人工氣道管理

1、人工氣道的建立與管理操作指引目的保證呼吸道的通暢。保護氣道，預防誤吸。便于呼吸道分泌物的清除。 為機械通氣提供封閉通道。人工氣道的種類：簡易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管 經(jīng)口氣管內(nèi)插管 經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管 氣管切開置管 成人經(jīng)口氣管插管技術1 、向清醒病人解釋操作過程。2 、準備必要的器械。 在喉鏡柄上接上鏡片，檢查光源是否正常， 如電珠不亮，檢查是否旋緊，如旋緊后還不亮，更換電珠或電池。檢 查所用的氣管導管是否堵塞。給氣囊充氣，保證氣囊對稱、無漏氣， 檢查后把氣囊內(nèi)氣體完全抽出。3、如有需要，用無菌水溶性潤滑劑潤滑導管的氣囊和管芯。4、待肌松劑起效后，把病人的頭及頸部仰起。5、如有假牙，把假牙取出

2、。6、給病人手控呼吸，使其過度氧合。7、 左手握住吼鏡， 沿口腔的右側(cè)放入鏡片。 把鏡片移向口腔中央， 使舌被推向口腔左側(cè)，暴露視野。為避免撕破嘴唇和牙齦，用右手中 指把病人的上中切牙向上推，同時可用拇指保護下嘴唇。8成45o角向前提起吼鏡直到看見聲帶和聲門，應該用肩和臂的力量，手腕始終保持筆直。不能撬，以免損傷牙齒和牙齦。9、沿口腔右側(cè)插入氣管導管， 這樣可看見聲帶。 聲帶應該完全外展， 聲門打開。如沒有看見聲帶和聲門，不能試圖插入氣管導管。如發(fā)生 聲帶合龍，等待幾秒后或許會看見聲帶在呼氣時張開。如還不張開， 給病人過度供氧，再試暴露聲門（缺氧會引起喉痙攣） 。如過度供氧 后仍不張開，可用肌

3、松劑。10、繼續(xù)插入氣管導管直至氣囊剛好越過聲帶。 如果插入過程遇到阻 力，可先試著用力壓住甲狀軟骨使喉部往甲狀軟骨方向移動。 如不成 功，可用MAILL鉗夾住氣管導管末端，把末端送入喉部。11、小心取出喉鏡，給氣囊充氣。12、檢查氣管導管位置。如果懷疑氣管導管的位置，在移動或重新插 管之前用喉鏡觀察喉部。13、用急救皮囊給病人通氣，檢查雙側(cè)呼吸音以及胸部活動度。如果 腹部隆起，肺部沒有呼吸音，則氣管導管不在氣管內(nèi)。需立即氣囊放 氣，拔出導管，重新插管。14、如果呼吸音存在但不對稱，則氣管導管可能進入一側(cè)主支氣管。 氣囊放氣，重新調(diào)整位置后，聽診呼吸音確保達到預期效果。15、固定氣管導管。16

4、、必要時接人工呼吸機。 第一次氣囊充氣時， 應用最小漏氣技術。 氣管切開術術前應作好充分準備， 除準備手術器械外， 并應備好氧氣、 吸引器、氣管插管、或氣管鏡，以及各種搶救藥品。對于小兒，特別是嬰幼兒， 術前先行插管或置入氣管鏡，待呼吸困難 緩解后，再作氣管切開，更為安全。1 體位：一般取仰臥位， 肩下墊一小枕， 頭后仰，使氣管接近皮膚， 暴露明顯，以利于手術，助手坐于頭側(cè)，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。2麻醉：采用局麻。沿頸前正中上自甲狀軟骨下緣下至胸骨上窩， 以 1%奴夫卡因浸潤麻醉，對于昏迷，危重或窒息病人，若病人已無 知覺也可不予麻醉。3切口：多采用直切口，自甲狀軟骨下緣

5、至接近胸骨上窩處，沿頸 前正中線切開皮膚和皮下組織。4分離氣管前組織：用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌， 暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部 向上牽引，必要時也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。分離過 程中，兩個拉鉤用力應均勻，使手術野始終保持在中線，并經(jīng)常以手 指探查環(huán)狀軟骨及氣管，是否保持在正中位置。5.切開氣管：確定氣管后，一般于第24氣管環(huán)處，用尖刀片自下 向上挑開2個氣管環(huán)（切開45環(huán)者為低位氣管切開術），刀尖勿插 入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺。有人主張 在氣管前壁上切除部分軟骨環(huán)， 以防切口過小， 放管時將氣管壁壓進 氣管內(nèi)

6、，造成氣管狹窄。6插入氣管套管：以彎鉗或氣管切口擴張器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管蕊的氣管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入 內(nèi)管，吸凈分泌物，并檢查有無出血。7創(chuàng)口處理：氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。 切口一般不予縫合， 以免引起皮下氣腫。 最后用一塊開口紗布墊于傷 口與套管之間。 人工氣道的固定 經(jīng)口氣管插管的固定 深度： 一般在2224cm記錄：固定前，測量導管頂端距門齒的距離，并 標記清楚 固定材料：12個牙墊、3M綢膠布（兩條） 固定：氣管 插管靠向口腔的一側(cè) 注意：固定后注意聽診雙肺呼吸音動度是否一 致；每 24 小時更換牙墊，并將氣管導管位置從口腔的一側(cè)

7、移至另一 側(cè)；口腔內(nèi)分泌物浸潮固定膠布， 隨時更換膠布重新固定。 經(jīng)鼻氣管插管的固定 膠布同前 深度：一般成人導管標記長度位置 是 25 29cm 注意：應經(jīng)常改變固定導管的支撐點，如內(nèi)外兩側(cè)交 替，另外，應盡量避免呼吸機管路和接口處對導管和其支撐點的壓迫， 要充分利用呼吸機管路的支架。防止局部壓迫性水腫及繼發(fā)感染。 氣管切開置管的固定 將兩根寸帶，一長一短，分別系于套管兩側(cè)， 將長的一端繞過頸后， 在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)或打手術結(jié)， 以防 脫出；松緊要適度，以一指的空隙為宜。翻身時最好有兩人合作，保 持頭頸部與氣管導管活動的一致性， 且注意對氣管導管的壓力減小到 最低，尤其是螺紋管長度應適

8、宜，輔以有效支架扶托，可防止脫管發(fā) 生。更換氣切套管操作規(guī)范一、目的：維持呼吸道通暢，預防感染的發(fā)生。二、評估：1. 了解個案行氣管切開術之原因。2. 評估家屬照護氣切套管及相關設備之認知及能力。3. 評估氣切造廔管對個案及家屬身體心像改變及適應情形。4. 評估造廔口及周圍皮膚，譬如：紅腫、糜爛、瘜肉、發(fā)炎等情形。5. 評估呼吸型態(tài)、痰液性狀及發(fā)紺情形。三、用物準備：1. 無菌氣切套管一付 （ 選擇與個案原來使用之材質(zhì)及大小相同之氣切 套管） 2. 無菌手套二付 3. 無菌治療包一個 4. 小棉棒二包 5. 優(yōu)碘 溶液（B-I溶液生理食鹽水7.無菌紗布或Y紗12片8.干凈之系繩一條 （ 若氣切

9、套管包裝內(nèi)即附有系繩，則不需準備 ） 空針一支（無氣囊者不需 ） 10. 剪刀 11. 氧氣或 Ambu 12.抽 痰設備 13. 小枕頭 14. 污物袋四、步驟： 1. 向個案及家屬解釋更換的過程及目的。 2. 洗手 3. 準備用物。 4. 讓個案平躺，肩下放置一小枕頭。使頸部呈伸展狀 態(tài)，氣管變得較突出。 5. 先抽吸呼吸道，清除分泌物。 6. 若有使 用呼吸器或氧氣者，應先予高氧量連續(xù)通氣數(shù)次。 7. 取下墊于造廔 口之 Y 紗。 8. 以棉棒清除氣切口周圍之痰液。 9. 以沾有優(yōu)碘及 NS之棉棒環(huán)狀消毒氣切口周圍皮膚。10.打開無菌氣切套管包裝，維持包裝內(nèi)面為無菌區(qū)。 11. 將無菌

10、KYJelly 少量倒置在無菌面上。12. 打開 10c.c. 空針，同樣置于無菌面上。 13. 取出氣切套管，將通 條與外管組合。 14. 以 10c.c. 空針抽取 10c.c. 空氣，打入氣囊端， 確定氣囊完好后再將空氣完全抽空。 觀察氣囊是否有漏氣或膨漲是 否均等；無氣囊者省略此步驟。 15. 若無菌包裝內(nèi)有系繩，可先將 系繩穿入氣切固定帶穿入孔， 將固定帶二端系繩綁緊。 如此可避免 在插入氣切套管后， 因綁系繩勢必晃動氣切套管而增加對個案之刺激。16. 以 KYJelly 潤滑氣切套管前端至氣囊處， 仍置回無菌面上。 17.以空針將個案頸上之氣切套管氣囊空氣抽出，至扁平為止。-無氣囊

11、者省略此步驟。18.將原系繩剪斷。19.更換一付無菌手套。若有 家屬協(xié)助執(zhí)行步驟17及18,則可不須更換手套直接執(zhí)行步驟20。20. 以慣用手拿著準備妥當之氣切套管，另一手順勢將頸上之氣切套管拔 出，同時立即將備好之氣切套管迅速插入。插入時應先和氣管呈垂直 角度進入，進入約1/3時，轉(zhuǎn)為平行插入。21. 一手固定氣切氣管，另一手立即拔出通條。22.若有內(nèi)管，將內(nèi)管迅速放入，并將內(nèi)外管組合。 金屬氣切：將鎖撥正以卡住內(nèi)管。pvc、shiley :將內(nèi)管外露端順時針方向旋轉(zhuǎn)使卡緊。23.若有氣囊，應遵循最小漏氣量，打入適量空氣。打入空氣后，當感覺口鼻無漏氣時，再 抽出約空氣，即為最小漏氣量，以減少

12、內(nèi)壓。 24.若是使用 呼吸器之個案，應立刻接上呼吸器；使用氧氣者亦應立即接上氧氣。25.綁好系繩，使系繩和頸間可放入12指為原則。26.以棉棒清除 氣切口周圍皮膚之痰液或是潤滑液，再各以B-I及NS棉棒消毒氣切口周圍。27.放入Y型紗布：若無丫紗可用方形紗布，將其打開折成 一長條，然后將二端向中央折迭成 V字型，放在氣切口周圍。勿用 剪刀剪開，以免線頭脫落掉入氣管。28.若有需要，則依抽痰技術予 抽痰之。29.移去肩下之小枕頭。30.清除用物，脫去手套，依感 染控制原則處理棄物。31.洗手。32.記錄（包括更換之氣切套管材質(zhì)、 大小及氣切造口周圍皮膚情形、更換過程、更換后個案之生命征象等）五

13、、護理：1.每日應執(zhí)行氣切護理至少一次。2.每日應至少執(zhí)行口腔護理二次。3. 應除去室內(nèi)環(huán)境中對呼吸道有刺激之物，如灰塵、花粉等。 4. 重 新建立溝通方式，如以筆紙、手勢、讀唇語 , 等。 5. 備用止血鉗一 把：若發(fā)生氣切套管脫落之情形，可立即以止血鉗撐開氣管。 氣囊的管理氣囊的作用： 使氣管插管固定在相應部位， 使導管與氣管壁之間嚴密 無隙，既防止嘔吐物、血液或分泌物流入肺內(nèi)，又避免機械通氣時漏 氣。氣囊的充盈度：氣管毛細血管灌注壓約 30cmH2O若氣囊壓力大于此壓力則可致缺血性損傷或組織壞死。 目前所用的氣管導管均采用低壓 高容氣囊，充氣后囊內(nèi)壓多不超過 25cmH2O,不易造成氣管

14、粘膜損 傷。充氣程度以氣囊有彈性，如觸口唇，一般充氣 8 10ml，不需要氣囊定期放氣可有效的防止通氣時泄氣和管壁受壓壞死。監(jiān)測氣囊壓力問題： 充氣時最好有測壓裝置，無條件測壓時，需掌握 最小閉合容量技術：即氣囊充氣后，吸氣時無氣體漏出。最小漏氣技術方法：將聽診器放于胸前， 向氣囊內(nèi)注氣， 直到聽不到漏氣聲為止， 抽出 0.5ml 氣體， 可聞少量的漏氣聲，再注氣，直到在吸氣時聽不到 漏氣聲為止。每 4 8 小時監(jiān)測氣囊壓力一次，鼻飼前一定要監(jiān)測氣 囊壓力。放氣囊問題：一般不需要，但是非常規(guī)性的放氣或調(diào)整，仍是十分 必要的。氣囊漏氣判斷： 如果機械通氣的過程中氣道壓力過低，在排出體外段氣道漏氣

15、后即應考慮氣囊破裂，此時病人往往有明顯的喉鳴。 氣囊充氣流程 1 、向清醒病人簡單介紹吸引和氣囊放氣的過程，需 要一名助手幫助完成此過程。 2 、對病人吸引前需要過度通氣，充分 給氧，監(jiān)測脈搏、呼吸頻率、血壓以及心率。 3 、吸引病人口咽部 以清潔口腔以及氣囊以上的分泌物， 注意可能刺激咽部引起惡心反射 及嘔吐。 4 、吸引后，使病人回到穩(wěn)定狀態(tài)， 然后換上另一吸引管。 5、置入吸引管直到超過氣管插管遠端。 一旦氣囊放氣，開始吸引。 6 、 讓助手緩慢均勻地將氣囊放氣， 同時吸引。 注意快速放氣有可能導致 喉痙攣，氣管壁黏膜損傷。 7 、助手移開針筒，注意抽出的氣體總 量，將針筒的容量加上25

16、ml。例如：如吸出10ml，則將活塞設置于 1215ml。8、重新將氣囊充氣，將患者回到 CMV模式或手控通氣， 以使患者復原，聽診以辨別氣囊通道是否漏氣。 聽診病人的頸部（甲 狀軟骨側(cè)），調(diào)整氣囊內(nèi)氣體容量直到聽見吸氣峰時有少量漏氣。 人工氣道的濕化 正常的上呼吸道粘膜有加濕、 加溫、濾過和清除 呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道以后，呼吸道加濕、加溫功能喪 失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，進行呼吸道濕 化非常重要。恒溫濕化、霧化吸入和氣管內(nèi)滴入是最常用的濕化方法。恒溫濕化器：濕化裝置溫度設置在3237C,氣體相對濕度95%-100% 左右 24 小時濕化液量至少 250ml。

17、 注意：及時清除呼吸機管道產(chǎn) 生凝結(jié)水； 注意加熱器內(nèi)隨時添加滅菌注射用水或蒸餾水，不得使用生理鹽水和藥物，以免燒干；警惕恒溫調(diào)節(jié)失靈。霧化吸入及給藥：常用藥物如化痰藥、支氣管擴張藥、抗炎藥、抗生素等。目前 絕大多數(shù)呼吸機有霧化裝置， 起到濕化和通過霧化呼吸道局部給藥的 作用。 注意在使用霧化器過程中， 特別要注意霧化是否增加潮氣量。 如霧化增加潮氣量，則需要適當減少潮氣量的設置量。另外，使用時 可適當降低通氣頻率，增加吸氣時間，使霧化效果更好。 氣管內(nèi)滴 藥：無咳嗽反射者：可用氣管內(nèi)滴入 0.45%的氯化鈉溶液。蒸餾水用 于分泌物稠厚，量多，需積極排痰者。 吸痰前抽吸：對于有咳嗽反 射的病人

18、：用2淋酸氫鈉溶液，在吸痰前抽吸25ml，于病人吸氣 時注入氣道。 注意：濕化過度可增加氣道阻力，個別致氣管痙攣， 可致水潴留，加重心臟負擔或誘發(fā)心力衰竭。常規(guī)應用人工鼻 （ 溫濕交換過濾器 ） ：減少氣道內(nèi)熱量和水分丟失， 降低管路被細菌污 染的危險性。氣道分泌物吸引 人工氣道建立后，吸痰是一項極為重要的護理， 對保持氣道通暢， 改善通氣和控制感染極為重要。 吸痰的次數(shù)視分泌 物多少而定，原則上要保持呼吸道通暢。操作時動作應準確、輕柔、 敏捷。 吸痰方式： 主要是電動吸引器吸痰法和中心吸引裝置吸 痰法。 無吸引器時可用注射器吸痰法：用 20ml 或 100ml 注射器， 接頭處連一橡皮導管，

19、其尖端放入口腔、鼻腔或氣管套管內(nèi)，邊抽動 注射器活塞邊使導管后退，吸出痰液或嘔吐物。 吸痰管要求：吸 痰管長度應選擇比氣管套管長 4 5 厘米；深入氣管導管下方 12 厘米為宜；選擇氣管插管內(nèi)徑的 1/2 粗度或略小于人工氣道內(nèi)徑的 1/2 ，一般以能被順利插入的最大外徑為妥。 吸引負壓要求：不宜過大，一般為10.7 16.0kPa(80120mmHg)。適時吸痰：無經(jīng)驗護士： 常規(guī) 2 小時吸痰一次 有經(jīng)驗護士： 采取適時吸痰原則 了解患者的氣道病理狀態(tài)：分泌物性質(zhì)、量、咳嗽反射能力 聽：把 聽診器置于胸骨上窩或站在病人床旁，能聽到“呼?！甭暎砻鞔罅?糊狀痰液淤積在上氣道， 應立即吸痰?！?/p>

20、無理由”、“覺得應該吸痰了” 、 “遵醫(yī)囑 ” 、“按時間”。 不當吸痰的后果： (1) 氣道粘膜損傷肺 不張 (2) 加重缺氧(3)心律失常(4) 支氣管哮喘患者， 可能誘發(fā)支氣管 痙攣 吸痰注意事項 (1) 吸痰應遵循無菌技術操作原則，每次 均須更換無菌吸痰管。 (2) 嚴格掌握吸痰時間， 以免加重病人缺 氧。每次吸痰不宜超過 15 秒，每次吸痰最多連續(xù) 3次，如病人無自 主呼吸或自主呼吸很弱， 吸痰與沖洗要同時進行， 每次吸痰時間不要 超過 10 秒。 (3) 吸痰同時要觀察患者的脈搏氧飽和度變化。如 有明顯的脈搏氧飽和度下降或顏面紫紺要立即停止操作。 (4) 為防止或減輕吸痰時出現(xiàn)憋氣

21、， 吸痰前后給予高濃度吸氧， 如果吸痰 前后不給予高濃度氧會造成缺氧和低氧血癥， 因此，吸痰前后各給 2 3 分鐘純氧應列為吸痰標準操作步驟。(5) 吸痰時先吸引氣管插管或氣管切開導管內(nèi)分泌物，再吸引口、鼻腔內(nèi)分泌物。抽吸過口鼻腔 分泌物的吸痰管， 決不可再吸氣道內(nèi)分泌物。 氣管內(nèi)吸引操作流程 1 、向清醒病人解釋操作過程。 2 、洗手。 3 、確認床頭有合適的急 救皮囊和加壓面罩(即使是人工氣道的病人也需要后者) 。 4 、病人 體位為半臥位。 5 、給予病人過度通氣，純氧吸入，膨肺，時間至 少 30 秒/10 次呼吸或根據(jù)病人的病情延長時間。 6 、打開無菌吸引管外包裝，帶上無菌手套。 7

22、 、取出吸引管，保持無菌，并將其纏 繞在無菌手套外。 8 、將無菌吸引管的連接頭與負壓吸引器管相連， 由另一手持住吸痰管連接。9、用非無菌手調(diào)節(jié)負壓至80-120mmH。 10、必要時可先用無菌生理鹽水潤滑吸引管，保持無菌。11 、吸引管內(nèi)保持大氣壓的狀態(tài)下， 將吸引管輕柔地插入氣管導管內(nèi)， 保持無 菌。 12、確定氣管導管插入的深度方法： 以下符合一項即可。 （1） 吸引管深度接近氣管導管的長度。（2）病人出現(xiàn)咳嗽反射。（3）氣管導管通暢的情況下，吸引管已經(jīng)無法再深入。（4）有肺葉切除的病人可參考外科醫(yī)生的建議。13、保持吸引管間斷連接負壓，同時一邊旋轉(zhuǎn)，一邊回抽吸引管。從 吸引管開始插入至

23、開始吸引之前的時間不應超過 15 秒。 14 、吸引 管完全抽回后，立即給予純氧和過度通氣大約 1 0次呼吸周期，或根 據(jù)病情延長時間。 15 、需要時將吸引管在無菌液體內(nèi)吸引以沖洗管 內(nèi)壁。 16、如需氣管內(nèi)灌洗，按下列步驟操作：（1）最常用 1/2張的生理鹽水，每次注入 3-5ml ，（小兒或新生兒為 0.2-0.5ml ）。（2） 2%-5%的碳酸氫鈉，每 4 小時可 2-5ml ，最多不超過 10ml。 （3）利 多卡因0.6-3.0ml/kg ，即1.5%-2.0%的利多卡因5ml,可重復用3次， 最大劑量 300mg。 17、必要時重復第 9 至第 15 步驟。 18、將吸引 管纏繞在手套外。 19 、將手套反轉(zhuǎn)脫去并包住用過的吸引管,然后