2018年度0混合痔病歷實(shí)用模板

1、住院病歷（一）姓名：羅翠 性別：女年齡：20 職業(yè)：不祥婚姻：未婚民族：漢工作單位：武漢市新華家園永久住址：不詳入院日期 ：2012-10-07主 訴：便時(shí)肛門腫物脫出伴疼痛帶血二日余?，F(xiàn)病史：患者于二日前無明顯誘因下出現(xiàn)大便時(shí)肛門腫物脫出，伴疼痛帶血，未經(jīng)任何治療，今來我院就診?；颊甙l(fā)病以來，食欲及睡眠可，精神欠佳，體重?zé)o明顯減輕。門診以”環(huán)狀混合痔、2型糖尿病"收入院。便血：（無）：自-年-月 發(fā)現(xiàn)排便前（-）排便時(shí)（-）排便后（-）噴血（-）滴血（-） 與糞便混合（-）量-顏色：鮮紅（-）暗紅（-）柏油樣（-）疼痛：（有）：誘因崁頓 性 質(zhì)：燒灼感（-）刺痛（-）脹痛（+）無痛

2、（-）搔癢（-）排便前（-）排便時(shí)（-）排 便后（+ ）持續(xù)時(shí)間半小時(shí)脫出（有）:自2007年3月 發(fā)現(xiàn)便后脫出（+ ）行走（-）自然還納（-）需手還納（+ ）臥床休息（-）于/天前嵌頓 膿腫（無）:自-年-月 開始部位 無 自潰（-）切開（-）膿量（-）分泌（無）：量（-）性質(zhì)（-）由肛門流出（-）由痿道流出（-）大便：1日1次 正常軟便 （+ ）干燥（-）細(xì)（-）扁（-）壓痕（-）膿 血（-）粘液（-）飲食：辣（+ ）蒜（-）酒（-）煙（-）其它：消瘦（-）失眠（-） 大便失禁（-）排屎困難（-）曾經(jīng)何種治療：未曾治療。既往史 ：否認(rèn)高血壓、心臟病等慢性病史；否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史；否認(rèn)輸血

3、史；否認(rèn)藥物及食物過敏史。家族史：否認(rèn)家族遺傳病病史。個(gè)人史：生于原籍，未到過疫區(qū)，無不良嗜好。月經(jīng)史：14歲初潮，4-5天/28-30天。病史陳述者簽名:住院病歷（二）體檢:般情況:T 36.6 C69次/分R 18次/分BP 120/70mmHg發(fā)育正常營養(yǎng)中等皮膚無黃染淋巴結(jié)無腫大頭部：雙眼瞳孔等大等圓耳聽力正常鼻通氣正常咽無紅腫部：甲狀腺未觸及腫大氣管居中頸靜脈無怒張部：心心界正常心率69次/分心律齊 雜音各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音肺雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音部：視胃腸型未見腹壁靜脈曲張未見觸肝未觸及脾未觸及腫物未觸及叩移動(dòng)性濁音無聽腸鳴音正常脊柱四肢：無畸形，活動(dòng)度正常子宮脫垂無

4、其 他：無異常肛門情況：視診：肛門外觀欠平坦，十二點(diǎn)處可見一裂口，長約1CM，有血液滲出。指診：肛管緊張度適中，可觸及齒線上方多個(gè)柔軟的腫物。直腸內(nèi)未及明顯占位性病變，指套無血染。電子肛腸鏡：肛乳頭肥大、肛裂。輔助檢查：乙肝五項(xiàng)、梅毒、艾滋、丙肝均呈陰性，血常規(guī)及凝血四項(xiàng)無明顯異常，血型A型，隨機(jī)血糖 7.1mmol/L ，心電圖無明顯異常。病史小結(jié)：1、患者羅翠，女性，20歲，主因"便時(shí)肛門腫物脫出伴疼痛帶血二日余”而入院。2、現(xiàn)病史：患者于二日前無明顯誘因下出現(xiàn)大便時(shí)肛門腫物脫出，伴疼痛帶血，未經(jīng) 任何治療，今來我院就診。患者發(fā)病以來，食欲及睡眠可，精神欠佳，體重?zé)o明顯減輕。3、

5、 肛門情況：視診：肛門外觀欠平坦，十二點(diǎn)處可見一裂口， 長約1CM，有血液滲出。指診： 肛管緊張度適中，可觸及齒線上方多個(gè)柔軟的腫物。直腸內(nèi)未及明顯占位性病變，指套無血染。電子肛腸鏡：肛乳頭肥大、肛裂。圖 示：診斷:混合痔、肛裂、肛乳頭肥大醫(yī)生簽名：2012年10月7日首次病程記錄2012-10-0713 : 50患者羅翠，女性，20歲，主因”便時(shí)肛門腫物脫出伴疼痛二年余 ”門診以”混合痔、肛 裂、肛乳頭肥大"于2012年10月07日收入院。入院診斷：混合痔、肛裂、肛乳頭肥大病例特點(diǎn)：1、 患者女性，20歲，主因”便時(shí)肛門腫物脫出伴疼痛二年余 ”門診以”混合痔、肛裂、肛乳 頭肥大&q

6、uot;收入院手術(shù)治療。2、現(xiàn)病史主因現(xiàn)病史：患者于二日前無明顯誘因下出現(xiàn)大便時(shí)肛門腫物脫出，伴疼痛帶血，未經(jīng)任何治療，今來我院就診。3、查體：一般狀態(tài)良好，神志清楚，步入病房。T: 36.6 C, P: 69次/分，R: 18次/分，BP: 140/90mmHg ，瞳孔等大等圓，耳鼻無分泌物流出，唇紅潤，咽無充 血，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，雙肺聽診呼吸音清， 未聞及干濕羅音， 心律69次/分,律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，肝脾肋下未及；雙腎無叩擊痛，脊柱成生理性彎曲，四肢活動(dòng)自如，雙下肢無浮腫；生理反射存在，病理反 射未引出。4、肛門情況：視診：肛門外觀欠平坦，囑患者用力下

7、掙可見肛周一圈跨齒線腫物脫出，粘膜表面粗糙，可見多個(gè)潰瘍面。指診：肛管緊張度適中，可觸及齒線上方多個(gè)柔軟的腫物。 直腸內(nèi)未及明顯占位性病變，指套無血染。5、電子肛腸鏡檢查結(jié)果示：印象診斷：環(huán)狀混合痔伴脫出。6、輔助檢查：結(jié)果待回報(bào)。初步診斷：環(huán)狀混合痔2型糖尿病診斷依據(jù)：1、患者女性，62歲，主因”便時(shí)肛門腫物脫出伴疼痛二年余 ”門診以”環(huán)狀混合痔、2型糖尿病”收入院手術(shù)治療。2、現(xiàn)病史：患者余二年前無明顯誘因下出現(xiàn)大便時(shí)肛門腫物脫出，需用手還納。癥狀加重時(shí)并伴有肛門脹痛不適，無便血，無畏寒、發(fā)熱等癥，未經(jīng)治療。今日來我院就診， 門診以”環(huán)狀混合痔、2型糖尿病"收入院。3、肛門情況：

8、視診：肛門外觀欠平坦，囑患者用力下掙可見肛周一圈跨齒線腫物脫 出，粘膜表面粗糙，可見多個(gè)潰瘍面。指診：肛管緊張度適中，可觸及齒線上方多個(gè)柔軟的 腫物。直腸內(nèi)未及明顯占位性病變，指套無血染。4、電子肛腸鏡檢查結(jié)果示：5、輔助檢查：結(jié)果待回報(bào)。鑒別診斷：1、肛裂：肛裂雖也有便時(shí)出鮮血，外痔和腫痛，但出血量很少，突垂的外痔上方肛管有縱行裂口，排便時(shí)有劇烈疼痛， 便后疼痛稍有緩解復(fù)又劇烈疼痛，常持續(xù)數(shù)小時(shí)。兩者不難鑒別。2、直腸脫垂：是直腸粘膜及直腸全層，甚至乙狀結(jié)腸經(jīng)肛門脫出體外。脫出物為直腸粘膜， 形圓、面平滑，可見一環(huán)一環(huán)由中心向外放射形縱溝及直腸皺襞，呈淡紅色，體長大，一般無出血。3、肛乳頭肥

9、大：是肛門乳頭因慢性炎癥刺激，增生肥大而成。小的。有的如三角形或錐形，大的呈乳頭形，可脫出，表面是白色的皮膚，位于齒狀線，質(zhì)硬、形小、 不出血，與痔不難鑒別。治療計(jì)劃：1、肛腸外科入院護(hù)理常規(guī)；2、n級(jí)護(hù)理，糖尿病飲食；3、完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查；4、擇時(shí)手術(shù)治療；5、向家屬及本人交代病情，并術(shù)前簽字；6、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)診治。醫(yī)師：病程記錄2009-11-1110 : 30 劉德發(fā)主治醫(yī)師查房記錄患者，女性，62歲，因"便時(shí)肛門腫物脫出伴疼痛二年余”入院。入院時(shí)患者一般情況可，精神飲食可。查體：T: 36.6 C, BP : 140/90mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，HR

10、: 69次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟無壓痛，雙下肢無 水腫。專科檢查：視診：肛門外觀欠平坦，囑患者用力下掙可見肛周一圈跨齒線腫物脫出， 粘膜表面粗糙，可見多個(gè)潰瘍面。指診：肛門緊張度適中，可觸及齒線上方多個(gè)柔軟的腫物。直腸內(nèi)未及明顯占位性病變，指套無血染。術(shù)前檢查結(jié)果回報(bào)，血常規(guī)基本正常、乙肝五項(xiàng)、艾滋病、丙肝及梅毒均呈陰性。血型：B型，血糖7.8 mmol/l ，余無異常。心電圖無明顯異常。劉德發(fā)主治醫(yī)師查房后指示：該患診斷明確，無手術(shù)禁忌癥。定于今日上午11 : 30在骶麻下行混合痔外痔剝離內(nèi)痔結(jié)扎（復(fù)雜）+肛門括約肌檢括術(shù) +混合痔注射術(shù)。醫(yī)師：術(shù)前小結(jié)姓名：楊伯

11、玲性別：女年齡：62 住院日期：2009-11-11現(xiàn)住院第1天住院診斷：環(huán)狀混合痔、2型糖尿病診斷依據(jù)：1、患者女性，62歲，主因”便時(shí)肛門腫物脫出伴疼痛二年余”門診以”環(huán)狀混合痔、2型糖尿病"收入院手術(shù)治療。2、現(xiàn)病史：患者于二年前無明顯誘因下出現(xiàn)大便時(shí)肛門腫物脫出，需用手還納。癥狀加重時(shí)并伴有肛門脹痛不適，無便血，無畏寒、發(fā)熱等癥，未經(jīng)任何治療。2008年3月發(fā)現(xiàn)有糖尿病，口服二甲雙胍腸溶片0.25g，每日三次，鹽酸吡格列酮片15mg，每日一次，現(xiàn)血糖控制在7.8 mmol/L左右。為求進(jìn)一步治療特來我院，門診以”環(huán)狀混合痔、2型糖尿病"收入院。3、肛門情況：視診：肛

12、門外觀欠平坦，囑患者用力下掙可見肛周一圈跨齒線腫物脫 出，粘膜表面粗糙，可見多個(gè)潰瘍面。指診：肛管緊張度適中，可觸及齒線上方多個(gè)柔軟的 腫物。直腸內(nèi)未及明顯占位性病變，指套無血染。4、電子肛腸鏡檢查結(jié)果示：環(huán)狀混合痔伴脫出。擬行手術(shù)：混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)（復(fù)雜）+肛門括約肌檢括術(shù)+混合痔注射術(shù)手術(shù)指征：環(huán)狀混合痔伴脫出。麻醉選擇：骶麻手術(shù)日期：2009-11-11術(shù)前準(zhǔn)備：1、完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，向家屬及本人交代病情并術(shù)前簽字；2、術(shù)前禁食水；3、術(shù)區(qū)備皮；4、清潔灌腸。術(shù)中注意：1、術(shù)中徹底止血；2、術(shù)中保留括約肌功能；3、術(shù)中保留正常皮瓣，防止肛門狹窄。術(shù)后處理：1、預(yù)防感染，對(duì)癥、支持、觀

13、察治療；2、保持大便通暢，便后泡洗加熏治；3、術(shù)后創(chuàng)面中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，局部紅光理療；4、糖尿病飲食，忌辛辣。醫(yī)師:術(shù)后病程記錄2009-11-1113 : 00患者楊伯玲，女性，62歲，該患門診以”環(huán)狀混合痔、2型糖尿病"于2009年11月11日10 : 00收入院手術(shù)治療。經(jīng)術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，術(shù)前診斷明確， 向家屬及本人交代病情并術(shù)前簽字。于今日上午11 : 30在骶麻下行混合痔外痔剝離內(nèi)痔結(jié)扎（復(fù)雜）+肛門括約肌檢括術(shù)+混合痔注射術(shù)，術(shù)中麻醉效果滿意， 術(shù)中經(jīng)過順利，出血不多，術(shù)畢安返病房。術(shù)后給予注射用頭孢拉啶2.0g及奧硝唑氯化鈉注射液 0.25g靜點(diǎn)抗炎，囑繼續(xù)口服降糖藥

14、（自備）二甲雙胍腸溶片0.25g每日三次，鹽酸吡格列酮片15mg每日一次，嚴(yán)密觀察病情及術(shù)后創(chuàng)口出血情況。醫(yī)師：2009-11-138: 30楊雙喜副主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第一天，楊雙喜副主任醫(yī)師查房看病人：患者一般情況可，未訴特殊不適，食欲及睡眠可，小便通暢，大便給予灌腸后排出， 便后少許便紙帶血。創(chuàng)面無紅腫，分泌物少許， 引流通暢，結(jié)扎線牢固，痔核基本壞死，今日查空腹血糖10.8mmol/L 。楊雙喜副主任醫(yī)師查房后指示：繼續(xù)靜脈輸液，抗炎治療，創(chuàng)面給予中藥泡洗、中藥熏治，局部傷口給予中醫(yī) 化腐清創(chuàng)治療，紅光物理治療，明日復(fù)查空腹血糖，繼觀。醫(yī)師：2009-11-148: 00術(shù)后第二天，患

15、者一般情況可，未訴特殊不適，睡眠尚可，食欲欠佳，小便通暢，大便 未排，創(chuàng)面敷料干燥，給予更換敷料，見創(chuàng)緣少許水腫，引流通暢，分泌物少許，結(jié)扎線存 在，痔核壞死，今晨查空腹血糖12.4 mmol/L.囑：繼續(xù)靜脈輸液，抗炎治療，創(chuàng)面給予中藥泡洗、中藥熏治，局部傷口給予中醫(yī)化腐清創(chuàng) 治療，紅光物理治療，繼觀。醫(yī)師：2009-11-159 : 00 劉德發(fā)主治醫(yī)師查房記錄術(shù)后第三天，劉德發(fā)主治醫(yī)師查房看病人：患者一般情況可，未訴特殊不適主訴，生命體征平穩(wěn)，大小便通暢，大便后少許滴血。創(chuàng)緣水腫較前減輕，引流 通暢，分泌物少許，結(jié)扎線存在。主治醫(yī)師查房后指示：今日停奧硝唑氯化鈉注射液，繼續(xù)靜點(diǎn)注射用頭孢

16、拉啶2.0g抗炎治療，給予麻仁軟膠囊1.2g 口服每日二次。創(chuàng)面繼續(xù)行中藥泡洗、中藥熏治以及中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，紅光物理治療， 繼觀病情。醫(yī)師：2009-11-188:00 副主任醫(yī)師查房術(shù)后第七天，患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，大小便通暢，大便后少許便紙帶血。創(chuàng) 面肉芽組織新鮮，引流通暢，少許滲出，創(chuàng)緣輕度水腫，結(jié)扎線存在，痔核基本壞死，今晨 查空腹血糖14.4 mmol/L 。副主任醫(yī)師查房后指示：今日停止靜點(diǎn)注射用頭孢拉定，矚患 者大便時(shí)勿久蹲，明日復(fù)查空腹血糖，余治療同前 醫(yī)師：2009-11-198: 30患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適，大小便正常，便后少許滴血，創(chuàng)面肉芽組

17、織新鮮，引流通暢，少許滲出，創(chuàng)緣11、12點(diǎn)處水腫明顯，結(jié)扎線部分脫落。今晨查空腹血糖11.8 mmol/L 。矚：創(chuàng)面繼續(xù)行中藥泡洗、中藥熏治以及中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療， 肛泰軟膏2g肛注 每日一次，繼觀病情。醫(yī)師：2009-11-228: 30副主任醫(yī)師查房記錄患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適，大小便通暢，大便后少許滴血，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，引流通暢，結(jié)扎線部分脫落，創(chuàng)緣水腫少許減輕，今晨自查空腹血糖9.1mmol/L.副主任醫(yī)師查房后指示：給予頭孢呋辛脂片0.25g 口服 每日二次，創(chuàng)面繼續(xù)行中藥泡洗、中藥熏治以及中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，肛泰軟膏2g肛注每日一次，普濟(jì)痔瘡栓1.3g肛塞 每日

18、一次，繼觀病情。醫(yī)師：2009-11-258: 00患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適，大小便通暢，大便后少許滴血，創(chuàng) 面肉芽組織新鮮，引流通暢，結(jié)扎線部分脫落，創(chuàng)緣水腫少許減輕，滲出少許，今晨自查空 腹血糖9.2 mmol/L.矚繼續(xù)目前治療，繼觀病情。醫(yī)師：2009-11-279: 00 主治醫(yī)師查房記錄患者一般情況可，訴切口處時(shí)有呈針刺樣疼痛不適，生命體征平穩(wěn)，大小便通暢，大便后少許滴血。創(chuàng)面11、12點(diǎn)肉芽組織異常增生，創(chuàng)緣水腫較前無明顯減輕，引流不通暢，分泌物少許，結(jié)扎線已脫落。主治醫(yī)師查房后指 示：創(chuàng)面換藥時(shí)在局麻下修剪異常增生肉芽組織至引流通暢，給予鹽酸比格列酮 片15m

19、g 口服每日一次，今日?？诜^孢呋辛脂片，余治療同前。繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖。醫(yī)師：2009-11-288 : 00患者一般情況可，訴切口處疼痛較前減輕，生命體征平穩(wěn)，大小便通暢，大便后無出血。創(chuàng)面肉芽組織新鮮，引流通暢，分泌物較前減少，今晨自查空腹血糖 7.8 mmol/L 。囑：創(chuàng)面繼續(xù)行中藥泡洗、中藥熏治以及中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，肛泰軟膏2g肛注每日一次，繼觀病情。醫(yī)師：2009-12-39 : 00 副主任醫(yī)師查房患者一般情況可，未訴特殊不適，食欲及睡眠可，大小便通暢。創(chuàng)面肉芽組織新鮮，引流通暢，創(chuàng)緣水腫較前明顯減輕，創(chuàng)面較前變淺。副主任醫(yī)師查房后指示：創(chuàng)面給予中藥泡洗、中藥熏治以及中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療

20、，紅光物理治療。增加營養(yǎng)，保持大便通暢。轉(zhuǎn)3級(jí)護(hù)理。醫(yī)師：2009-12-108: 30副主任醫(yī)師查房患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適，食欲及睡眠好，大小便通暢，便后無疼痛及出血，今晨自查空腹血糖7.6 mmol/L 。創(chuàng)面肉芽組織新鮮，引流通暢，創(chuàng)面明顯縮小，爬皮良好。指診肛內(nèi)平滑無硬結(jié)，肛門無狹窄?；颊咭蟪鲈?，畐U主任 醫(yī)師考慮患者病情， 準(zhǔn)予患者出院，并矚患者出院后保持大便通暢，忌食辛辣；大便后中草 藥坐浴，保持局部清潔；繼續(xù)口服降糖藥二甲雙胍腸溶片0.25g每日三次，鹽酸吡格列酮片15mg每日一次，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)建議到?？漆t(yī)院進(jìn)一步控制血糖；不適隨診。醫(yī)師：需用手還納。癥狀2008年3月發(fā)現(xiàn)有糖尿病，口服二甲雙胍腸溶片0.25g，每日三次，鹽酸吡格列酮片15mg，每日一次,姓名：楊伯玲性別：女年齡：34歲出院科別：肛腸1科出院記錄床號(hào)：18住院號(hào)：00092入院日期：2012年04月03日出院日期：2012年04月10日入院診斷：環(huán)狀混合痔2型糖尿病出院診斷：環(huán)狀混合痔2型糖尿病入院時(shí)情況：患者于二年前無明顯誘因下出現(xiàn)大便時(shí)肛門腫物脫出, 加重時(shí)并伴有肛門脹痛不適，無便血，無畏寒、發(fā)熱等癥，未經(jīng)任何治療。"環(huán)狀混合痔、2型糖現(xiàn)血糖控制在7.8 mmol/L左右。為求進(jìn)一步治療