母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書(shū)

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書(shū)湖北省衛(wèi)生廳印制附表2母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書(shū)申請(qǐng)單位 （章）法定代表人 （章）登記號(hào) 機(jī)構(gòu)性質(zhì)申請(qǐng)日期 年 月 日批準(zhǔn)文號(hào) 字（ ）第 號(hào)附表2-1 填 表 說(shuō) 明1、此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。3、附表2-2隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、附表2-2所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、附表2-2服務(wù)對(duì)象 填寫(xiě)要求同4。6、附表2-2法定代表人

2、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫(xiě)其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、附表2-3科室設(shè)置情況表，只需在標(biāo)有“·”的內(nèi)用劃“”方式填報(bào)。8、附表2-4在標(biāo)有“·”和科室空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。9、附表2-5設(shè)備在結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)設(shè)備欄，逐項(xiàng)填寫(xiě)。附表2-2 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱 機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)： 級(jí) 等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 所有制形式 （1）全民 （2）集體 （3）私人 （4）中外合資合作 （5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄

3、市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他 （ ）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象 （1）社會(huì) （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會(huì)境外人員（ ）機(jī)構(gòu)地址電話：傳真：郵政編碼：法定代表人姓名 性別 男 女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別 男 女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式 社區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)備注附表2-3 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表 請(qǐng)?jiān)谥袆潯啊?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 01 婦女保健科06 內(nèi)科01。01 青春期保健·07外科01。02圍產(chǎn)期保健08 眼科

4、01。03 更年期保健01。04 婦女心理行為09 耳鼻咽喉科 01。05 婦女營(yíng)養(yǎng)01。06 女職工職業(yè)保健10 口腔科01。07 其他02兒童保健科02。01 集體兒童保健11 皮膚科02。02 兒童生長(zhǎng)發(fā)育02。03 兒童營(yíng)養(yǎng)12 精神科 02。04 兒童心理行為02。05 兒童五官保健02。06 兒童康復(fù)13 傳染科02。07 其他14 麻醉科03 婚檢?？?#183;15 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科03。01 男性婚檢15。01 常規(guī)檢驗(yàn)03。02 女性婚檢15。02 生化檢驗(yàn)·04 婦產(chǎn)科15。03 內(nèi)分泌檢驗(yàn)04。01婦科15。04 臨床免疫 04。02 產(chǎn)科15。05 遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞

5、檢驗(yàn)04。03 計(jì)劃生育分子檢驗(yàn)04。04 內(nèi)分泌04。05 生殖健康15。06 其它04。06 其他16 病理科05 兒科05。01 新生兒急救·17。 醫(yī)學(xué)影像科05。02 小兒傳染病17。01 X線診斷專業(yè)05。03 小兒消化17。02 超聲診斷專業(yè)05。04 小兒呼吸17。03 心電診斷專業(yè)05。05 小兒心臟病17。04 腦電及腦血流圖診斷專業(yè)05。06 小兒腎病17。05 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)05。07 小兒血液病05。08 小兒神經(jīng)病學(xué)17。06 其它05。09 小兒內(nèi)分泌05。10 小兒遺傳病18 中醫(yī)科05。11 小兒免疫05。12 小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治 19 其它0

6、5。13 其它附表2-4 人員情況職工總數(shù)： 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)： 行政后勤人員數(shù)：婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士?jī)和＝】浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士女 男女 男女 男女 男女 男·婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士助產(chǎn)士?jī)?科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士·外科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士·檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員·醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員·護(hù)理專業(yè)

7、主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù) 士護(hù)理員附表2-5 母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備項(xiàng)目名稱（1）婦科檢查臺(tái)、檢查床（1）B型超聲診斷儀（2）男、女婚檢常規(guī)器械（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡（3）聽(tīng)診器、血壓、體重計(jì)（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱（4）化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備（4）普通電冰箱、普通離心機(jī)（5）其它（5）自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有（數(shù)）（6）超凈工作臺(tái)（1）手術(shù)床、器械臺(tái)、柜（7）大容量普通、臺(tái)式高速離心機(jī)（2）負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱（3）照明燈、紫外線消毒燈（9）低壓、高壓電

8、泳儀（4）常用消毒藥品或制劑（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設(shè)施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手術(shù)包（12）PCR熱循環(huán)儀、液體混合器（7）供血、配血、輸血設(shè)備（13）磁力加熱攪伴器、酚蒸餾器（8）供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備（14）三用紫外分析儀（9）消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋）（15）紫外分光、熒光分光光度計(jì)（10）有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)備（16）酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀（11）轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備（17）其它注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)。只在技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)考核相關(guān)欄目填寫(xiě)。附表25 母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況（鄉(xiāng)級(jí)）助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)設(shè)備有（數(shù)） 助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備項(xiàng)目名稱產(chǎn)科門診：(19)軟尺(

9、1)檢查床(20)骨盆測(cè)量器(2)體重計(jì)(21)聚血器(3)聽(tīng)診器(22)新生兒復(fù)蘇囊(4)血壓計(jì)(23)注射器(5)胎心音聽(tīng)筒(24)輸血輸液設(shè)備(6)骨盆測(cè)量器(25)開(kāi)口器(7)軟尺(26)舌墊（壓舌板）產(chǎn)房：(27)電動(dòng)吸引器(1)待產(chǎn)床(28)胎頭吸引器(2)產(chǎn)床(29)導(dǎo)尿包(3)嬰兒床(30)產(chǎn)包(4)器械臺(tái)(31)刮宮包(5)敷料柜(32)簡(jiǎn)易手術(shù)包(6)推車（擔(dān)架）(33)剖宮產(chǎn)手術(shù)包(7)取暖設(shè)備中心衛(wèi)生院產(chǎn)房還應(yīng)具備：(8)供氧設(shè)備或制氧機(jī)(1)新生兒喉鏡(9)常規(guī)消毒設(shè)備(2)靜脈切開(kāi)包(10)紫外線(3)陰道手術(shù)包(11)洗手與污物處理設(shè)備(4)多普勒胎心儀(12)嬰

10、兒磅秤(5)遠(yuǎn)紅外輻射新生兒搶救臺(tái)(13)站燈(6)B超（共用）(14)吸痰管(7)高壓消毒鍋(15)聽(tīng)診器(16)體溫計(jì)(17)血壓計(jì)(18)計(jì)時(shí)鐘注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)。只在技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)考核相關(guān)欄目?jī)?nèi)填寫(xiě)。附表25 母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況（縣級(jí)）助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)設(shè)備有（數(shù)） 助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備項(xiàng)目名稱產(chǎn)科門診：(1)檢查床(20)紫外線(2)體重計(jì)(21)洗手與污物處理設(shè)備(3)聽(tīng)診器(22)空氣凈化裝置(4)血壓計(jì)(23)聚血盤(5)多普勒胎心儀(24)吸痰管(6)骨盆測(cè)量器(25)新生兒復(fù)蘇囊(7)軟尺(26)注射器產(chǎn)房：(27)輸血輸液設(shè)備(1)待產(chǎn)床(28)開(kāi)口器(2)產(chǎn)

11、床(29)舌墊（壓舌板）(3)嬰兒床(30)產(chǎn)包(4)聽(tīng)診器(31)導(dǎo)尿包(5)血壓計(jì)(32)刮宮包(6)體溫計(jì)(33)簡(jiǎn)易手術(shù)包(7)磅秤(34)剖宮產(chǎn)手術(shù)包(8)軟尺(35)新生兒喉鏡(9)骨盆測(cè)量器(36)靜脈切開(kāi)包(10)多普勒胎心儀(37)陰道手術(shù)包(11)胎兒監(jiān)護(hù)儀(38)電動(dòng)吸引器(12)計(jì)時(shí)鐘(39)胎頭吸引器(13)站燈(41)穿顱器(14)取暖設(shè)備(42)遠(yuǎn)紅外輻射新生兒搶救臺(tái)(15)供氧設(shè)備或制氧機(jī)醫(yī)院共用：(16)器械臺(tái)(1)呼吸機(jī)(17)敷料柜(2)B超(18)推車（擔(dān)架）(3)血?dú)夥治鰞x(19)常規(guī)消毒設(shè)備(4)心電圖機(jī)注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)。只在技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)考核相關(guān)

12、欄目?jī)?nèi)填寫(xiě)。附表25 母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況（縣級(jí)）助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)設(shè)備有（數(shù)） 助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備項(xiàng)目名稱醫(yī)院共用：(5)培育箱(6)藍(lán)光箱(7)電冰箱(8)恒溫箱(9)高壓消毒鍋(10)健康教育基本設(shè)備和材料。附表2-6 提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見(jiàn)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱上級(jí)主管部門簽署意 見(jiàn) 年 月 日（章）附表2-7 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、局長(zhǎng)核批審 查人 員意 見(jiàn)簽字： 年 月 日主 管領(lǐng) 導(dǎo)意 見(jiàn)簽字： 年 月 日局 長(zhǎng)核 批簽字： 年 月 日附表2-8 核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）： 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別： 名稱：地址： 郵編： 法定代表

13、人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目：核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目：附表3母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)回執(zhí) 編號(hào)： ： 年 月 日?qǐng)?bào)我局（基婦科）母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)收到，請(qǐng)于 日內(nèi)做好接受考核準(zhǔn)備，定于 月 日上、下午前去你院實(shí)地考核。申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目：考核項(xiàng)目如下： 此 復(fù) 荊門市衛(wèi)生局 年 月 日附表4母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可批準(zhǔn)書(shū)批準(zhǔn)文號(hào)： 字（ ）第 號(hào) ： 經(jīng)核準(zhǔn)同意開(kāi)展下列技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目： 1、婚前醫(yī)學(xué)檢查 2、助產(chǎn)技術(shù) 3、結(jié)扎手術(shù) 4、終止妊娠手術(shù) 5、產(chǎn)前診斷 6、遺傳病診斷 7、 8、本批準(zhǔn)書(shū)有效期自 年 月 日起， 至 年 月 日止。 批

14、準(zhǔn)機(jī)關(guān)： （章）年 月 日附表2-9 核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字： 領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)登記、公告、刊登情況記錄記錄人簽字： 年 月 日備注湖北省結(jié)扎、終止妊娠手術(shù)服務(wù)人員資格考試考核申報(bào)審批表姓名性別出生年月照片畢業(yè)學(xué)校學(xué) 歷工作單位從事結(jié)扎、終止妊娠手術(shù)服務(wù)年限技術(shù)職稱類 別1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師2、助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師3、護(hù)師（士）4、結(jié)扎、終止妊娠本人主要簡(jiǎn)歷單位意見(jiàn)公 章 年 月 日縣衛(wèi)生局意見(jiàn)公 章 年 月 日理論考試分?jǐn)?shù)市衛(wèi)生局審批意見(jiàn)公 章 年 月 日技術(shù)操作考核分?jǐn)?shù)技術(shù)考核合格證書(shū)編號(hào)注：本表一式二份，分別