2017年11月住院醫(yī)囑點評小結

1、2017年11月住院醫(yī)囑點評小結尊敬的醫(yī)院領導:根據(jù)醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行），臨床藥師小組從我院2017年11月的住院病例中隨機抽取110份病歷（每科10份），對病歷中的用藥醫(yī)囑進行分析，現(xiàn)匯總如下：一、醫(yī)囑點評結果本月共點評住院醫(yī)囑110份，主要抽查抗生素和輔助用藥情況，其中合理病例90份，20份存在部分用藥不合理現(xiàn)象。不適宜醫(yī)囑問題匯總表不適宜醫(yī)囑項目比例說明適應癥不適宜1/110超適應癥用藥或無適應癥用藥藥品品種選擇2/110圍手術期預防感染抗菌藥物品種選擇不合理劑型或給藥途徑0/110給藥途徑超說明書用法用法用量11/110超說明書用量、給藥間隔時間不合理、單次給藥劑量 過大、溶媒

2、不適宜、給藥頻次不合理聯(lián)合用藥5/110藥理作用相同或相似配伍禁忌0/110其他用藥問題0/110患者病情不適宜選用無指征頻繁更換藥物0/110更換藥物病程無記錄療程過長4/110用藥指征不足2/110換藥不話宜1/110不合理醫(yī)囑內(nèi)容及整改建議詳見附表點評日期：2017年11月抽查病歷號：外一科：770688、771332、770936、771084、771405、771479、771492、771797、771092、770844。外二科：771484、772714、772009、772282、770982、771963、772579、772527、772971、772484。外三科：77

3、0766、770667、771651、772015、773215、771014、772821、772150、773162、773469。內(nèi)一科：772021、771382、771489、772365、771668、770871、772562、771723、771542、771592。感染科：771754、771612、771749、770996、772404 772752、772362、771160、772093、771854。內(nèi)三科：771526、771552、771523、770986 771680、771574、771433、771518、771008、51517。急診科：739437、

4、772877、761689、772167、771620、772547、772352、772038、772795/771462 兒科：771891、772434、772575、772059、771869、771995、772411、771631、771552、772322。中醫(yī) 康復科：771550、772870、769398、771866、769911、773168、771300、771558、770874。婦產(chǎn)科：771241、772512、77 2494、771882、772597、772216、771515、771804、769795、769531。五官口腔科：771976、771794

5、、772779、772376、772734、772195、772821、770890、772903、773420.附表一：2017.11住院不合理醫(yī)囑內(nèi)容及整改建議科室住院號不話宜醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容開立醫(yī)牛存在問題及整改建議中醫(yī) 康復 科771550用法不適宜（1類風濕 性關節(jié)炎；2頸椎病； 3膝關節(jié)炎；4腰椎間 盤突出癥。）克林霉素磷酸酯注射液0.8g,ivgtt , qd,袁銳為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥代動力學/藥效動力學原理、患者病情嚴重程度和肝腎功能狀況等決定給 藥次數(shù)。抗菌藥物分為時間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物。時間依賴性抗菌藥物的濃度達到一定程

6、度后再增加濃度抗菌作用無明顯 增強，其抗菌效果與物濃度咼于最低抑菌濃度（T>MIC）相關，即 感染部位游離藥物濃度咼于MIC時間越長，抗菌效果越好。建議增加給藥頻次。772870適應癥不適宜（1.腰椎 間盤突出癥；2.頸椎 病；3雙膝關節(jié)骨性關 節(jié)炎；4.慢性胃炎）頭孢唑林鈉3.0g，鹽酸萬古霉素0.5g，吳學進萬古霉素應限用于嚴重 MRSA感染的患者。MRSA感染的高危因素：1、 老年；2、入住ICU和護理院；3、人工機械通氣；4、留置導管；5、廣 譜抗生素和激素應用；6、腸外營養(yǎng)；7、透析；8、手術后傷口感染；9、 毒品注射等?？咕幬镏委熜詰玫幕驹瓌t：根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗

7、室檢查或放射、超聲等影像學結果，診斷MRSA感染者方有指征應用抗菌藥物。該患者缺之細菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C 據(jù)，不能確定患者一定感染 MRSA可根據(jù)后期的治療效果決定是否輔 以抗MRSA臺療。773168用法不適宜（1.右 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎；2.右膝滑膜炎；3.胸 小關節(jié)紊亂。）克林霉素磷酸酯注射液0.8g,ivgtt ，qd,吳學進為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥代動力學/藥效動力學原理、患者病情嚴重程度和肝腎功能狀況等決定給 藥次數(shù)?？咕幬锓譃闀r間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物。時間依賴性抗菌藥物的濃度達到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯

8、增強，其抗菌效果與物濃度咼于最低抑菌濃度（T>MIC）相關，即 感染部位游離藥物濃度咼于MIC時間越長，抗菌效果越好。這一類藥物包括3 ?內(nèi)酰胺類和碳青霉烯類等，除半衰期長的頭孢曲松和厄他 培南等外，大多一日多次給藥?？肆置顾亓姿狨プ⑸湟?成人，劑量如下：中度感染：一日0.61.2g，可分2次（每12小時1次）、3次（每 8小時1次）或4次（每6小時1次）。嚴重感染：一日 1.22.4g , 分2次給藥（每12小時1次）、3次（每8小時1次）或4次（每6 小時1次）。建議增加給藥頻次。771558用法不適宜（1.類風 濕性關節(jié)炎；2.頸椎 病；3.膝關節(jié)炎；4. 腰椎間盤突出癥。）青霉素

9、鈉注射用800萬u，ivgtt ，青霉素鈉注射用800萬u，ivgtt ，聶昌強為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥代動力學/藥效動力學原理、患者病情嚴重程度和肝腎功能狀況等決定給 藥次數(shù)?？咕幬锓譃闀r間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物。時間依賴性抗菌藥物的濃度達到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯 增強，其抗菌效果與物濃度咼于最低抑菌濃度（T>MIC）相關，即感染部位游離藥物濃度咼于MIC時間越長，抗菌效果越好。這一類藥物包括3 ?內(nèi)酰胺類和碳青霉烯類等，除半衰期長的頭孢曲松和厄他 培南等外，大多一日多次給藥。青霉素由肌內(nèi)注射或靜脈滴注給藥。成人：靜脈滴注，一

10、日 200萬2000萬單位，分24次給藥。建議增加 給藥頻次。內(nèi)三 科771526聯(lián)合用藥不適宜（1. 腸梗阻2低血壓3. 肝臟囊腫4.左腎囊 腫5.左側卵巢囊腫6.肺部感染7.左側 包塊待查？。）左氧氟沙星氯化鈉注射液0.30g, ivgtt,qd替硝唑氯化鈉 0.8g，ivgtt，qd，11.2-11.3 左氧氟沙星氯化鈉注射液0.30g，ivgtt,q12 ,11.3-11.替硝唑氯化鈉 0.8g，ivgtt，q12h, 11.3-11. 頭孢哌哃鈉舒巴他鈉2.0g,ivgtt，q12h，11.3-11.岳世娥參考抗菌藥物臨床應用指導原則 2015版腹腔重度感染推薦： 頭 孢哌哃鈉舒巴他

11、鈉、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林鈉克拉維酸鉀；亞 胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南； 第三代或第四代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟）+甲硝唑；環(huán)丙沙星+甲硝唑、氨曲南+甲硝唑、替加環(huán)素（可用于中重度有耐藥危險因素的 腹腔感染），該患者醫(yī)生選擇三藥聯(lián)用，藥物選擇不適宜。770986用法、用量不適宜， （急性腎盂腎炎）-頭孢匹胺 2.0g，ivgtt，左氧氟沙星氯化鈉注射液0.60g，ivgtt,qd12h， 唐艷為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥代動力學/藥效動力學原理、患者病情嚴重程度和肝腎功能狀況等決 定給藥次數(shù)。抗菌藥物分為時間依賴性抗菌藥物和濃

12、度依賴性抗菌藥 物。時間依賴性抗菌藥物的濃度達到一定程度后再增加濃度抗菌作用 無明顯增強，其抗菌效果與物濃度咼于最低抑菌濃度（T>MIC） 相關，即感染部位游離藥物濃度咼于MIC時間越長，抗菌效果越好。這一類藥物包括 3 ?內(nèi)酰胺類和碳青霉烯類等，除半衰期長的頭 孢曲松和厄他培南等外，大多一日多次給藥。分析：頭孢哌哃鈉舒巴他鈉為短半衰期時間依賴性抗菌藥物，抗菌效果主要取決于血藥濃度維持在細菌的最低抑菌濃度以上的時間而不是最高血藥濃度，宜每日多次給藥，使 40%50%以上的給藥間隙時間的血藥濃 度能維持在細菌的最低抑菌濃度以上，能取得較好的臨床療效， 并減少細菌耐藥性。51517聯(lián)合用藥不

13、適宜，用法用量不適宜（肺部 感染）頭孢唑林鈉 5g, ivgtt, qd , 11.2-11. 左氧氟沙星氯化鈉注射液0.60g, ivgtt,qd11.2-11劉學勇根據(jù)中華醫(yī)學會2016年頒布的中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療 指南，對于需入院治療但不必收住ICU、有基礎疾病的患者，其常見的致病菌根據(jù)中華醫(yī)學會 2016年頒布的中國成人社區(qū)獲得性肺炎診 斷和治療指南，對于此類患者，其常見的致病菌為肺炎鏈球菌、流感 嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌、厭氧菌、軍團菌。在治療上推存選擇青霉素類/酶抑制復合物；二代頭孢菌素或其酶抑制復合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)

14、合大環(huán)內(nèi)酯類；上述藥物單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類。為保證藥 物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效， 殺火感染灶病原菌,應根據(jù)藥代動力學/ 藥 效動力學原理、患者病情嚴重程度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)?？咕幬锓譃闀r間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物。時間依賴性抗菌藥物的濃度達到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強，其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃度（T>MIC）相關，即感染部位游離 藥物濃度咼于MIC時間越長，抗菌效果越好。這一類藥物包括3 ?內(nèi)酰胺類和碳青霉烯類等，除半衰期長的頭孢曲松和厄他培南等外，大多一日多次給藥?；颊吒文I功能無明顯異常，建議增加給藥次數(shù)及調(diào)整 給藥劑量。頭孢唑林鈉

15、成人常用劑量：靜脈緩慢推注、靜脈滴注或肌內(nèi) 注射，一次0.51g, 一日24次，嚴重感染可增加至一日 6g,分2 4次靜脈給予。急診 科772795無指征(1、高血壓3 級、很高危；2、腦 梗塞；3、腦出血后 遺癥；4、腦膜瘤。)阿莫西林鈉克拉維酸鉀2.24g，ivgtt ，q12h, 11.19-11.鄧尚蘭抗菌藥物治療性應用的基本原則：根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查 或放射、超聲等影像學結果，診斷為細菌、真菌感染者方有指征應用抗 菌藥物；由結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、 立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。該患者缺之細菌及上述病原微生物感

16、染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，該患者不能夠確定有細菌感染，可根據(jù)后期的治療效果決定是否使用抗菌藥物。兒科771152聯(lián)合用藥不適宜(1.嬰 兒肺炎；2先天性卵圓 孔未閉)頭孢他啶 0.14g，bid 10.28-11.9 氨卞西林鈉舒巴坦鈉 0.14g，ivgtt ，孟會玲青霉素類、頭孢菌素都屬于 3 -內(nèi)酰胺類抗生素，各種3 -內(nèi)酰胺類抗生 素的作用機制均相似，都能抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結合蛋白(penicillin binding proteins, PBPs)，從而阻礙細胞壁粘肽合成，使細菌胞 壁缺損，菌體膨脹裂解。參考2013年兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南年齡?28d3月齡常見病原菌為：肺

17、炎鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷 伯桿菌、金黃色葡萄球菌、沙園衣原體；少見病原菌為：非發(fā)酵革蘭陰 性菌、百日咳桿菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。重度CAP多選擇靜脈途徑給藥?？梢允走x下列方案之阿莫西彬克拉維酸(5: 1卜氨卞西彬舒巴坦(2 : 1)或阿莫西林/舒巴坦(2 : 1);頭孢呋辛、頭孢曲松或 頭孢噻肟；懷疑sA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬古霉素不作首選；考慮細菌合并有 MP或cP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟。772322聯(lián)合用藥不適宜(1、 新生兒輕度窒息；2、 先鋒頭；3、新生兒頭 皮血腫)。阿莫西林鈉克拉維酸鉀0.08g , q12h11.11-11.頭孢哌哃

18、鈉舒巴他鈉 0.16g,q12h11.11-11.賈子龍青霉素類、頭孢菌素都屬于 3 -內(nèi)酰胺類抗生素，各種3 -內(nèi)酰胺類抗生 素的作用機制均相似，都能抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結合蛋白(penicillin binding proteins, PBPs)，從而阻礙細胞壁粘肽合成，使細菌胞 壁缺損，菌體膨脹裂解。參考早產(chǎn)兒管理指南感染治療根據(jù)病原特 點和藥敏結果選用抗感染藥物，對革蘭陽性菌感染，可選用青霉素或第一代頭抱抗生素，對革蘭陰性菌感染，可選用阿莫西林或第二代頭孢抗 生素，對產(chǎn)ESBL細菌感染，可選用加耐酶劑抗生素或碳青霉烯類抗生素。外二 科770982療程過長（1、左側尺 骨骨折；2

19、、左側橈骨 骨折）注射用頭孢唑林鈉 2g,張永富參考抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版），清潔手術的預防用藥時間不超過24小時，過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果， 且預防用藥時間超過 48小時，耐藥菌感染機會增加。該患者圍手術期 預防用藥時間過長，建議適時停用抗菌藥物。771963用法不適宜（1、左尺骨鷹嘴粉碎性骨折；2、左肘部皮肌裂傷；3、左尺橈骨中上段骨 折術后骨型愈合。）克林霉素磷酸酯注射用0.8g，潘興永為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥代動力學/藥效動力學原理、患者病情嚴重程度和肝腎功能狀況等決定給 藥次數(shù)?？咕幬锓譃闀r間依賴性抗菌藥物和濃度依賴

20、性抗菌藥物。時間依賴性抗菌藥物的濃度達到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯 增強，其抗菌效果與物濃度咼于最低抑菌濃度（T>MIC）相關，即 感染部位游離藥物濃度咼于MIC時間越長，抗菌效果越好。這一類藥物包括3 ?內(nèi)酰胺類和碳青霉烯類等，除半衰期長的頭孢曲松和厄他 培南等外，大多一日多次給藥。克林霉素磷酸酯注射液.成人，劑量如下：中度感染：一日0.61.2g，可分2次（每12小時1次）、3次（每 8小時1次）或4次（每6小時1次）。嚴重感染：一日 1.22.4g , 分2次給藥（每12小時1次）、3次（每8小時1次）或4次（每6 小時1次）。建議增加給藥頻次。外三科770766遴選藥品不

21、適宜，用 法不適宜（1.左股骨 頸及大轉(zhuǎn)子粉碎性骨 折；2.全身多處軟組 織傷；3.左髖關節(jié)退 行性改變）注射用頭孢匹胺1g， ivgtt,q12h ， 10.28-10.30 ;術前 30 分鐘（10.27）注射用頭孢噻肟鈉 2g，ivgtt,qd ，10.30 -11.7陳臘松該患者手術1類切口，參考抗菌藥物臨床應用指導原則2015年，抗菌藥物在圍手術期預防應用品種選擇，推薦第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松土甲硝唑，醫(yī)生選用三代頭孢菌素頭孢噻肟鈉靜脈滴注，遴選的藥品不適宜。為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺火感染灶病原菌, 應根據(jù)藥代動力學/ 藥效動力學原理、患者病情嚴重程度和肝腎功能 狀況等

22、決定給藥次數(shù)?？咕幬锓譃闀r間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性 抗菌藥物。時間依賴性抗菌藥物的濃度達到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強，其抗菌效果與物濃度咼于最低抑菌濃度 （T>MIC） 相關，即感染部位游離藥物濃度咼于MIC 時間越長，抗菌效果越好。 頭孢噻肟鈉為時間依耐性藥物。建議增加給藥頻次。用藥指征不足（1、頸 椎腰椎??；2、類風濕頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0g ,鄭興林類風濕關節(jié)炎的病因至今并不十分明了，目前大多認為其是人體自身免疫性疾病，亦可視為一種慢性的綜合征，表現(xiàn)為外周關節(jié)的非特異性炎感染科772362性關節(jié)炎。3、咼血壓；4糖尿?。┌Y。根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射

23、、超聲等影像學結果， 診斷為細菌感染者方有指征應用抗菌藥物該患者缺之細菌及上述病原 微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，不能確定一定有細菌感染。五 官、 口腔科771976用法不適宜（1、34 化膿性根尖炎；2、腦 供血不足）氨卞西林鈉 4.0g , ivgtt,qd 11.7-11.13 甲硝唑氯化鈉注射液250ml, ivgtt , qd,楊春波為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥代動力學/藥效動力學原理、患者病情嚴重程度和肝腎功能狀況等決定給 藥次數(shù)?？咕幬锓譃闀r間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物。時間依賴性抗菌藥物的濃度達到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯 增強，

24、其抗菌效果與物濃度咼于最低抑菌濃度（T>MIC）相關，即 感染部位游離藥物濃度咼于MIC時間越長，抗菌效果越好。這一類藥物大多一日多次給藥。分析：氨卞西林鈉為短半衰期時間依賴性抗菌藥物，抗菌效果主要取決于血藥濃度維持在細菌的最低抑菌濃度以上 的時間而不是最高血藥濃度，宜每日多次給藥，使40%- 50鳩上的給藥間隙時間的血藥濃度能維持在細菌的最低抑菌濃度以上，能取得較好的臨床療效，并減少細菌耐藥性。771794選藥不適宜、換藥不 適宜，聯(lián)用不適宜， 用法不適宜（1. 口底 蜂窩織炎；2. 口腔Ca?）左氧氟沙星氯化鈉注射液0.30g ,頭孢哌哃鈉舒巴他鈉2.0g,ivgtt , q12h替硝唑氯化鈉注射液0.8g,李治琴治療性用藥選藥不適宜涉及：輕度或中度感染使用級別過高的抗菌藥 物；培養(yǎng)結果為十分敏感的病原菌選用針對耐藥菌的抗菌藥物。換藥不適宜的主要問題包括：非危重癥感染，抗菌藥物初步療效判定未至 72h 即換藥。用法不適宜：萬古霉素成人常用量為1 g,每12 h給藥1次，此給藥方案在治療腎功能正?；颊進IC < 1 mg L 1金黃色匍萄球菌鹽酸萬古霉素 1.0g,ivgtt ，q8h克林霉素