肢體殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案

1、肢體殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案（機(jī)構(gòu)試行）姓名省 市訓(xùn)練機(jī)構(gòu)名稱使用說明為使康復(fù)訓(xùn)練工作科學(xué)、 規(guī)范的開展， 有效改善肢體殘疾兒童的康復(fù)狀況，全國殘疾人康復(fù)工作辦公室組織 “全國殘疾人康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)組”成員和有關(guān)專家， 在總結(jié)以往康復(fù)訓(xùn)練檔案基礎(chǔ)上， 結(jié)合新的訓(xùn)練任務(wù)和各地實(shí)際工作需要，制定了肢體殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案（機(jī)構(gòu)試行） ，供各地實(shí)施肢體殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)使用。檔案涉及功能評估、訓(xùn)練計(jì)劃制定、訓(xùn)練情況記錄、訓(xùn)練效果評估等康復(fù)訓(xùn)練流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，對規(guī)范實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練有重要的意義?，F(xiàn)就檔案的使用方法說明如下：一、康復(fù)訓(xùn)練檔案的使用及填寫說明（一）訓(xùn)練登記篩選 14 歲以下，診斷明確、有康

2、復(fù)潛力、有康復(fù)意愿、家長配合的肢體殘疾兒童作為訓(xùn)練對象， 納入康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)工程任務(wù)。 由康復(fù)醫(yī)師或訓(xùn)練人員填寫“訓(xùn)練登記” 。（二）訓(xùn)練評估康復(fù)對象的初次評估、中期評估和末期評估均依據(jù)“訓(xùn)練評估”進(jìn)行。按照評估標(biāo)準(zhǔn)，由訓(xùn)練人員對訓(xùn)練對象的功能和能力逐項(xiàng)進(jìn)行評估、計(jì)分。通過初次評估，掌握訓(xùn)練對象目前的功能障礙和困難情況，為制定訓(xùn)練計(jì)劃、選擇適宜的訓(xùn)練項(xiàng)目提供依據(jù)。通過中期評估（在康復(fù)訓(xùn)練的中期進(jìn)行） ，按照“評估標(biāo)準(zhǔn)” ，由訓(xùn)練人員再次對訓(xùn)練對象進(jìn)行整體評估計(jì)分，針對存在的問題調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。通過末期評估，總結(jié)實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)的情況，提出進(jìn)一步康復(fù)的意見。 “訓(xùn)練評估”由訓(xùn)練人員負(fù)責(zé)填寫。肢體殘疾兒童

3、康復(fù)訓(xùn)練評估內(nèi)容共18 個(gè)項(xiàng)目， 其中運(yùn)動(dòng)功能包括頭部控制、翻身、坐、爬、站、轉(zhuǎn)移、步行、上下臺(tái)階、伸手抓物、捏取物體10 項(xiàng)；生活自理能力包括進(jìn)食、 穿脫衣物、 洗漱、 入廁 4 項(xiàng)； 社會(huì)適應(yīng)能力包括理解、表達(dá)、做家務(wù)、參與社會(huì)生活和集體活動(dòng) 4 項(xiàng)，姿勢矯正訓(xùn)練貫穿于上述各項(xiàng) 訓(xùn)練之中。（三）訓(xùn)練計(jì)劃康復(fù)訓(xùn)練人員、殘疾兒童家長、志愿工作者等人員，依據(jù)初次評估結(jié)果，共同制定切實(shí)可行的訓(xùn)練計(jì)劃。 訓(xùn)練計(jì)劃包括針對訓(xùn)練對象主要功能障礙和困難所確定的訓(xùn)練項(xiàng)目、采取的訓(xùn)練方法和預(yù)期實(shí)現(xiàn)的康復(fù)目標(biāo)等。由康復(fù)訓(xùn)練人員負(fù)責(zé)填寫“訓(xùn)練計(jì)劃” 。（四）訓(xùn)練記錄由康復(fù)訓(xùn)練人員將訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練次數(shù)、訓(xùn)練中出現(xiàn)的

4、問題及解決的辦法等情況進(jìn)行記錄，要求每周填寫一次。（五）評估與總結(jié)“評估與總結(jié)”包括中、末期評估與總結(jié)兩部分。肢體殘疾兒童機(jī)構(gòu)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間為三個(gè)月，在訓(xùn)練一個(gè)半月時(shí)進(jìn)行中期評估， 計(jì)算由初次評估至中期評估提高的分?jǐn)?shù)， 小結(jié)訓(xùn)練計(jì)劃執(zhí)行情況， 掌握訓(xùn)練對象目前主要的功能障礙和訓(xùn)練中存在的問題，并據(jù)此調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。末期評估與總結(jié)欄內(nèi)應(yīng)填寫初次至末期提高的分?jǐn)?shù)，判斷訓(xùn)練效果，總結(jié)實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)的情況，提出進(jìn)一步康復(fù)的意見。由康復(fù)訓(xùn)練人員在相應(yīng)欄目填寫“評估與總結(jié)” 。（六）評估標(biāo)準(zhǔn)評估標(biāo)準(zhǔn)用于康復(fù)訓(xùn)練的效果評估，包括康復(fù)訓(xùn)練“評估項(xiàng)目” 、 “評分依據(jù)”和“效果判定”三項(xiàng)內(nèi)容。 “評估項(xiàng)目”與“訓(xùn)練評

5、估”中的項(xiàng)目及說明一致。 “評分依據(jù)”是依據(jù)訓(xùn)練對象完成康復(fù)訓(xùn)練評估項(xiàng)目規(guī)定的動(dòng)作、活動(dòng)的程度和范圍，分為四個(gè)等級(jí)評估計(jì)分。 “效果判定”通過對康復(fù)對象初次與末期評估分值之差判定訓(xùn)練效果。二、康復(fù)訓(xùn)練檔案使用的注意事項(xiàng)（一）使用康復(fù)訓(xùn)練檔案是康復(fù)訓(xùn)練工作規(guī)范化開展的一項(xiàng)重要措施，各 級(jí)管理人員要了解康復(fù)訓(xùn)練檔案的內(nèi)容和使用方法，各級(jí)殘疾人康復(fù)工作辦公 室要組織統(tǒng)一使用。（二）各地在使用康復(fù)訓(xùn)練檔案前，應(yīng)對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握正 確的使用方法。（三）康復(fù)訓(xùn)練檔案的填寫要求及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確，并妥善保管。（四）肢體殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案尚處于試行階段，各地在使用中要注意 收集有關(guān)意見，并反饋至全

6、國殘疾人康復(fù)工作辦公室，以便進(jìn)一步修改完善。訓(xùn)練登記姓名性別民族出生年月年 月家庭住址家長姓名與殘疾兒童關(guān)系聯(lián)系電話肢體殘疾類別口腦癱 口骨關(guān)節(jié)疾患截/缺肢口顱腦損傷 口脊柱脊髓傷病 口周圍神經(jīng)損傷先天畸形口兒麻后遺癥其他是否伴肩其他殘疾視力智力口聽力口言語精神致殘時(shí)間年月致殘?jiān)蛳忍欤曰虬l(fā)育障礙口疾病口早產(chǎn)口產(chǎn)傷 窒息 口感染口創(chuàng)傷或意外傷害口中毒口原因/、明其他既往醫(yī)療、康復(fù)情況手術(shù)康復(fù)治療藥物治療口使用假肢、矯形器及輔助器具口傳統(tǒng)方法其他需要說明的情況康復(fù)醫(yī)師或訓(xùn)練人員簽名日期 年 月 日注：1.此表由康復(fù)醫(yī)師或訓(xùn)練人員在相應(yīng)的欄目文字描述和“口 ”中劃，。2.“需要說明的情況”欄，填

7、寫表中需要進(jìn)一步詳細(xì)說明或未涉及到的與康復(fù)訓(xùn)練服 務(wù)相關(guān)內(nèi)容。訓(xùn)練評估分值評估計(jì)分領(lǐng)域項(xiàng)目說明評分依據(jù)初次中期末期運(yùn)3活動(dòng)自如1頭部控制特指腦癱兒童2抬頭并保持f時(shí)間動(dòng)（4個(gè)月齡以上）1能抬頭，但/、穩(wěn)0不能抬頭功在仰臥、側(cè)臥、俯臥間的體位變化過程（7個(gè)月齡以上）3獨(dú)乂元成2翻身2需要小部分幫助臺(tái)口1需要大部分幫助目匕0完全依賴幫助領(lǐng)域項(xiàng)目說明分值評分依據(jù)評估計(jì)分初次中期末期3坐保持獨(dú)立坐位3分鐘（8個(gè)月齡以上）3獨(dú)乂元成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助4爬雙手、雙膝支撐爬行3米（10個(gè)月齡以上）3獨(dú)乂元成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助5站全腳竽著地站立1分鐘（1

8、2個(gè)月齡以上）3獨(dú)乂元成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助6轉(zhuǎn)移在床、輪椅、椅子、便器等之間的移動(dòng)（18個(gè)月齡以上）3獨(dú)乂元成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助7步行獨(dú)自步行6步以上而/、跌倒（20個(gè)月齡以上）3獨(dú)乂元成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助8上下臺(tái)階連續(xù)上下每級(jí)高約10厘米的3獨(dú)乂元成領(lǐng)域項(xiàng)目說明6級(jí)臺(tái)階（2歲以上）分值評分依據(jù)評估計(jì)分初次中期末期2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助9伸手抓物伸手抓握、放松物體（5個(gè)月齡以上）3獨(dú)乂元成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助訓(xùn)練評估續(xù)表2分值評估計(jì)分領(lǐng)域項(xiàng)目說明評分依據(jù)初次中期

9、末期運(yùn)用手指捏取直徑約1厘米左右的小物體（10個(gè)月齡以上）3能動(dòng)10捏取物體2小部分能功1大部分能能0不能運(yùn)動(dòng)功能合計(jì)分?jǐn)?shù)：11進(jìn)食將食物送入口中，完成進(jìn)食3獨(dú)乂元成生（22個(gè)月齡以上）2需要小部分幫助活 自理 能 力1需要大部分幫助0完全依賴幫助12穿脫衣物穿脫衣物（不包括系扣）（3歲以上）3獨(dú)乂元成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助13洗漱洗臉、刷牙、梳頭任意一項(xiàng)（2歲半以上）3獨(dú)乂元成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助14入廁使用便器、便后清潔（任意一項(xiàng)）（3歲以上）3獨(dú)乂元成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助生活自理能力合計(jì)分?jǐn)?shù)：社 會(huì) 適 應(yīng) 能

10、力15理解對言語、手勢、文字、圖示等任意一種方式的理解（9個(gè)月齡以上）3能2大部分能1小部分能0不能16表達(dá)通過言語、手勢、文字、圖示等任意一種方式進(jìn)行表達(dá)（20個(gè)月齡以上）3能2大部分能1小部分能0不能17做家務(wù)從事日常家務(wù)勞動(dòng)任意一種3獨(dú)乂元成（7歲以上）2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助訓(xùn)練評估續(xù)表3領(lǐng)域項(xiàng)目說明分值評分依據(jù)評估計(jì)分初次中期末期社會(huì)適應(yīng)能力18參與社會(huì)生活或集體活動(dòng)上學(xué)（幼兒園）、勞動(dòng)、外出活動(dòng)、起其它孩玩耍等任1項(xiàng)（3歲以上）3獨(dú)乂元成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助社會(huì)適應(yīng)能力合計(jì)分?jǐn)?shù)：整體評估分?jǐn)?shù)初次中期末期評估時(shí)間初次中期末期訓(xùn)練人員簽字

11、初次中期末期注：1.訓(xùn)練對象的初次、中期、末期評估均需對各領(lǐng)域分別計(jì)分及整體評估計(jì)分。2 .在進(jìn)行訓(xùn)練評估時(shí)，訓(xùn)練對象可使用假肢、矯形器、生活自助等輔助器具。3 .評估時(shí)，應(yīng)依據(jù)兒童不同年齡階段的生長發(fā)育特點(diǎn)進(jìn)行評分。4 .如需對單領(lǐng)域康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評估， 在所訓(xùn)練的領(lǐng)域內(nèi)其分值提高達(dá)到該領(lǐng)域總分值的20% ,即為顯效訓(xùn)練計(jì)劃目前訓(xùn)練對象主要存在的功能障礙和困難情況：初次評估分?jǐn)?shù)： 分康復(fù)目標(biāo)訓(xùn)練對象經(jīng)3個(gè)月訓(xùn)練后預(yù)期實(shí)現(xiàn)1 .運(yùn)動(dòng)功能：2 .生活自理能力：3 .社會(huì)適應(yīng)能力：家長對康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)的主要意見：訓(xùn)練項(xiàng)目針對訓(xùn)練對象的主要功能障礙和困難，依據(jù)“訓(xùn)練評估”表確定的訓(xùn)練項(xiàng)目為1.口頭部

12、控制7. 步行13.口洗漱2.口翻身8. 上下臺(tái)階14.口入廁3.口坐9. 伸手抓物15.理解4.口爬10. 捏取物體16.口表達(dá)5.站11.口進(jìn)食17.做家務(wù)6.口轉(zhuǎn)移12.穿脫衣物18.參與社會(huì)生活或集體活動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)教材1 .肢體殘疾系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練口（中國殘聯(lián)編）2 .康復(fù)普及讀物口（中國殘聯(lián)編）3 .康復(fù)指導(dǎo)叢書口（中國殘聯(lián)編）4 .肢體殘疾康復(fù)訓(xùn)練的音像制品口（中國殘聯(lián)編）5 .省殘聯(lián)認(rèn)定的訓(xùn)練指導(dǎo)材料口康復(fù)方法運(yùn)動(dòng)療法口理療輔助作業(yè)療法口使用輔助器具口語言療法口參與社會(huì)生活或集體活動(dòng)訓(xùn)練人員簽名家長簽名制定日期注：此表由訓(xùn)練人員在相應(yīng)欄目內(nèi)文字描述和“口”中劃，訓(xùn)練記錄注：此表由訓(xùn)練人

13、員每周將訓(xùn)練內(nèi)容、次數(shù)、訓(xùn)練中出現(xiàn)的問題及解決的辦法等情況每周記錄日期年 月日訓(xùn)練人員簽名記錄日期年 月日訓(xùn)練人員簽名記錄日期年 月日訓(xùn)練人員簽名記錄日期年 月日訓(xùn)練人員簽名記錄日期年 月日訓(xùn)練人員簽名記錄日期年 月日訓(xùn)練人員簽名記錄日期年 月日訓(xùn)練人員簽名填寫一次（可另加頁）評估與總結(jié)中期評估評分：初次分?jǐn)?shù) 中期分?jǐn)?shù) 提高分?jǐn)?shù)（初次至中期）小結(jié)訓(xùn)練計(jì)劃執(zhí)行情況、訓(xùn)練對象當(dāng)前的主要功能和障礙、訓(xùn)練中存在的問題及訓(xùn)練 計(jì)劃進(jìn)行了哪些調(diào)整：評估日期:訓(xùn)練人員簽名:末期評估與總結(jié)評分：末期分?jǐn)?shù) 提高分?jǐn)?shù)（初次至末期） 訓(xùn)練效果： 顯效有效 口無效實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)情況1.運(yùn)動(dòng)功能:口明顯改善參與社會(huì)生活或

14、集體活動(dòng)轉(zhuǎn)介口其它評估日期:2 .生活自理能力：口明顯提高提高口無提高3 .社會(huì)適應(yīng)能力：口明顯增強(qiáng)增強(qiáng)口無增強(qiáng)進(jìn)一步康復(fù)意見口臨床醫(yī)療口繼續(xù)訓(xùn)練輔助器具/環(huán)境改造學(xué)習(xí)康復(fù)知識(shí)訓(xùn)練人員簽名:注：此表由訓(xùn)練人員在相應(yīng)欄目文字描述和“口”中劃，評估標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)適用于肢體殘疾兒童（腦癱、骨關(guān)節(jié)疾患、截/缺肢、顱腦損傷、周圍神經(jīng)損傷、脊柱脊髓傷病、先天畸形、兒麻后遺癥等）在專業(yè)機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的效果評估，包括評估項(xiàng)目、評分依據(jù)和效果判定三項(xiàng)內(nèi)容。一、評估項(xiàng)目肢體殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練評估項(xiàng)目包括運(yùn)動(dòng)功能、生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力三個(gè)領(lǐng)域，共18個(gè)項(xiàng)目，說明如下（表1）表1評估項(xiàng)目領(lǐng)域項(xiàng)目說 明1頭部控制特

15、指腦癱兒童（4個(gè)月以上）運(yùn)2翻身在仰臥、側(cè)臥、俯臥間的體位變化過程（7個(gè)月以上）3坐保持獨(dú)立坐3分鐘（8個(gè)月以上）動(dòng)4爬雙手、雙膝支撐爬行3米（10個(gè)月以上）5站全腳掌著地站立1分鐘（12個(gè)月以上）功6轉(zhuǎn)移在床、輪椅、椅子、便器等之間的移動(dòng)（18個(gè)月以上）7步行獨(dú)自步行6步以上而/、跌倒（20個(gè)月以上）白匕8上下臺(tái)階連續(xù)上下每級(jí)高約10厘米的6級(jí)臺(tái)階（2歲以上）目匕9伸手抓物伸手抓握、放松物體（5個(gè)月以上）10捏取物體用手指捏取直徑約1厘米左右的小物體（10個(gè)月以上）11進(jìn)食將食物送入口中，完成進(jìn)食（22個(gè)月以上）生日12穿脫衣物穿脫衣物（3歲以上）能 力13洗漱洗臉、刷牙、梳頭任意一項(xiàng)（2歲

16、半以上）14入廁使用便器、便后清潔任意一項(xiàng)（3歲以上）社15理解對言語、手勢、文字、圖示等任意一種方式的理解（9個(gè)月以上）會(huì)適16表達(dá)通過言語、手勢、文字、圖示等任意一種方式進(jìn)行表達(dá)（20個(gè)月以上）應(yīng)17做家務(wù)從事日常家務(wù)勞動(dòng)任意一種（7歲以上）能力18參與社會(huì)生活或集體活動(dòng)上學(xué)（上幼兒園）、勞動(dòng)、外出活動(dòng)與其它孩子一起游戲等任選一項(xiàng)（3歲以上）二、評分依據(jù)根據(jù)肢體殘疾兒童完成康復(fù)訓(xùn)練評估項(xiàng)目動(dòng)作、活動(dòng)的程度和范圍，分為4個(gè)等級(jí)評估計(jì)分（可使用輔助器具），說明如下（表2）表2評分依據(jù)計(jì)分說明3不需他人幫助能獨(dú)立完成康復(fù)訓(xùn)練評估項(xiàng)目的動(dòng)作、活動(dòng)和要求2需他人小部分幫助才完成康復(fù)訓(xùn)練評估項(xiàng)目的動(dòng)作、活動(dòng)和要求大部分能完成康復(fù)訓(xùn)練評估項(xiàng)目的動(dòng)作、活動(dòng)和要求1需他人大部分幫助才完成康復(fù)訓(xùn)練評估項(xiàng)目的動(dòng)作、活動(dòng)和要求小部分能完成康復(fù)訓(xùn)練評估項(xiàng)目的動(dòng)作、活動(dòng)和要求0完全依賴他人才甫旨完成康復(fù)訓(xùn)練評估項(xiàng)目的動(dòng)作、活動(dòng)和要求不能完成康復(fù)訓(xùn)練評估項(xiàng)目的動(dòng)作、活動(dòng)和要求三、效果判定（一）通過對肢體殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練評估項(xiàng)目進(jìn)行的初次、中期、末期三次整體評估、計(jì) 分，判定末期訓(xùn)練效果（顯效、有效、無效）