糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥

1、糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥目 錄 GIOP的基本概念的基本概念 糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用 GIOP的發(fā)生機(jī)制的發(fā)生機(jī)制 GIOP的流行病學(xué)研究進(jìn)展的流行病學(xué)研究進(jìn)展 各國各國GIOP防治指南介紹及防治現(xiàn)狀分析防治指南介紹及防治現(xiàn)狀分析 骨質(zhì)疏松癥的概念及分類骨質(zhì)疏松癥的概念及分類v 骨質(zhì)疏松癥：一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(WHO)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì). 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(討論稿討論稿). 中中華醫(yī)學(xué)會(huì)第華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國骨質(zhì)疏松和骨礦

2、鹽疾次全國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編. 2006年年5月月. 電鏡下正常骨微結(jié)構(gòu)：電鏡下正常骨微結(jié)構(gòu)：骨密度高，骨小梁壯而堅(jiān)骨密度高，骨小梁壯而堅(jiān)硬，不易骨折硬，不易骨折電鏡下骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)：電鏡下骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)：骨密度低，骨小梁脆而疏松骨密度低，骨小梁脆而疏松，易發(fā)生骨折，易發(fā)生骨折 骨質(zhì)疏松癥的概念及分類骨質(zhì)疏松癥的概念及分類中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì). 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(討論稿討論稿). 中中華醫(yī)學(xué)會(huì)第華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾次全國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編病學(xué)術(shù)會(huì)

3、議論文匯編. 2006年年5月月. 由于疾病或藥物等原因所致的骨量減少、骨由于疾病或藥物等原因所致的骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加和易于骨折的代謝微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加和易于骨折的代謝性疾病性疾病繼發(fā)性繼發(fā)性骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥癥主要發(fā)生在青少年，主要發(fā)生在青少年，病因未明病因未明特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥老年人老年人7070歲后發(fā)歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松生的骨質(zhì)疏松一般發(fā)生于婦女絕一般發(fā)生于婦女絕經(jīng)后經(jīng)后5-105-10年內(nèi)年內(nèi)I I型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥IIII型：老年性骨質(zhì)疏松癥型：老年性骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)

4、疏松癥(GIOP)v 1932年，美國神經(jīng)外科醫(yī)生Harvey Cushing首次描述了內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多癥導(dǎo)致的骨密度降低和骨折1v 1954年（強(qiáng)的松開始用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎僅幾年），研究人員報(bào)道了外源性糖皮質(zhì)激素對(duì)骨骼的不良影響2v 糖皮質(zhì)激素是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的首要原因，也是骨質(zhì)疏松癥的第3位原因1. Cushing H. Bull Johns Hopkins Hosp 1932, 50:13795.2. Curtis PH, et al. JAMA 1954, 156:4679.3. Hansen LB, et al. Am J Health-Syst Pharm. 2004, 61:2

5、637-56.GIOP的臨床表現(xiàn)v癥狀視骨質(zhì)疏松程度及原發(fā)疾病而不同： 多數(shù)癥狀隱匿，多數(shù)癥狀隱匿，X片檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)并發(fā)骨片檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)并發(fā)骨質(zhì)疏松癥，部分患者訴腰背酸痛、乏力、質(zhì)疏松癥，部分患者訴腰背酸痛、乏力、肢體抽搐或活動(dòng)困難，嚴(yán)重者有骨骼疼痛、肢體抽搐或活動(dòng)困難，嚴(yán)重者有骨骼疼痛、輕微損傷即可導(dǎo)致骨折輕微損傷即可導(dǎo)致骨折v主要體征與原發(fā)性骨質(zhì)疏松類似： 身高縮短、嚴(yán)重者脊柱后凸、駝背或胸廓身高縮短、嚴(yán)重者脊柱后凸、駝背或胸廓畸形畸形v原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì). 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(討論稿討論稿)

6、. 中中華醫(yī)學(xué)會(huì)第華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾次全國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編. 2006年年5月月. 目 錄 GIOP的基本概念的基本概念 糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用 GIOP的發(fā)生機(jī)制的發(fā)生機(jī)制 GIOP的流行病學(xué)研究進(jìn)展的流行病學(xué)研究進(jìn)展 各國各國GIOP防治指南介紹及防治現(xiàn)狀分析防治指南介紹及防治現(xiàn)狀分析糖皮質(zhì)激素在各種疾病中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在各種疾病中的應(yīng)用(美國美國)美國健康管理組織（美國健康管理組織（HMO）數(shù)據(jù)庫，）數(shù)據(jù)庫，3031例使用相當(dāng)于例使用相當(dāng)于強(qiáng)的松強(qiáng)的松5mg以上的糖皮質(zhì)激素劑量至少以上的糖皮質(zhì)激素劑量至少90天的

7、患者天的患者Feldstein AC, et al. Osteoporos Int, 2005, 16:2168-74.COPD：慢性阻塞性肺?。郝宰枞苑尾A： 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎IBD： 炎性腸病炎性腸病SLE： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡MS： 多發(fā)性硬化病多發(fā)性硬化病25.821.417.216.17.35.94.83.43.21.30.5051015202530COPD 哮喘哮喘 RA風(fēng)濕風(fēng)濕性多性多肌痛肌痛IBD器官器官移植移植關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 結(jié)締結(jié)締組織病組織病SLE 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病 MS患者比例（患者比例（%）美國總?cè)丝诘?.2%0.5%使用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素在各

8、種疾病中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在各種疾病中的應(yīng)用(英國英國)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：按年齡分層 英國GRPD中，成年患者的口服糖皮質(zhì)激素應(yīng)用率約為0.9%，70-79歲患者的應(yīng)用率為2.5%，是應(yīng)用率最高人群van Staa TP, et al. Q J Med, 2000, 93:105-11.中等劑量：中等劑量：2.5-7.5mg/d高劑量：高劑量：7.5mg/d低劑量：低劑量：2.5mg/d應(yīng)用率應(yīng)用率(%)年齡年齡(歲歲)00.20.40.60.81.01.21.41.620-2930-3940-4950-5960-6970-798020-2930-3940-4950-5960-6970-7980女

9、性女性男性男性目 錄 GIOP的基本概念的基本概念 糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用 GIOP的發(fā)生機(jī)制的發(fā)生機(jī)制 GIOP的流行病學(xué)研究進(jìn)展的流行病學(xué)研究進(jìn)展 各國各國GIOP防治指南介紹及防治現(xiàn)狀分析防治指南介紹及防治現(xiàn)狀分析糖皮質(zhì)激素通過多個(gè)途徑引起骨量的流失成骨細(xì)胞：增殖成骨細(xì)胞：增殖 、分化分化 、凋亡凋亡 影響骨骼局部因子合成影響骨骼局部因子合成腸鈣吸收腸鈣吸收 尿鈣排泄尿鈣排泄 PTH 性激素合成性激素合成 Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.破骨細(xì)胞：聚集破骨細(xì)胞：聚集 、分化、分化 骨形成骨形成 骨

10、吸收骨吸收 糖糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素骨骨內(nèi)內(nèi)主主要要途途徑徑骨骨外外主主要要途途徑徑骨量骨量丟失丟失骨小梁和椎體最易受到糖皮質(zhì)激素影響骨小梁（包括股骨近端）和椎體皮骨小梁（包括股骨近端）和椎體皮質(zhì)邊緣與長骨的皮質(zhì)區(qū)相比更易受質(zhì)邊緣與長骨的皮質(zhì)區(qū)相比更易受到糖皮質(zhì)激素的影響到糖皮質(zhì)激素的影響因此，腰椎和股骨近端更易發(fā)生骨因此，腰椎和股骨近端更易發(fā)生骨質(zhì)疏松以及骨折質(zhì)疏松以及骨折在糖皮質(zhì)激素所引起的這些骨在糖皮質(zhì)激素所引起的這些骨折里肋骨骨折是最常見的折里肋骨骨折是最常見的Boling EB. Clinical Therapeutics, 2004.26(1):1-14.目 錄 GIOP的基本概念的基

11、本概念 糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用 GIOP的發(fā)生機(jī)制的發(fā)生機(jī)制 GIOP的流行病學(xué)研究進(jìn)展的流行病學(xué)研究進(jìn)展 各國各國GIOP防治指南介紹及防治現(xiàn)狀分析防治指南介紹及防治現(xiàn)狀分析糖皮質(zhì)激素治療初期即出現(xiàn)骨量快速流失 van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:77787. Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19. Boling EB. Clinical Therapeutics, 2004.26(1):1-14.多項(xiàng)縱向研究顯示：糖多項(xiàng)縱向研究顯示：糖皮質(zhì)激素在治療數(shù)星

12、期皮質(zhì)激素在治療數(shù)星期后骨量開始流失，最初后骨量開始流失，最初數(shù)月骨量流失迅速，數(shù)月骨量流失迅速，1年后流失率達(dá)到年后流失率達(dá)到5-15%1,2長期接受糖皮質(zhì)激素治長期接受糖皮質(zhì)激素治療（療（1年以上）的患者年以上）的患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率高達(dá)骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率高達(dá)30-50%310mg/天天20mg/天天腰椎腰椎BMD流失流失(%)1210864200369121518212427303336(月月)開始糖皮質(zhì)激素治療后骨折發(fā)生率迅速升高van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:77787.糖皮質(zhì)激素治療前和治療糖皮質(zhì)激素治療前和治療1年中椎骨骨折的

13、發(fā)生率年中椎骨骨折的發(fā)生率 糖皮質(zhì)激素治糖皮質(zhì)激素治療前椎骨骨折療前椎骨骨折發(fā)生率低于發(fā)生率低于0.2%，應(yīng)用劑，應(yīng)用劑量后量后6個(gè)月時(shí)升個(gè)月時(shí)升高達(dá)高達(dá)6倍以上，倍以上，組也明顯升高組也明顯升高van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:77787.開始糖皮質(zhì)激素治療后骨折發(fā)生率迅速升高月月非椎骨骨折發(fā)生率非椎骨骨折發(fā)生率(%)1年前年前糖皮質(zhì)激素治療前和治療糖皮質(zhì)激素治療前和治療1年中非椎骨骨折的發(fā)生率年中非椎骨骨折的發(fā)生率0123天天天天0-33-66-99-12天天英國全科醫(yī)師研究數(shù)據(jù)庫（英國全科醫(yī)師研究數(shù)據(jù)庫（GPRD）選?。┻x取24423

14、5名口服糖皮質(zhì)激名口服糖皮質(zhì)激素人群和素人群和244235名對(duì)照組人群名對(duì)照組人群van Staa TP, et al. Rheumatology, 2000,39:1383-9.口服糖皮質(zhì)激素劑口服糖皮質(zhì)激素劑量低于量低于5mg/d時(shí)，時(shí)，骨折相對(duì)發(fā)生率高骨折相對(duì)發(fā)生率高20左右；當(dāng)日劑左右；當(dāng)日劑量達(dá)量達(dá)20mg/d時(shí)，時(shí)，則比對(duì)照組高出約則比對(duì)照組高出約60骨折危險(xiǎn)與糖皮質(zhì)激素日劑量呈劑量依賴性非椎體骨折校正相對(duì)發(fā)生率非椎體骨折校正相對(duì)發(fā)生率日平均使用劑量（日平均使用劑量（mg）0510152025Angeli A, et al. Bone, 2006, 39:253-9.長期應(yīng)用糖皮質(zhì)

15、激素的無癥狀性椎骨骨折發(fā)生率高 椎骨骨折中僅有椎骨骨折中僅有30有癥狀有癥狀，然而臨床及放射學(xué)證實(shí)的，然而臨床及放射學(xué)證實(shí)的椎骨骨折均導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥椎骨骨折均導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥及死亡率升高及死亡率升高 研究顯示：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)研究顯示：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的絕經(jīng)后婦女無癥狀性激素的絕經(jīng)后婦女無癥狀性椎骨骨折發(fā)生率高達(dá)椎骨骨折發(fā)生率高達(dá)37551例服用糖皮質(zhì)激素至少例服用糖皮質(zhì)激素至少6個(gè)月，累積個(gè)月，累積劑量劑量1350mg，無后背痛癥狀的絕經(jīng)后，無后背痛癥狀的絕經(jīng)后婦女婦女無癥狀性椎骨骨折發(fā)生率無癥狀性椎骨骨折發(fā)生率(%)必須重視GIOP的防治 糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療1年以上的骨質(zhì)疏松發(fā)生率

16、達(dá)年以上的骨質(zhì)疏松發(fā)生率達(dá)30-50% 糖皮質(zhì)激素治療患者的骨折發(fā)生率比不接受糖皮質(zhì)激糖皮質(zhì)激素治療患者的骨折發(fā)生率比不接受糖皮質(zhì)激素治療者高倍素治療者高倍然而：然而： 接受糖皮質(zhì)激素長期治療的患者中不到接受糖皮質(zhì)激素長期治療的患者中不到1/6進(jìn)行骨質(zhì)進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防疏松癥的預(yù)防 同時(shí)，多種潛在的慢性疾病也會(huì)加重骨骼的破壞同時(shí)，多種潛在的慢性疾病也會(huì)加重骨骼的破壞Boling EB. Clinical Therapeutics, 2004.26(1):1-14.目 錄 GIOP的基本概念的基本概念 糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用 GIOP的發(fā)生機(jī)制的發(fā)生機(jī)制 GIOP的流行病學(xué)研

17、究進(jìn)展的流行病學(xué)研究進(jìn)展 各國各國GIOP防治指南介紹及防治現(xiàn)狀分析防治指南介紹及防治現(xiàn)狀分析GIOP的治療率低（英國）（一）van Staa TP, et al. Q J Med, 2000, 93:105-11. 糖皮質(zhì)激素患者使用骨質(zhì)疏松藥物（二膦酸鹽、糖皮質(zhì)激素患者使用骨質(zhì)疏松藥物（二膦酸鹽、HRT、維生素、維生素D、降鈣素）的僅占、降鈣素）的僅占4.0-5.5%二膦酸鹽二膦酸鹽雌激素替代治療雌激素替代治療（HRT）使用骨質(zhì)疏松藥物患者比例（）使用骨質(zhì)疏松藥物患者比例（）高劑量高劑量中劑量中劑量低劑量低劑量中國GIOP診治指南 對(duì)于長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的病人應(yīng)每對(duì)于長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

18、治療的病人應(yīng)每6-12月檢測(cè)月檢測(cè)BMD一般措施：一般措施： 盡量減少糖皮質(zhì)激素用量、更換劑型或給藥途徑；盡量減少糖皮質(zhì)激素用量、更換劑型或給藥途徑； 改變生活方式：充足營養(yǎng)和足夠的飲食、鈣攝入，適當(dāng)?shù)呢?fù)重體育活動(dòng)、戒改變生活方式：充足營養(yǎng)和足夠的飲食、鈣攝入，適當(dāng)?shù)呢?fù)重體育活動(dòng)、戒煙、忌酒煙、忌酒基礎(chǔ)藥物治療：基礎(chǔ)藥物治療： 鈣劑和維生素鈣劑和維生素D聯(lián)合使用聯(lián)合使用藥物治療：必要時(shí)應(yīng)給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療藥物治療：必要時(shí)應(yīng)給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療 骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽（一線）、骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽（一線）、HRT、降鈣素、降鈣素(二線二線) 骨形成促進(jìn)劑：甲狀旁腺素氨基端片段（骨形成促進(jìn)劑：甲狀旁腺素氨基端片段（PTH1-34），氟化物），氟化物中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì). 糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥診治指南糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥診治指南(討論討論稿稿). 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國骨質(zhì)疏松和骨次全國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編礦鹽疾病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編. 2006年年5月月. 鈣劑和維生素D的制劑是預(yù)防糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松必須的