分）2.疫苗冷鏈管理（3分）3.接種證發(fā)放管理（2分）4.接種信息管理（4分）5.乙肝母嬰阻斷（7分）1.接種人員取得預(yù)防接種人員培訓(xùn)考核合格證，每發(fā)現(xiàn)1名無證扣1分，扣完2分為止。2.疫苗儲存符合要求1分；冷鏈溫度監(jiān)測記錄完整1分，記錄不全或記錄錯誤扣0.5分。疫苗領(lǐng)用臺帳記錄清楚1分，記錄不全或記錄錯誤扣0.5分。3.查看兒童預(yù)防接種證發(fā)放登記本，有發(fā)放且有記錄2分，無

23、記錄不得分，記錄不全扣1分。4.本年度出生新生兒接種信息全部錄入深圳市婦幼保健信息管理系統(tǒng)4分，錄入不全扣2分，未錄入不得分。5.隨機(jī)抽查1個月產(chǎn)婦乙肝檢測情況，檢測率90%以上得5分，每降低10%扣1分，扣完5分為止。產(chǎn)科備有乙肝免疫球蛋白1分，乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗同時接種，流程合理1分。1.接種人員培訓(xùn)合格證22011年疫苗記錄、溫度記錄3.接種證發(fā)放登記4. 2011年孕產(chǎn)婦分娩登記本及接種信息記錄本5. 現(xiàn)場從信息系統(tǒng)抽查動物咬傷處理規(guī)范性（12分）1.專業(yè)人員資質(zhì)（2分）2.專業(yè)沖洗設(shè)施（2分）3.疫苗冷鏈管理（2分）4.實施規(guī)范接種（2分）5.接種登記管理（4分）1.外科醫(yī)生及

24、接種人員取得預(yù)防接種人員培訓(xùn)考核合格證，每發(fā)現(xiàn)1名無證扣1分，扣完2分為止。2.犬傷沖洗（包括上下肢、臀部等部位）專用設(shè)施齊全得2分，設(shè)施不全扣2分。3.疫苗儲存符合要求1分；冷鏈溫度監(jiān)測記錄完整1分，記錄不全或記錄錯誤扣0.5分。4.現(xiàn)場查看接種告知書、狂犬免疫球蛋白儲備。未履行告知義務(wù)扣1分，無免疫球蛋白儲備扣1分。5.狂犬接種登記不完整扣2分，未實行信息化管理扣2分。1. 外科醫(yī)生及接種人員培訓(xùn)合格證2. 現(xiàn)場查看設(shè)施3. 2011年疫苗儲存冰箱溫度記錄4.犬傷接種登記本、接種告知書5. 犬傷管理信息系統(tǒng)院感控制與消毒監(jiān)測管理院感控制與消毒監(jiān)測管理5050醫(yī)院消毒效果監(jiān)測（40分）1.要

25、求每月自查一次（20分）：現(xiàn)場查看工作方案和原始記錄，每少一次扣10分；2.每年委托市/區(qū)疾控中心消毒效果監(jiān)測不少于2次（20分），每少一次扣10分。1檢測記錄2.區(qū)疾控檢測報告耐藥監(jiān)測（10分）由疾控機(jī)構(gòu)將哨點(diǎn)醫(yī)院名單提供給檢查評估組：1.哨點(diǎn)醫(yī)院按要求開展耐藥監(jiān)測工作，得2.5分。2.監(jiān)測種類符合要求得2.5分，每缺一種扣0.5分，扣完2.5分為止。3.及時上送耐藥菌株得2.5分，每缺一次扣0.5分，扣完2.5分為止。4.監(jiān)測結(jié)果、分析資料等相關(guān)信息規(guī)范完整得2.5分，不完整扣1.5分。監(jiān)測記錄記結(jié)果分析慢性非傳染性疾病管理與報告慢性非傳染性疾病管理與報告30惡性腫瘤登記報告15分1.惡性

26、腫瘤登記報告及時率（5分）2.惡性腫瘤報卡完整率（5分）3.惡性腫瘤報卡準(zhǔn)確率（5分）按照腫瘤隨訪登記技術(shù)方案、中國腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊、深圳市惡性腫瘤病例登記報告暫行辦法的要求，做好卡片的填報和質(zhì)量控制。抽查惡性腫瘤紙質(zhì)報告卡并與病案信息資料和報告網(wǎng)絡(luò)管理數(shù)據(jù)庫相核對，獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照惡性腫瘤登記報告轄區(qū)管理的原則，日常工作由轄區(qū)慢病院構(gòu)每季度督導(dǎo)檢查1次，每次督導(dǎo)按報卡的10%抽查計算, 年終評估隨機(jī)抽查復(fù)核：1.報卡及時率=報告卡按時上報的百分比，即從診斷時間到報告時間不超過1個月）；及時率95%，每降1%扣1分。2.報卡完整率=卡片中填寫項占應(yīng)填寫項的百分比；完整率98%，每

27、降低1%扣1分。3.報卡準(zhǔn)確率=卡片中填寫各項無（邏輯）錯誤項占總填寫項的百分比；準(zhǔn)確率95%，每降低1%扣1分。1、2011年國際疾病分類月報表；2、2011年惡性腫瘤報告卡3、2001年腦卒中報卡30腦卒中登記報告15分1.腦卒中登記報告及時率（5分）2.腦卒中報卡完整率（5分）3.腦卒中報卡準(zhǔn)確率（5分）按照深圳市腦卒中病例登記報告暫行辦法的要求，做好卡片的填報和質(zhì)量控制。抽查腦卒中紙質(zhì)報告卡并與病案信息資料和報告網(wǎng)絡(luò)管理數(shù)據(jù)庫相核對，獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照腦卒中登記報告轄區(qū)管理的原則，日常工作由轄區(qū)慢病院構(gòu)每季度督導(dǎo)檢查1次，每次督導(dǎo)按報卡的10%抽查計算，年終評估隨機(jī)抽查復(fù)核：1

28、.報卡及時率=報告卡按時上報的百分比，即從診斷時間到報告時間不超過1個月；及時率95%，每降1%扣1分。2.報卡完整率=卡片中填寫項占應(yīng)填寫項的百分比；完整率98%，每降低1%扣1分。3.報卡準(zhǔn)確率=卡片中填寫各項無（邏輯）錯誤項占總填寫項的百分比；準(zhǔn)確率95%，每降低1%扣1分。職業(yè)病報告與管理551.職業(yè)病報告（35分）2.職業(yè)病管理（20分）1.1漏報1起急性或慢性中毒扣4分，遲報1起扣2分，扣完10分為止；1.2漏報或遲報同時發(fā)生10人以上急性或慢性中毒（重大事故）扣15分；1.3信息填報不規(guī)范，每一處填寫錯、漏扣2分，扣完10分為止；1.4經(jīng)核查證實無職業(yè)病病例或疑似病例報告，不扣分

29、。2.1無職業(yè)病報告制度，扣5分；2.2 未建立職業(yè)病報告報告檔案，扣5分；2.3未建立職業(yè)健康檢查檔案，扣5分；2.4未建立職業(yè)健康資質(zhì)與職業(yè)病報告培訓(xùn)，扣5分。1.5份職業(yè)性急性中毒報告2.職業(yè)病報告制度3職業(yè)病報告檔案管理辦法4.職業(yè)健康檢查檔案管理制度（有職業(yè)健康檢查資質(zhì)）5.職業(yè)病報告培訓(xùn)記錄或證書放射防護(hù)管理301.放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)(12分)2.放射診療資質(zhì)(5分)3.放射防護(hù)設(shè)施(4分)4.應(yīng)急組織與應(yīng)急預(yù)案(3分)5.安全防護(hù)操作規(guī)程(6分)1.按要求委托放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)：包括放射工作場所防護(hù)檢測與評價、射線裝置影像質(zhì)量控制檢測、放射工作人員個人劑量檢測和個人健康監(jiān)護(hù)、放射工作

30、人員防護(hù)與法律知識培訓(xùn)每缺一項扣3分，共12分。2.取得放射診療許可證，不符合要求不得分，共2分；全部技術(shù)人員取得放射工作人員證，每缺1例扣1分，共3分。3.防護(hù)設(shè)施健全，不健全扣2分，無防護(hù)設(shè)施不得分。4.制訂放射事故應(yīng)急預(yù)案、制定安全防護(hù)操作規(guī)程，每缺1項扣1.5分。5.按規(guī)程安全操作，違規(guī)操作每項次扣2分，出現(xiàn)放射事故不得分。1.2010-2011年放射防護(hù)檢測與評價報告書2. 放射工作人員個人劑量3. 放射工作人員職業(yè)健康檢查報告4. 放射診療許可證5. 放射工作人員證6. 放射事故應(yīng)急預(yù)案、操作規(guī)程。精神疾病防治與管理401.醫(yī)務(wù)人員心理衛(wèi)生講座（12分）2.心理健康知識宣傳欄（6分

31、）3.精神疾病轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介（8分）4.精神疾病聯(lián)絡(luò)會診（8分）5.重性精神疾病新發(fā)報病合格率90%（6分）1.查講座下發(fā)的通知、簽到、課件、照片等相關(guān)資料，醫(yī)院舉辦醫(yī)務(wù)人員心理衛(wèi)生專題講座要求1次/年，每缺1項扣3分，未組織舉辦不得分。2.查醫(yī)院宣傳欄，門診或住院等宣傳欄刊出心理健康知識1次/半年，少1次扣3分，未刊出不得分。3.查看工作記錄及相關(guān)資料，有精神疾病轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介制度和流程得4分，未制定不得分；相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉精神疾病轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介制度和流程得4分，不熟悉一處扣0.5分。4.開展疑似或確診精神病人的聯(lián)絡(luò)會診工作，查看會診聯(lián)絡(luò)單，未開展不得分。5.開展重性精神疾病新發(fā)報病工作，對確診的精神病人填報

32、深圳市重性精神疾病新發(fā)報病卡，并做好卡片的質(zhì)量控制。合格率=卡片中各項無錯誤項占總填寫項的百分比，合格率90%，每降低1%，扣1分，扣完為止。1.醫(yī)務(wù)人員心理衛(wèi)生專題講座通知、簽到表、課件、相片2.宣傳欄照片3.轉(zhuǎn)診相關(guān)制度和流程、轉(zhuǎn)診單4.聯(lián)合會診單健康教育與健康促進(jìn)健康教育與健康促進(jìn)1001001.針對門診病人和住院病人開展多種形式的健康教育活動（20分）2.針對醫(yī)院職工的健康教育和行為干預(yù)（20分）3.創(chuàng)建無煙醫(yī)院（40分）4.健康教育與健康促進(jìn)工作管理（20分）1.1無健康教育資料，扣5分；1.2無健康教育處方，扣5分；1.3無健康教育視頻，扣5分；1.4無健康教育宣傳欄，扣5分。2.

33、1每年有針對本院職工的健康教育方案，得5分；2.2每年開展1次健康狀況監(jiān)測及健康需求調(diào)查得5分；2.3每年有開展針對病人或本院職工健康危險因素的行為干預(yù)項目得10分。3.不符合無煙醫(yī)院要求的，扣40分。3.1單位是“無煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”，不符合要求不得分，共4分；3.2隨機(jī)抽查4份病例，要求將病人吸煙情況納入首診內(nèi)容，在病例中記錄完整，每份不完整扣2分，無記錄不得分，共8分；3.3利用宣傳資料、網(wǎng)站、講座等多種形式開展控?zé)熜麄鹘逃顒?，每項?分，共12分；在世界無煙日開展1次控?zé)熥稍冃麄骰顒印⒊霭?期控?zé)熜麄鳈?，每項?分，共8分；3.4根據(jù)全市大運(yùn)控?zé)煿ぷ髅鞑榘翟L結(jié)果，得分要求達(dá)平均分及以上

34、，每降低10%扣4分，共8分。4.1有健康教育年度計劃（有目標(biāo)和任務(wù)、實施辦法、步驟）和年度總結(jié)（有當(dāng)年計劃中相應(yīng)任務(wù)的完成情況、特點(diǎn)、存在問題和下一年工作的設(shè)想），每缺1項扣1分，共4分；4.2每年至少召開兩次健康教育例會或?qū)ｎ}研究會，每缺1次扣2分，共4分； 4.3健康教育科每年對各科室進(jìn)行健康教育業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作，要求比例60%，每降低10%扣1分，共4分；4.4健康教育工作資料的收集、整理和歸檔規(guī)范完整，不完整扣2分，無資料不得分，共4分；4.5查有關(guān)報表統(tǒng)計記錄，能夠按時向上級業(yè)務(wù)主管部門上報健教工作計劃、總結(jié)、衛(wèi)生活動報表、季報、年報、突發(fā)公共衛(wèi)生事件健康教育工作報表等，每少一份扣1分，遲報一次扣1分，共4分。1.1健康教育資料1.2健康教育處方1.3健康教育視頻1.4現(xiàn)場看宣傳欄2.1針對本院職工的健康危險因素行為干預(yù)項目實施方案2.2醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)、健康狀況監(jiān)測及健康需求調(diào)查問卷及分析2.3針對本院職工的健康危險因素行為干預(yù)項目實施記錄佐證資料、階段評價與總結(jié)3.3利用宣傳資料、網(wǎng)站、講座等多種形式開展控?zé)熜麄鹘逃顒淤Y料，在世界無煙日開展1次控?zé)熥稍冃麄骰顒淤Y料，出版控?zé)熜麄鳈谫Y料。4.1 年度計劃和總結(jié)4.2