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認(rèn)證信息

認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：雷**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：湖北

IP屬地：湖北 上傳時(shí)間：2022-02-03 格式：PPT 頁(yè)數(shù)：62 大小：223KB 積分：28 舉報(bào) 版權(quán)申訴

1、血?dú)夥治龅目焖倥袛嗖襟E兒科 李代云 動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)于監(jiān)測(cè)患病嬰兒的氣體 交換是必需的，它是一個(gè)評(píng)估肺泡氣體 交換和酸堿狀態(tài)的出色工具。血?dú)夥治?一、動(dòng)脈血?dú)夥治鲎饔?二、常用的血?dú)夥治鲋笜?biāo) 三、酸堿平衡調(diào)節(jié) 四、血?dú)夥治雠袛嗖襟E 五、臨床應(yīng)用 一、動(dòng)脈血?dú)夥治鲎饔?可以判斷 呼吸功能 酸堿失衡 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根 據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃樾秃托?標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下(一)判斷呼吸功能 1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正?；蛳陆?2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250mmHg 3.吸O2條件下判斷有無(wú)呼吸衰竭以下兩種情況 (1

2、)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可判斷為吸O2條件下型呼吸衰竭 (2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2300 mmHg 提示 呼吸衰竭 1舉例 鼻導(dǎo)管吸O2流量2 L/min PaO2 80 mmHg FiO 0 210 04 2 0 29 舉例 FiO20.210.0420.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 =80/0.29276300mmHg 提示 呼吸衰竭(二)判斷酸堿失衡 1.單純性酸堿失衡(Simple Acid Base Disorders) 呼吸性酸中毒(Respiratory Acid

3、osis) (二)判斷酸堿失衡 呼吸性堿中毒(Respiratory Alkalosis) 代謝性酸中毒(Metabolic Acidosis) 代謝性堿中毒(Metabolic Alkalosis) 2.混合型酸堿失衡(Mixed Acid Base Disorders) (1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型 呼酸并代酸 （Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis ） 呼酸并代堿 (Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosis) 呼堿并代酸 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic

4、 Acidosis) 呼堿并代堿 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis)二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo) 1.pH 指體液內(nèi)氫離子濃度的反對(duì)數(shù)即pH=log 1/H+ 是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素 共同影響 二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo) 正常值 動(dòng)脈血pH 7.357.45 平均值7.40 靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.030.05 意義：1）PH7.45，堿血癥；PH 7.35，酸血癥，不能區(qū)別是代謝性或 呼吸性的酸堿失衡 2）HCO3-/H2CO3 =20：1， PH保持正常，但不排除無(wú)酸堿失衡 2.PCO2 血漿中物理溶解的CO

5、2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2 正常值: 動(dòng)脈血3545mmHg 平均值40 mmHg 靜脈血較動(dòng)脈血高57mmHg PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo) PCO245mmHg時(shí),為呼酸 代堿的呼吸代償 PCO235mmHg時(shí),為呼堿 代酸的呼吸代償 3.HCO3 - 即實(shí)際碳酸氫鹽(actual bicarbonate,AB） 是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所 測(cè)的血漿HCO3 -值 正常值:2227 mmolL 平均值:24 mmolL 動(dòng)、靜脈血HCO3 -大致相等 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) HCO3 -22mmol/L,可見于代酸或呼堿代償 HCO3 -27mmol/L,可見于

6、代堿或呼酸代償 4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB) 在標(biāo)準(zhǔn)條件下 （PCO2 40mmHg、 Hb完全飽和、溫度37） 測(cè)得的HCO3 -值 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) 正常值:2227 mmolL 平均值:24 mmolL 5.陰離子間隙（AG）AG是按AG= Na+ - （ HCO3- + Cl- ）計(jì)算所得。其反映了未測(cè)陽(yáng)離子和未測(cè)陰離子之差。AG升高的最常見原因是體內(nèi)存在過(guò)多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。這些未測(cè)定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代HCO3-的，使HCO3-下降，稱之為高AG代酸。正常范圍AC正常值是8-16mmol/L

7、6.堿剩余(base excess，BE) 它是表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量 正常范圍3 mmolL 平均為0 BE正值時(shí)表示緩沖堿增加 BE負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失 它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo) 7.PO2 PO2是指血漿中物理溶解的O2分 子所產(chǎn)生的壓力。 PaO2正常值80100mmHg 其正常值隨著年齡增加而下降 預(yù)計(jì)PaO2值（mmHg） 1020.33年齡10.0 8.血氧飽和度（SO2）定義： SaO2是指動(dòng)脈 血氧與Hb結(jié)合的程度，HbO2占全部Hb的百分 比值。 公式表示: SO2% = HbO2 / (HbO2 + Hb) 100 正常范圍為9599。 SaO2與Pa

8、O2間的關(guān)系即是氧離解曲線。SaO2 可直接測(cè)定所得，但目前血?dú)夥治鰞x上所提 供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。 9.氧合指數(shù)( OI ):動(dòng)脈血氧分壓/ 吸入氣氧濃度 （PaO2/FiO2) 參考值： 400-500mmHg 意義：1)在一定程度上，排除了FiO對(duì)PaO2的影響，故在 氧療時(shí)，也能較準(zhǔn)確地反映肺組織的實(shí)際換氣功能。 2) OI300mmHg，可診斷為呼吸衰竭 3)在急性肺損傷（ALI)和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)： 用于診斷：其他條件符合下，OI300mmHg為ALI， OI200mmHg為ARDS 反映病情輕重和判斷治療效果二、酸堿平衡的調(diào)節(jié) 機(jī)體代謝產(chǎn)生固定酸和

9、揮發(fā)酸，但是由于體內(nèi) 1.化學(xué)緩沖系統(tǒng) 2.細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)的交換 3.肺腎的生理調(diào)節(jié)機(jī)制 允許pH值在7.357.45狹窄范圍內(nèi)變動(dòng)，保證人體組 織細(xì)胞賴以生存的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 1. 緩沖系統(tǒng)： 碳酸氫鹽緩沖系（NaHCO3 / H2CO 3 ） 磷酸鹽緩沖系(Na2HPO4 / NaH2PO4) 血漿蛋白緩沖系 血紅蛋白緩沖系 其中最重要的是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)： 緩沖能力大，占全血緩沖總量50%，血漿 緩沖量的35%； 它通過(guò)CO2與肺、通過(guò)HCO3 與腎相關(guān)聯(lián)； NaHCO3 / H2CO3的比值決定pH值。 2. 細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)交換： 酸中毒：細(xì)胞外液2Na+1H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì) 胞內(nèi)的

10、3k+進(jìn)入細(xì)胞外。 鹼中毒、低血鉀或高血鉀原理相同。 3.肺在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過(guò)程 當(dāng)固定酸和非固定酸增加時(shí)NaHCO3，腦脊 液的H+增加，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，CO2 排出增加，使NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH 值保持在正常范圍。 肺調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時(shí)間約36h。 4. 腎在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過(guò)程： 呼酸時(shí)H2CO3,腎臟通過(guò)下列途徑代償，使 NaHCO3,確保NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值 在正常范圍。 泌H+排酸 泌氨中和酸 HCO3 再吸收 腎調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時(shí)間57d。三、血?dú)夥治龅目焖倥袛嗖襟E 酸堿失衡

11、的判斷總體原則血?dú)夥治鰞x可提供多個(gè)血?dú)庵笜?biāo)，如pH、PaO2、PaCO2 、HCO3、AB、SB、BB、BE等。但其中最基本的血?dú)庵笜?biāo)是pH、PaCO2 、HCO3，其他指標(biāo)是由這3個(gè)指標(biāo)計(jì)算或派生出來(lái)的。 PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo) pH 作為血液酸堿度的指標(biāo)，看法一致 判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)無(wú)一致意見 美國(guó)波士頓的Schwartz派主張用HCO 3- 丹麥哥本哈根的Astrup派主張用BE 但不管使用哪幾項(xiàng)指標(biāo)，其判斷的結(jié)果基 本上是一致的分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律(1)HCO3-、PCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償變化，即：

12、原發(fā)HCO3-升高，必有代償?shù)腜CO2升高；原發(fā)HCO3-下降，必有代償PCO2下降反之亦相同 (2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化 根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個(gè)結(jié)論： 原發(fā)失衡決定了pH 值是偏堿抑或 偏酸 HCO3 -和PCO2呈相反變化， 必有混 合性酸堿失衡存在 PCO2和HCO3 -明顯異常同時(shí)伴pH 正 常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在 酸堿失衡的判斷步驟 一、所有指標(biāo)均正常（大慨需5秒) 判斷為正常血?dú)?二、PH正常，其它指標(biāo)異常 PH正常，其它指標(biāo)異常，判斷為代償性 PH異常，其它指標(biāo)異常，判斷為失代償性 （大慨需5秒) 三、 pH正常、PH 、 PH pH正常：可能確實(shí)正?；?/p>

13、代償性改變。 pH7.45為堿血癥，即失代償性堿 中毒。 pH60mmHgPH 7.207.25 2.嚴(yán)重CO2潴留、特別是急性CO2潴留通暢氣道 機(jī)械通氣 CO2不宜過(guò)多補(bǔ)堿性藥物當(dāng)PH 7.20時(shí) 可不補(bǔ) PH 7.20時(shí) 通暢氣道前提下少補(bǔ)避免post-hypercapnic alkalosis ( CO2 排出后堿中毒） 3.經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè) 經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù) 臨床上廣泛應(yīng)用 危重病人監(jiān)測(cè)中發(fā)揮了重要作用 不能替代動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查 休克病人 經(jīng)皮血氧飽和度的監(jiān)測(cè)沒(méi)有意義經(jīng)皮血氧飽和度（TcSo2,），在末梢循環(huán)正常，沒(méi)有涂抹染指情況下，TcSo2,幾乎和SaO2數(shù)

14、值一致。 4.注意酸堿失衡與電解質(zhì)關(guān)系低鉀堿中毒 堿中毒并低鉀高鉀酸中毒 酸中毒伴高鉀 5.靜脈血替代動(dòng)脈血行血?dú)夥治龅目尚行?血?dú)夥治鲈瓌t上應(yīng)采用動(dòng)脈血 特殊情況下靜脈血可替代動(dòng)脈血 牢記 靜脈血?dú)夥治?可判斷酸堿失衡 不能判斷呼吸功能 （1）動(dòng)、靜脈血pH、PCO2、HCO3-替代關(guān)系 靜脈血pH較動(dòng)脈血pH 低0.030.05 靜脈血PCO2較動(dòng)脈血PCO2 高57mmHg 動(dòng) 靜脈血HCO3 - 大致相等 動(dòng)、靜脈血PaO2 相差50mmHg, PaCO2 呼吸機(jī)頻率R PIP （定壓型） VT （定容型） 無(wú)需用堿性藥物 PaCO2 呼吸機(jī)頻率R PIP（定壓型） VT（定容型） 無(wú)

15、需用酸性藥物 3、Pa O2 Fi O2 PIP（定壓型） VT（定容型） 7.代謝性酸堿平衡紊亂 1、代酸：別首先判斷AG值 AG=Na+K-Cl+HCO3 - 14-18mmol /L 治療原則：AG正常代酸用堿性藥物治療，高 AG代酸以改善通氣，微循環(huán)為主，堿性藥 物不作首選。 為什么AG優(yōu)于HCO3- (1).一般代酸看HCO3-,只能反映體內(nèi)的堿消耗 (2).如果已接受堿性藥物和腎臟代償產(chǎn)生HCO3-,雖然產(chǎn)酸H+增多,但HCO3-可不降低. AG正常代酸 (腹瀉,外科手術(shù)引流,腎小管酸中毒) 1、無(wú)血?dú)猓?5%NaHCO3 3-5ml/kg/次 稀 釋為1.4% iv 2、(BE-3)0.3KG1.7=5%NaHCO2 ml 首 劑給1/2-2/3量，稀釋為1.4% iv 3、保持呼吸道通暢 高AG代酸 (心跳呼吸停止,低氧血癥,酮癥酸中毒,腎功能不全) 1、改善通氣 2、改善微循環(huán) 3、PH