惡病質的中醫(yī)診療規(guī)范

1、惡病質 【定義】 癌癥惡病質是指癌癥病人出現(xiàn)食欲不振、極度消瘦、全身代謝改變等表現(xiàn) 的綜合征 ,一般出現(xiàn)在晚期癌癥病人。在 >80 的晚期腫瘤病人中都存在 惡病質，而以胰腺癌與胃癌的發(fā)生率最高。其主要癥狀有厭食、早飽、肌 力軟弱、消瘦等，體重下降是其最明顯也是最重要的結果，往往這些病人 并非死于腫瘤本身， 而是死于嚴重的體重下降。 除了直接導致病人死亡外， 它最主要的危害在于極大的影響了病人的生活質量。惡病質以肌肉及脂肪 組織的丟失為特點。腫瘤病人的體重降低不同于單純性饑餓引起的體重降 低，在饑餓狀態(tài)的初期，肌糖原和肝內增加的葡萄糖以及由肌肉組織來源 的糖原性氨基酸被機體利用。在長期饑餓

2、狀態(tài)下，脂肪被利用做燃料，在 非腫瘤性厭食癥病人中， 3 4 的體重丟失是由于脂肪減少， 而僅有一小部 分來自肌肉組織。而在腫瘤惡病質病人中，脂肪和肌肉組織的減少是相等 的腫瘤病人中常有厭食癥， 而且體內結構的改變和單純性饑餓并不相同， 肌肉和脂肪的丟失在食物攝人量降低之前就發(fā)生了，與單純性饑餓相比 較，攝人過量的卡路里并不能恢復癌性惡病質體內結構。癌癥病人體重下 降的發(fā)生率常與腫瘤類別有關，胰和胃癌最為嚴重；而體表腫瘤體重下降 較輕，如果腫瘤已到只能姑息治療階段，幾乎所有病人均有明顯的體重下 降。惡病質諸多癥狀表現(xiàn)屬中醫(yī) 城勞范疇。據(jù)載，虛勞多由積漸成，大抵病久體 羸叫虛II久虛不復叫損H損

3、極不復謂勞。惡病質乃是由于患者久病不愈 氣血陰陽不足 ,臟腑功能衰竭 ,脾失運化 ,肌膚失于濡養(yǎng)所致。 素問 ?玉機真 藏論有大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，其氣動形，期六月 死？的記載，就與惡病質的癥狀極其相似。主癥為消瘦、食欲下降、神疲 乏力。同時由于發(fā)病部位不同 ,癌癥種類不同 ,患者體質不同 ,還可出現(xiàn)疼痛、 梗阻、出血、發(fā)熱、腹脹、泄瀉、便秘等各異的癥狀。癌癥一旦發(fā)展到惡 病質 ,手術、放射、化療都難以施行。中醫(yī)認為邪毒鴟張 ,正氣虧損 ,攻之不 得,補之不受。惡病質大多發(fā)生在腫瘤進展期，但也可見于腫瘤早期。許多研究發(fā)現(xiàn)，惡 病質與腫瘤負荷、疾病進程、細胞類型之間無恒定關系。

4、惡病質的發(fā)生機 制很復雜，沒有一個單一理論可以滿意地解釋惡病質狀態(tài)。事實上，有許 多因素可能同時或相繼作用，從而引起惡病質。一般認為與腫瘤能量消耗 增加、攝入不足、中間代謝紊亂、谷氨酰胺、細胞因子等有關。一、消耗增加 腫瘤細胞過度增生需要大量的原料和能量；腫瘤細胞又以糖酵解為主要供 氧形式而導致乳酸增加，肝臟需將乳酸轉化成糖以便腫瘤利用，如此惡性 循環(huán)，造成大量的能量消耗和糖的低效利用；另外，惡病質的癌癥病人代 謝異常，脂肪、蛋白質分解增加。攝入不足 由于腫瘤性、治療性厭食的影響，機體對營養(yǎng)攝取不足。因腫 瘤本身的局部作用、味覺改變、食欲降低、下丘腦功能不良、飽感調節(jié)機 制異常及條件反射而引起

5、厭食；許多化療藥物引起惡心、嘔吐、粘膜炎癥 及胃腸功能不良；放療可產生類似的急性期副作用，還可造成腸道狹窄； 手術后可出現(xiàn)腸梗阻、敗血癥所致的高代謝癥候群，還有因住院患者經常 被限制進食足夠的營養(yǎng)物質 （醫(yī)源性營養(yǎng)不良 ） 二、代謝紊亂 腫瘤惡病質常出現(xiàn)葡萄糖、脂肪、蛋白質三大物質的代謝異常。 Shaw 和 wolfe 等證實消化道腫瘤患者肝臟糖異生增加的程度與腫瘤負荷成正相關2 。因為對胰島素的敏感性下降， 瘤體很大的患者即使是給予葡萄糖輸注 的同時，其內源性的葡萄糖生成也并不受限制； gundholm 等發(fā)現(xiàn)，胰島 索 13 細胞受體對葡萄糖負荷的敏感性下降，表明荷瘤機體處于類似于糖 尿病

6、的狀態(tài) 3 。由于胰島素對組織的合成代謝非常重要， 所以這種改變對 組織的消耗起著很大的作用。三、谷氨酰胺 谷氨酰胺是許多腫瘤賴以生長的主要原料，為腫瘤線粒體極好的氧化底 物，腫瘤對循環(huán)中谷氨酰胺的攝取率比相應正常器官高 5O 。因為瘤體必 須與宿主競爭氨基酸，而瘤體內血管較少，故它們必須建立高效的機制以 攝取營養(yǎng)， 特別是在較血漿的營養(yǎng)水平低的環(huán)境中 ( 如瘤體內 )。研究表明， 來源于不同細胞株的實體瘤細胞，無論其組織來源如何， Na 依賴的谷氨 酰胺轉運幾乎均靠一個高效、高親和力載體來完成，每種類型細胞的谷氨 酰胺載體都有一系列動力學參數(shù)，但是氮基酸受抑制的機制幾乎相同，這 與外周系統(tǒng)的

7、 ASC 載體系列對氨基酸的攝取有關 7 。四、細胞因子 細胞因子是機體對生長中的腫瘤反應的重要調節(jié)因子，是生長著的腫瘤誘 發(fā)宿主機體細胞產生的多肽信號，它介導著腫瘤宿主體內多種營養(yǎng)和代謝 紊亂的過程。包括促惡病質因子如腫瘤壞死因子 (TNF) 、白細胞介素 -(1L-)、IL 6 r -干擾素(INF -)等，抗惡病質因子如可溶性腫瘤壞死因 子受體（sTNFR）、II 一 1受體拮抗物（IL -ra）、IL T、II -0等，腫瘤惡病 質的發(fā)生與此兩類細胞因子綜合作用有關 8 。促惡病質因子有刺激基礎代 謝率、葡萄糖的吸收，動員貯存中的蛋白質和脂肪的利用，減低脂肪細胞 脂蛋白脂酶的活性，增加

8、肌肉氨基酸的釋放，激發(fā)肝臟氨基酸轉運活性等 作用?！驹\斷標準】（1）3月來漸進性消瘦，體重比原始體重（診斷時）下降 7.5%;或IBM指標80%【注 BM=實際體重/理想體重X100% ；理想體重（kg）二身高（cm） 一 105】（2）伴有食欲不振（食欲差，食量比健康時減少1/3 ）、乏力者。 總蛋白55g/l ;白蛋白35g/l ;前白蛋白250mg/l。符合（1） , （2） 兩項及（3）中兩項標準者診斷為惡病質?！颈孀C分型】腫瘤惡病質的病機是久病不愈， 氣血陰陽不足， 臟腑功能衰竭， 脾失運化， 肌膚失于濡養(yǎng)所致。（一）氣虛痰濕證 主癥：消瘦，咳嗽痰多 ，胸 悶氣 短。次證：神疲乏力，

9、懶言少語 舌脈：舌質淡胖有齒痕，舌苔白膩，脈濡緩或濡滑。方藥： 藥用 香砂六君子湯加減（二）陰虛內熱證 主癥：形體消瘦 ，咳嗽無痰，咽干舌燥，五心煩熱 次證：五心煩熱，或午后低熱，心煩失眠 舌脈：舌質紅，舌苔花剝，或光絳無苔，脈細數(shù) 。方藥：藥用 六味地黃丸加減（三）氣陰兩虛證主癥 ：形削骨瘦 ，咳聲低微，氣短懶言，口燥咽干。 次證：氣短懶言，五心煩熱 舌脈：舌質或胖大有齒痕，或紅，苔或白厚膩，或苔厚而燥，脈細弱。 方藥：藥用生脈飲（四）氣滯血瘀證主癥： 日漸消瘦 ，胸背疼痛 ，舌質紫暗。 次證：胸脅或肩背疼痛，痛有定處 舌脈：舌質有瘀斑或紫暗，舌苔簿白，脈弦或澀。 方藥：丹梔逍遙散加減【治療

10、方案】 癌性惡病質是晚期腫瘤病人常見的一種綜合征，由于目前尚無法完全阻止 惡病質的進展，所以治療目的主要是改善病人的生活質量，以及延長病人 的生存期。主要包括藥物、營養(yǎng)支持。一、藥物治療 促進食欲、抗分解代謝 （ 抗細胞因子 ）和同化激素類藥物為主，以改善患 者生活質量和延長生存期。這類藥物除了孕激素和皮質醇激素之外，還包 括細胞因子拮抗劑、沙立度胺、己酮可可堿、魚油、褪黑激素、支鏈氨基 酸、中藥等。一）促進食欲劑1孕激素 醋酸甲地孕酮（MA ）和醋酸甲羥孕酮（MPA ）是人工合成的口 服孕激素藥物 ,它們目前被認為是治療癌癥厭食 -惡病質綜合征的最有效 和最安全的藥物。MA可以誘導下丘腦產生

11、神經肽（NPY ）而刺激食欲,調節(jié)下丘腦腹內側核 （VMH ）飽食中樞，能夠減少下丘腦腹內側核神 經元發(fā)放沖動并抑制促炎癥細胞因子如IL-1、白細胞介素-6（ IL - 6）和腫瘤壞死因子-a （TNF - a的活性 高劑量合成孕激素對食欲和體重的作用是明顯的 ,但藥物的劑量、持續(xù)時 間、開始治療的最佳時間以及對整個生活質量的影響 ,仍然是不確定的。 Jatoi等研究了 421例癌癥惡病質患者得出結論：單獨補充脂肪酸（EPA ）或者同時補充魚油不飽和EPA和甲地孕酮 ，并不比單獨使用甲地孕 酮對食欲和體重改善作用明顯MA和MPA兩者都能夠誘發(fā)血栓形成、子宮出血、外周水腫、高血糖、 高血壓、腎上

12、腺抑制和腎上腺功能減退 （如果突然停藥的話 ）等副作用 , 因此應用于那些伴有血栓性疾病、心臟病以及其他有風險的疾病的癌癥惡 病質患者時應特別小心2 糖皮質激素 糖皮質激素廣泛用于與癌癥惡病質相關的治療。作用機制 主要是抑制前列腺素活性以及白細胞介素1（ IL - 1）和腫瘤壞死因子（TNF ）的產生。大多數(shù)研究顯示糖皮質激素的有效作用最多持續(xù) 4 周，這 些作用包括促進食欲、改善體力狀態(tài)和控制疼痛等，但是這些研究顯示并 不能增加患者體重 延長激素治療時間可以導致患者虛弱、精神錯亂、骨質疏松癥和抑制免疫 反應等，所以激素主要用于晚期癌癥患者。 推薦劑量每日為1 mg/kg以 下的潑尼松。（二）

13、細胞因子拮抗劑 在過去的歲月中，腫瘤惡病質被認為是腫瘤進程中不可避免的結果，人們 的注意力均集中在最后的病理過程中，采取各種治療措施，進行標準的營 養(yǎng)支持，提供腫瘤病人適當?shù)臓I養(yǎng)物質和熱能。然而，由于代謝異常未能 得到糾正，所作的努力收效甚微。隨著腫瘤惡病質機制不斷地被揭示，既 然腫瘤生長和免疫系統(tǒng)作用導致細胞因子產生，然后細胞因子在不同靶器 官的特殊受體上發(fā)揮協(xié)同作用。細胞因子可能通過自身分泌或旁分泌機 制，影響宿主代謝，最終產生惡病質?；谠摾碚摶A因而就提出 r 一 系列新的防治措施，有目的、選擇性地抑制細胞因子的合成和作用，或者 糾正細胞因子所造成的代謝異常。1. TNF - aTNF

14、 - a是由巨噬細胞分泌的蛋白分子，也可由腫瘤細胞產生，是最早證實與腫瘤惡病質有關的因子 °TNF - a可通過抑制脂蛋白脂酶 （LPL ）而參與癌癥惡病質的誘導，LPL可促使脂肪細胞從血漿脂蛋白中攝取 脂肪酸，并轉變?yōu)橹?。實驗動物注?TNF- a可誘導厭食、體重減輕和惡 病質的發(fā)生，伴隨惡病質的腫瘤生長，TNF -a也隨之升高；用TNF - a抑制劑注入瘤體，腫瘤生長不受限制，但惡病質癥狀得到改善。用TNF - a 抗體可抑制實驗動物惡病質的發(fā)生，明顯提高LPL的活性 ，這種作用隨腫瘤生長而消失。3. IL - 6 巨噬細胞和成纖維細胞產生 , 亦可由腫瘤細胞自身分泌。它是一種

15、多功能 細胞因子,在各種腫瘤中主要調節(jié)細胞生長和凋亡。IL - 6可降低LPL 的活性，刺激巨噬細胞產生IL -1，后者可使IL - 6的濃度增加。IL - 6 免疫單抗可抑制惡病質的發(fā)展。 血清IL -6水平在肺癌患者中升高 ，與患 者急性階段反應、營養(yǎng)失調和短期生存時間相關。4.沙立度胺是TNF a的抑制劑，在獲得性免疫缺陷綜合征 （AIDS）相關的惡病質病人 中,給予沙立度胺300 mg / d,可以改善一般狀況、增加體重。Hsu等認為用低劑量的沙立度胺是安全的，并且能在少數(shù)實體瘤中，如晚期肝癌患 者中誘導明確的抑制腫瘤反應。此外，在晚期腫瘤病人中，它可以改善失 眠，抑制惡心，增加食欲。

16、實驗表明，它具有抑制血管生成和免疫調節(jié)的 特點從而具有抗腫瘤作用。美國 FDA在1995年批準了沙立度胺用來治療 AIDS 相關的厭食癥 ,并隨后準予其用于癌性厭食 -惡病質。但也存在相反 的報道， Teo 等報道高劑量沙立度胺在比格犬的研究中并沒有引起體重、 食物消耗、神經系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)功能等改變。（三）同化激素類藥物這些藥物包括生長激素、胰島素樣生長因子 （IGF - 1）、睪酮、二氫睪酮 和睪酮類似物，它們都能夠促進蛋白質合成或者抑制蛋白質分解。生長激 素對糖代謝具有胰島素樣和抗胰島素樣兩種作用,通常情況下 ,表現(xiàn)為抗胰島素樣作用，使血糖升高。生長激素具有提高營養(yǎng)物質的轉換率，促進 蛋

17、白質的合成，糾正負氮平衡的作用，臨床上表現(xiàn)為體重增加、上臂肌肉 周徑增加和肌力下降減少等。近年來研究表明IGF-1在基礎狀態(tài)和應 激條件下調節(jié)肌肉蛋白合成與分解起到重要作用。（四）其他藥物1. EPA EPA是一種重要的co-3多不飽和脂肪酸，在魚油中含量豐富。它可以通過抑制NF -沽而抑制IL -6基因啟動子，從而減少IL-6的產生。在胰腺癌病人中，發(fā)現(xiàn)其可以抑制IL- 6的產生及減少肝細胞產生急性相蛋白 ,而且可以穩(wěn)定體重。 動物實驗還發(fā)現(xiàn)其有抗腫瘤的作用。 目 前，雖然仍缺少相關的大型臨床對照試驗，但EPA作為抗惡病質藥物的應用前景被廣泛看好。二、辨證施治（一）湯劑1. 氣虛痰濕證治則：

18、益氣健脾化濕方藥： 藥用 香砂六君子湯加減黨參 12克 白術 12克 茯苓 12克 炒米仁 15克 炒淮山 12 克 雞金 6克 紅 棗 15 克 陳皮 6 克，半夏 12 克。神曲 9 克 雞金 6 克2. 陰虛內熱證治則：養(yǎng)陰清熱方藥：藥用 六味地黃丸加減山藥 12 克 澤瀉 15 克 茯苓 15 克 丹皮 15 克 熟地黃 12 克 萸肉 15 克 神曲 9 克 雞金 6 克3. 氣陰兩虛證治則：養(yǎng)陰益氣方藥：藥用 參麥飲加減黨參 15 克 麥冬 15 克 五味子 15 克 南沙參 12 克 北沙參 12 克 陳皮 9 克 神曲 9 克 雞金 6 克4. 氣滯血瘀證 治則：疏肝理氣 藥用

19、：丹梔逍遙散加減 丹皮 9 克 梔子 12 克 當歸 9 克 芍藥 12 克 柴胡 9 克 茯苓 12 克 白術15 克 甘草 9 克 生姜 6 克 薄荷 6 克 谷芽 12 克 麥芽 12 克 （二）中成藥 靜脈制劑中成藥1. 康萊特注射液 200ml 每日 1 次 靜滴 連用 21 天2. 愛迪注射液 80-100 ml 每日 1 次 靜滴 連用 21 天3. 參麥注射液等 30-60 ml 每日 1 次 靜滴 連用 14 天 二、營養(yǎng)治療PN在腫瘤病人中應用廣泛 ，但效果不理想，并發(fā)癥較多。并且PN是否可以促進腫瘤生長還存在爭議。但在某些特定情況下使用 PN 是有效的。 當病人營養(yǎng)狀況極

20、差而無法耐受抗腫瘤治療時， 給予一定的 PN 是適當?shù)摹Ｈ缭趪乐貭I養(yǎng)不良的胃腸道腫瘤病人術前給予PN,可以減少并發(fā)癥及病死率。而術后可以維持或改善營養(yǎng)狀況，促進傷口愈合，降低感染率。對 于某些無法根治的癌性腸梗阻病人， PN 往往是維持生命的唯一方法。據(jù) 報道，其平均生存期從 l7 天到 3.7 個月不等 .目前，含有特殊底物如精氨酸、谷氨酰胺、 3脂肪酸和支鏈氨基酸的免疫營養(yǎng)制劑 已投入臨床，但其對于癌性惡病質的療效，仍有待于大 型臨床試驗證實。盡管有針對癌性惡病質 的各種治療方法，其總體的治 療效果不佳，均不能逆轉其進展。但隨著對癌性惡病質發(fā)病機制的深入了 解，在腫瘤持續(xù)存在的基礎上，阻斷

21、癌性惡病質的發(fā)展是有可能實現(xiàn)的。 【治療策略選擇】 癌性惡病質是晚期腫瘤病人常見的一種綜合征，由于目前尚無法完全阻止 惡病質的進展。針對癌性惡病質的治療是多方面的，包括藥物手術、營養(yǎng)支持 、物理、社會心理等。但最為常用的還是藥物和營養(yǎng)支持治療。 因無法治愈，所以治療目的主要是改善病人的生活質量，以及延長病人的 生存期。一.藥物治療 現(xiàn)在針對腫瘤惡病質較為成熟的藥物治療主要是食欲刺激劑和一些控制 癥狀藥物，而許多代謝調節(jié)劑正在研究中或初步應用于臨床。藥物主要包 括食欲刺激劑和代謝調節(jié)劑。 食欲刺激劑增加病人的食欲以增加進食量 是維持其營養(yǎng)狀況的有效方法 ，同時也能明顯提高其生活質量。目前， 廣泛

22、使用而且療效確切的食欲刺激劑主要是糖皮質激素和醋酸甲地孕酮。 癌性惡病質病人代謝改變是最為重要的病因之一 ，所以逆轉這些代謝改 變的藥物成為研究的熱點。這些藥物主要的作用機制包括下調轉錄因子、 阻斷細胞因子 、促進合成代謝等。.營養(yǎng)支持治療目前認為，腫瘤病人營養(yǎng)支持的目的，在于維持病人的營養(yǎng)和功能狀況 ， 耐受各種抗腫瘤治療的打擊，預防或延緩癌性惡病質的發(fā)生；而對于胃腸 道功能嚴重受損的病人， 它將是維持生命的唯一方法。 如果腸道功能存在， 則腸內營養(yǎng)支持的效果最好，尤其對于那些無法吞咽的頭、頸或食管癌病 人，它可以維護腸黏膜屏障和免疫功能。中藥應用要點惡液質是癌癥晚期大多數(shù)病人表現(xiàn)出的機體功

23、能衰退 、營養(yǎng)代謝紊 亂的 一系列癥候群，病情復雜，治療時應掌握辨證與辨病相結合、扶正與祛邪 相結合、局部與整體相結合三要點，從復雜的病情中找準不平衡點，在注 重調理后天脾胃的基礎上， 調節(jié)陰陽、 寒熱、 虛實。 中藥治療象一把鑰匙， 透過錯綜復雜的黑糖，撥動晚期癌癥病人之樞紐，平衡協(xié)調內環(huán)境，提高 機體的免疫功能，從而控制或殺滅癌細胞。一.局部與整體相結合由于惡病質病人正氣虛弱 ,食欲減退 ,消瘦乏力 , 氣血、陰陽、臟腑等多方面 不平衡 ,所以即使采用調治 , 也必須非常謹慎。 用溫則傷陰 ,用涼則亡陽 , 補則 礙胃 ,瀉則傷正。對于惡病質的病人 ,必須從整體調整 ,創(chuàng)造一個良好的內環(huán)

24、境 ,增強免疫功能 ,達到延長生命、提高生活質量的目的。 二.辨證與辨病相結合 中醫(yī)的辨證與西醫(yī)的辨病相結合 ,可以取長補短。西醫(yī)辨病 ,可以了解腫瘤 生長的部位 ,細胞良惡程度 ,癌癥的發(fā)展及預后 ,找出產生惡病質的原因 ,為中醫(yī)辨證提供一定的依據(jù)。中醫(yī)認為腫塊是痰、血瘀、熱毒相結合而成 但到惡病質時 ,由于體質不能耐受 , 攻痰、化瘀、清熱解毒有時難以下手。 根據(jù)辨證施治的原則 ,不應急圖攻癌 ,而應調和氣血 ,扶正固本 ,特別是健運 中州,建立一個良好的內環(huán)境。三. 扶正與祛邪相結合令E之所湊,其氣必虛。I患癌后,邪氣亢盛，正氣虛損。虛損的結果是免疫功 能下降,加速癌癥擴散 ,形成惡性循環(huán)。惡病質的病人為正不勝邪 ,故扶正固 本,保護機體免疫功能至關重要