改進(jìn)手術(shù)方法治療額顳部重型顱腦損傷(一)

1、改進(jìn)手術(shù)方法治療額顳部重型顱腦損傷(一)    【摘要】 目的 探討高原額顳部重型顱腦損傷的改進(jìn)手術(shù)方法及效果。方法 采用改良式Kelly問號形切口，沿前額發(fā)際內(nèi)正中旁3cm，向后呈弧形在頂骨結(jié)節(jié)前轉(zhuǎn)向顳部到達(dá)乳突上緣，從耳后發(fā)際邊緣拐向前緣止于顴弓上。從顳骨鱗部開窗，顱骨鉆孔取下擴大骨瓣，切開硬腦膜，清除血腫及挫碎腦組織。同時去骨瓣減壓，將骨瓣浸泡在55%酒精瓶內(nèi)密封低溫冷藏。結(jié)果 本組46例患者經(jīng)手術(shù)治療后存活36例，良好28例，中度殘廢6例，重度殘廢2例；死亡10例。結(jié)論 46例患者采用改進(jìn)手術(shù)方法擴大入路硬腦膜成形術(shù)治療額顳部重型顱腦損傷，存活3

2、6例，取得了較好的效果?！娟P(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷；額顳部；改進(jìn)手術(shù)方法Using the improving surgery method to treat heavy craniocerebral trauma of frontal and temporal part【Abstract】 Objective To study the improving surgery method and effect about plateau heavy craniocerebral trauma of frontal and temporal part.Methods Use of the impro

3、ving type Kelly question mark shape incision,along the forehead hair center side 3cm,adopt the arc shape back to arrive the mastoid upper part in the parietal bone tubercle anteversion to temporal part,along the border edge after the ear to turn to the front edge to the arcus zygomaticus.Open a wind

4、ow from the scale part of os temporale,take down the expanded bone petal using the skull drill,incise the dura mater,eliminate the haematoma and the broken brain tissue.At the same time get rid of the bone patal to reduce the pressure,soak the bone petal in 55% ethyl alcohol bottle and seal by the l

5、ow temperature refrigeration.Results This group of 46 patients treated by the surgery survive 36 patients,the good 28 patients,the moderate disabled 6 patients,the heavy disabled 2 patients,died 10 patients.Conclusion 46 patients of heavy craniocerebral trauma of frontal and temporal part used the i

6、mproving surgery method to expand into the road dura mater forming technique treatment,survived 36 patients,has obtained the good effect.【Key words】 heavy craniocerbral trauma;frontal and temporal part;the improving surgery method額顳部重型顱腦損傷在顱腦外科中占比例較高，因損傷重、死亡率高、手術(shù)治療難度比較大。過去手術(shù)治療強調(diào)顳肌下充分減壓，術(shù)后出現(xiàn)較多問題，筆者近年

7、來采用改良式手術(shù)方法治療額顳部重型顱腦損傷46例，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組46例，男38例，女8例，平均年齡38歲(1848歲)。根據(jù)GCS評分38分，閉合性顱腦損傷39例，開放性顱腦損傷7例；打擊傷6例，車禍致傷30例，墜落傷8例，其他原因致傷2例。傷后雙側(cè)瞳孔散大者6例，一側(cè)瞳孔散大者15例。頭顱CT掃描檢查：一側(cè)額顳葉腦挫裂傷，硬膜下血腫伴腦內(nèi)出血者36例，硬膜外伴硬膜下血腫者10例，硬膜下血腫8例，腦內(nèi)出血伴硬膜外血腫6例。血腫呈36160ml,腦內(nèi)線結(jié)構(gòu)均有移位。伴有下肢骨折4例，腹腔臟器損傷3例。1.2 手術(shù)方法 采用改良Kelly問號形切口

8、1，從前額發(fā)際內(nèi)沿正中線旁3cm，向后呈弧形在頂結(jié)節(jié)前轉(zhuǎn)向顳部直達(dá)乳突肌上緣，從耳后發(fā)際邊緣拐向前緣至于顴弓上耳屏前2cm。翻轉(zhuǎn)皮瓣剝離骨膜，從顳骨鱗部鉆孔開窗，直徑約3cm，環(huán)形切開硬腦膜放出硬膜下血腫以達(dá)到暫時減壓。經(jīng)此處理后腦波動常迅速改善。在所取顱骨處行顱骨鉆56孔，用線鋸導(dǎo)板引導(dǎo)下鋸開相鄰骨孔間骨板。取下骨瓣后用咬骨鉗向下擴大骨窗。前至顳窩及額骨隆突，保留額骨隆突及顴弓，后至乳突前方2。前下咬出蝶骨嵴外1/3處，向下主要是咬除顳骨鱗部直達(dá)中顱窩底，骨窗一般可達(dá)8cm×5cm大小3，最大者的達(dá)15cm×8cm。對廣泛挫裂傷無生機的腦組織和血腫應(yīng)徹底充分清除，經(jīng)清除后

9、大多數(shù)患者均能達(dá)到充分內(nèi)減壓。經(jīng)沖洗后徹底止血，取顳肌筋膜，剔除顳深、淺筋膜之間的脂肪組織，將其分離，翻轉(zhuǎn)后分別與硬腦膜邊緣間斷縫合成形以擴大硬腦膜表面張力。如果顱內(nèi)壓不高無明顯腦組織膨出者，可使骨瓣成浮動放回，將骨膜覆蓋之上，對于顱內(nèi)壓高有明顯腦膨出者，采用去骨瓣減壓。將骨瓣放入55%酒精內(nèi)密封浸泡冷藏，3個月行顱骨缺損修補術(shù)。2 結(jié)果經(jīng)改良手術(shù)治療46例，本組存活36例，根據(jù)GOS標(biāo)準(zhǔn)：良好28例，中度殘廢6例，重度殘廢2例，死亡10例。死亡原因：廣泛性腦損傷合并腦干傷6例，腹腔臟器破裂大出血、循環(huán)衰竭1例。并發(fā)應(yīng)急性消化道出血、多器官功能衰竭2例，肺感染致呼吸衰竭1例。術(shù)后自體顱骨瓣修復(fù)

10、26例，用鈦板行顱骨修補12例，術(shù)中見頭皮解剖層次清晰，修補硬腦膜愈合良好。3 討論顱腦損傷患者當(dāng)中額顳部重型顱腦損傷占比例較大，在臨床上比較常見。這類患者病情較重，常合并顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生高顱壓CT檢查對中線結(jié)構(gòu)移位超過1cm，顱內(nèi)血腫30ml者，無明確手術(shù)禁忌者一經(jīng)確診應(yīng)急行開顱手術(shù)清除血腫。過去常均采用傳統(tǒng)顳肌下減壓術(shù)4，采用改良的手術(shù)方法和傳統(tǒng)顳肌下減壓手術(shù)方法相比，具有如下優(yōu)點：(1)采用改良的手術(shù)方法，擴大了手術(shù)入路，咬除了近中顱窩底的顳骨鱗部，骨窩較大，術(shù)后不會發(fā)生因腦組織膨出而發(fā)生窗口嵌頓。這樣就避免了外側(cè)裂血管因嵌頓受壓所致的繼發(fā)性腦神經(jīng)損害。而傳統(tǒng)的顳肌下減壓術(shù)因骨窗小，術(shù)后易

11、產(chǎn)生腦組織從窗口處發(fā)生膨出嵌頓5，腦嵌頓后組織發(fā)生缺血壞死，導(dǎo)致繼發(fā)性腦組織功能損害，傳統(tǒng)手術(shù)不可能達(dá)到徹底減壓的效果。(2)改良手術(shù)方法采用患側(cè)顳肌筋膜修補硬腦膜成形易于修復(fù)，而且取材方便，因自體組織不會產(chǎn)生排異?？p合后硬腦膜通過腦脊液提供營養(yǎng)，比較容易成活。(3)傳統(tǒng)顳肌下減壓，由于硬腦膜十字形切開后不縫合，將顳肌及骨膜覆蓋于外露的腦組織上，使硬膜外的血液返流入顱內(nèi)，直接刺激大腦皮層，同時大腦表面與顳肌的粘連，使腦表面疤痕形成，誘發(fā)癲癇。而改良手術(shù)可避免上述問題的發(fā)生，同時可減少因蛛網(wǎng)膜粘連產(chǎn)生交通性腦積水的發(fā)生率。(4)改良手術(shù)后隨著硬膜腔的擴大，顱內(nèi)代償空間增大，有效緩解顱內(nèi)高壓，同時

12、還可改硬腦膜敞開骨窗周緣受力為整個骨窗面受力，擴大了腦表面受力面積，對顱內(nèi)高壓起到較好的緩沖作用。(5)對于此類患者先直接作顳骨鱗部小骨窗，先放出血腫減壓，可避免因大骨瓣直接減壓導(dǎo)致腦組織移位，從而產(chǎn)生腦表面橋靜脈斷裂所致的遲發(fā)性血腫的發(fā)生，減少急性腦膨出的發(fā)生率。額顳部重型顱腦損傷患者多為對沖傷，受損部位多，創(chuàng)傷范圍廣，病情重。此類患者手術(shù)創(chuàng)傷大、難度高、時間長。要取得手術(shù)成功，我們認(rèn)為關(guān)鍵要把握好以下幾個問題：(1)手術(shù)因創(chuàng)傷大，出血量多，術(shù)前必須準(zhǔn)備好血源。術(shù)中細(xì)心止血，特別是靠近中顱窩底的減壓，咬除蝶骨嵴外側(cè)時容易撕裂硬腦膜中動脈引發(fā)大出血。咬骨鉗咬去顳骨鱗部時，先必須用神經(jīng)剝離子沿顱骨將硬腦膜之間潛行分離，可避免損傷腦膜血管。咬蝶骨嵴后用骨蠟封閉和電凝止血。(2)減壓應(yīng)充分，骨窗下方一定要達(dá)到中顱窩底。對于破碎腦組織及血腫應(yīng)完全清除，達(dá)到減壓目的。(3)硬腦膜剪開時，要注意方便與手術(shù)當(dāng)中的修補，將其設(shè)計呈扇形剪開，盡可能充分應(yīng)用顳筋膜修補成形，使硬膜保證在顳肌下無張力?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Youmans TR.Neurological.2nd ed.Philadelphia:Sunders.1982.2 王忠誠.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué).北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2000,39.3