主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形

1、主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形2013-06-28 17:01 發(fā)表者：董超 6232人已訪問(wèn)國(guó)家心血管病中心  阜外醫(yī)院  董超    主動(dòng)脈瓣是心臟內(nèi)的四組瓣膜之一，它位于左心室流出道末端與主動(dòng)脈交界處，其作用恰如一個(gè)單向閥門(mén)，能夠讓血液在收縮期被從收縮狀態(tài)的左心室順暢地排入壓力較低的主動(dòng)脈，而在舒張期阻止已被排出的血液從壓力高的主動(dòng)脈倒流回已進(jìn)入舒張狀態(tài)的左心室，保證血液隨心臟的收縮逆壓力階梯流動(dòng)。主動(dòng)脈瓣葉的總重量只有不到1克，總瓣葉面積在1,000 mm2左右，瓣葉菲薄。瓣葉完全開(kāi)放時(shí)瓣口面積一般在4

2、60;cm2，在不同生理狀態(tài)下，每分鐘無(wú)阻力地通過(guò)510公升血液，而且要保證在舒張期10060 mm Hg的壓力下沒(méi)有漏血，每分鐘開(kāi)關(guān)60100次，每天24小時(shí)，每年365天，從出生前開(kāi)始直至生命結(jié)束（總共大約在25億到30億次）。主動(dòng)脈瓣能夠長(zhǎng)久地正常工作，當(dāng)然首先應(yīng)該質(zhì)量上沒(méi)有問(wèn)題。有些結(jié)締組織疾?。ㄈ珩R凡氏綜合征）會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣葉的“質(zhì)地”不良，當(dāng)然也就不能長(zhǎng)時(shí)間正常工作。其次，主動(dòng)脈瓣的工作環(huán)境要好，通過(guò)它的血流應(yīng)該非常平順，沒(méi)有湍流。當(dāng)主動(dòng)脈瓣葉不是最佳形態(tài)時(shí)，通過(guò)它的血液流場(chǎng)就會(huì)出現(xiàn)異常，而這些異常的血流會(huì)對(duì)瓣膜造成持續(xù)的傷害。 圖1  正常

3、的主動(dòng)脈瓣和畸形的主動(dòng)脈瓣     正常的主動(dòng)脈瓣是由三個(gè)等大小的瓣葉構(gòu)成，此形態(tài)被稱為三瓣化。就主動(dòng)脈瓣所處的環(huán)境和其功能而言，這種等大小的三瓣化是最優(yōu)結(jié)構(gòu)。人的心臟在胚胎發(fā)育過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)少數(shù)主動(dòng)脈瓣非三瓣化的異常情況，如單瓣化、二瓣化或四瓣化（圖1，圖2）。主動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)的異常帶來(lái)的結(jié)果有兩個(gè)，一是主動(dòng)脈瓣功能的異常，或者不能在血液流出左心室時(shí)完全開(kāi)放（即瓣口狹窄），或者不能在左心室舒張時(shí)完全關(guān)閉（即瓣膜關(guān)閉不全），或者將兼而有之（狹窄合并關(guān)閉不全）；二是不良的血液流場(chǎng)。湍流和渦流使主動(dòng)脈瓣受到損傷，過(guò)早出現(xiàn)瓣葉脫垂、鈣化，或者發(fā)生感染。 圖

4、2  正常主動(dòng)脈瓣葉與二瓣化主動(dòng)脈瓣葉的工作狀態(tài)     先天性主動(dòng)脈瓣畸形中，絕大多數(shù)是主動(dòng)脈瓣二瓣化（Bicuspid Aortic Valve, 簡(jiǎn)稱BAV）。根據(jù)美國(guó)2002年一項(xiàng)綜合了自1955年以后62篇有關(guān)先天性心臟畸形發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)文章，BAV在活產(chǎn)嬰兒的發(fā)生率為13.6，遠(yuǎn)高于其他需要治療的先天性心臟畸形的總和（6）。男性明顯多于女性（34:1）。其他中等以上嚴(yán)重程度的先天性心臟畸形往往在嬰幼兒期或兒童期就需要治療。與此不同，多數(shù)BAV病人到了成人階段才需要治療。實(shí)際上，大多數(shù)BAV病人在生存期內(nèi)都需要接受某種形式的治療。尸檢結(jié)

5、果顯示，到70歲時(shí)，只有20%的BAV個(gè)體其主動(dòng)脈瓣功能仍維持正常。30%的病人會(huì)發(fā)生嚴(yán)重合并癥。病人一生中發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的比例是30%，Stanford A型主動(dòng)脈夾層的發(fā)生率是正常人群的10倍。在發(fā)達(dá)國(guó)家，大約一半的成人和四分之三的兒童重度主動(dòng)脈瓣狹窄都源自BAV。這一畸形在人群中造成的并發(fā)癥、死亡和醫(yī)療負(fù)擔(dān)超過(guò)了其他先天性心臟畸形的總和。北美地區(qū)兩個(gè)大組病人的隨訪結(jié)果顯示，心血管事件發(fā)生率：平均44歲的一組病人是25%，平均52歲的是40%；接受心臟外科手術(shù)比例：隨訪9年的是22%，隨訪20年的是27%；如果有年齡大于30歲、中度及以上的主動(dòng)脈瓣狹窄、中度及以上的主動(dòng)脈瓣關(guān)

6、閉不全這三者中的任意兩項(xiàng)，隨診10年時(shí)病人首次發(fā)生心臟事件的可能性在65%左右。    在95%的二瓣化的主動(dòng)脈瓣，其兩個(gè)瓣葉的大小是不對(duì)稱的，只有約5%的病人，其兩個(gè)瓣葉大小相等，即所謂“真二瓣化”。在非對(duì)稱的二瓣化中，80%為左冠瓣和右冠瓣融合，形成一個(gè)大瓣，其余病人是右冠瓣與無(wú)冠瓣融合，左冠瓣與無(wú)冠瓣融合者很少。在非對(duì)稱的二瓣化中，75%的病人大瓣內(nèi)有一個(gè)“脊”（圖3）。另外，BAV還可能合并其他心臟畸形，如主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈弓中斷、室間 隔缺損和肺動(dòng)脈瓣二瓣化。 圖3  二瓣化時(shí)瓣葉融合情況    

7、; BAV的發(fā)病有家族傾向，有調(diào)查顯示，當(dāng)家族中患此疾病的人數(shù)大于1人時(shí)，此些家族的主動(dòng)脈瓣疾病發(fā)生率為24%。臨床研究也表明，BAV病人的一級(jí)親屬中，此病的發(fā)生率為9%。故美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)關(guān)于成人先天性心臟病的指南中建議對(duì)BAV病人的一級(jí)親屬進(jìn)行超聲心動(dòng)圖篩查。    BAV的臨床表現(xiàn)變化較大，從出現(xiàn)心衰的患有重度主動(dòng)脈瓣狹窄的新生兒到無(wú)癥狀的被查出有嚴(yán)重瓣膜病或主動(dòng)脈病變的老年人，癥狀差異很大。但主動(dòng)脈瓣疾病的基本癥狀應(yīng)該有三個(gè)。一是活動(dòng)后心慌氣短，不能從事與自己年齡相當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)；二是心絞痛，即活動(dòng)、飽食、情緒激動(dòng)、寒冷等誘發(fā)的前胸、后背、頸前部或左上肢的發(fā)作

8、性悶痛，當(dāng)誘發(fā)因素消失時(shí)，癥狀隨即自行緩解；三是發(fā)作性、短暫的意識(shí)喪失、昏厥、黑曚。如果病人有此三種癥狀中的任意一種，且能夠除外其他原因，無(wú)論是主動(dòng)脈瓣狹窄還是關(guān)閉不全，都應(yīng)該盡早接受手術(shù)。    現(xiàn)代的超聲診斷技術(shù)已經(jīng)能夠發(fā)現(xiàn)BAV導(dǎo)致的胎兒重度主動(dòng)脈瓣狹窄。在胎兒期，由于其循環(huán)的特點(diǎn)，右心室可以承擔(dān)全身的循環(huán)負(fù)荷，但孩子出生后左心負(fù)擔(dān)立即加重，心臟功能就可能受到損害。在兒童，由于植入的人工瓣膜不能隨孩子體格發(fā)育而生長(zhǎng)，且此時(shí)的主動(dòng)脈瓣往往沒(méi)有鈣化，故多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)是首選治療措施。球囊擴(kuò)張術(shù)的手術(shù)指征有：1. 出現(xiàn)癥狀；2. 

9、無(wú)癥狀，但跨主動(dòng)脈瓣壓差大于60 mm Hg；3. 無(wú)癥狀，壓差大于50 mm Hg且有心電圖STT改變或經(jīng)常參加體育運(yùn)動(dòng)。如果球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，則可能需要進(jìn)行換瓣手術(shù)。    成年人BAV導(dǎo)致的主動(dòng)脈瓣狹窄一般是由于瓣葉鈣化所致，這種病變的起因是內(nèi)皮細(xì)胞受損、炎癥反應(yīng)、脂蛋白沉積等。主動(dòng)脈瓣硬化出現(xiàn)的年齡通常在20歲左右，鈣化出現(xiàn)的年齡在40歲左右。病變是進(jìn)行性的，跨瓣壓差大約每十年增加20 mm Hg，明顯快于那些三瓣化的主動(dòng)脈瓣狹窄。心臟其他部位進(jìn)行手術(shù)時(shí)，對(duì)于合并的B

10、AV，如果有輕度狹窄，就應(yīng)該積極換瓣，因?yàn)檫@種狹窄會(huì)在比預(yù)期更短的時(shí)間內(nèi)迅速加重。如果病人有吸煙、高血壓或高血脂，跨瓣壓差增長(zhǎng)會(huì)更加迅速。因此，應(yīng)該強(qiáng)烈建議那些BAV病人戒煙、控制血壓和血脂。年齡是主動(dòng)脈瓣狹窄程度進(jìn)展的最重要的因素，即年齡越大，狹窄程度越重。妊娠會(huì)加快BAV病人主動(dòng)脈狹窄的發(fā)展進(jìn)程。    成年BAV合并主動(dòng)脈瓣狹窄的病人，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率通常在10%左右，且效果一般僅維持612個(gè)月，故這種病人不應(yīng)該接受這種治療。重度主動(dòng)脈瓣狹窄藥物治療的效果極為不好。美國(guó)的一組病人，重度主動(dòng)脈瓣狹窄，因各種原因未能手術(shù)，隨訪結(jié)果，2年的無(wú)心臟事件

11、存活率只有36%，6年時(shí)為3%。目前出現(xiàn)了一種新技術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管植入主動(dòng)脈瓣。其療效優(yōu)于藥物治療，但明顯劣于傳統(tǒng)的主動(dòng)脈瓣替換，且費(fèi)用巨大（30萬(wàn)至40萬(wàn)元人民幣），僅僅適合那些身體情況極差、合并癥多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大的高齡病人。    主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全在BAV中的發(fā)生率不同研究的結(jié)果出入較大。一組外科手術(shù)標(biāo)本中，純粹主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的比例為13%。北美的兩大組報(bào)道，一定程度的主動(dòng)脈瓣返流的發(fā)生率分別為47%和21%，最終需要手術(shù)干預(yù)的比例分別為為3%和6%。這些病人大多是青年男性（男女比例約10:1），瓣葉組織多，往往合并瓣葉脫垂。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的原因，有可能是瓣葉自

12、身病變，也有可能是主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大所致。當(dāng)然，BAV發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，致病微生物和局部炎癥可以損壞主動(dòng)脈瓣，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。    成年BAV病人有大約一半合并主動(dòng)脈擴(kuò)張。主動(dòng)脈病變是BAV的一個(gè)重要部分，它包括主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層。無(wú)論兒童還是成年病人，BAV病人的進(jìn)行性主動(dòng)脈擴(kuò)張較三瓣化主動(dòng)脈瓣病變的病人更常見(jiàn)。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為，主動(dòng)脈病變的原因與主動(dòng)脈瓣上方的異常血流有關(guān)，包括主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)顯著增強(qiáng)的血流沖擊和主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)的高速血流導(dǎo)致的狹窄后擴(kuò)張（圖4）。但現(xiàn)今的研究結(jié)果顯示，主動(dòng)脈壁的組織結(jié)構(gòu)異常是這種病變的更主要的

13、原因，理由如下：1. 瓣膜功能正常的BAV病人，其主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈的直徑大于瓣膜功能正常的主動(dòng)脈瓣三瓣化的人；2. 二瓣化病人的升主動(dòng)脈壁組織可以見(jiàn)到比三瓣化更多的病變；3. 二瓣化病人主動(dòng)脈壁原纖蛋白數(shù)量減少，原先蛋白降解酶數(shù)量增多；4. 二瓣化病人主動(dòng)脈瓣替換后仍然能夠發(fā)生升主動(dòng)脈擴(kuò)張，三瓣化的病人則不然；5. 主動(dòng)脈瓣與升主動(dòng)脈在胚胎發(fā)育中均來(lái)自神經(jīng)嵴的細(xì)胞，這些細(xì)胞的異常當(dāng)然有可能導(dǎo)致其分化出的器官都存在異常。如果主動(dòng)脈病變與BAV的關(guān)聯(lián)的確存在，外科治療就應(yīng)該反映出這種關(guān)聯(lián)。    BAV病人主動(dòng)脈夾

14、層的發(fā)生率大約5%，而Stanford A型夾層病人中BAV的發(fā)生率是15%。BAV病人出現(xiàn)夾層的平均年齡也比主動(dòng)脈瓣三瓣化的病人早10年。另外，主動(dòng)脈夾層常常發(fā)生于瓣膜功能正常的BAV病人，特別是當(dāng)這些病人同時(shí)合并有主動(dòng)脈縮窄時(shí)。部分接受了主動(dòng)脈瓣替換的病人也會(huì)在非前次手術(shù)主動(dòng)脈切口的部位發(fā)生主動(dòng)脈夾層。 圖4  升主動(dòng)脈瘤     對(duì)BAV病人進(jìn)行主動(dòng)脈瓣替換手術(shù)的指征與一般主動(dòng)脈瓣病變相同。但對(duì)于合并的主動(dòng)脈擴(kuò)張，應(yīng)采取較為積極的處理。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)現(xiàn)行的瓣膜病指南中建議，BAV病人如果主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈的直徑超過(guò)50

15、 mm，或者年增長(zhǎng)速度大于等于5 mm，就應(yīng)該接受升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈根部修復(fù)或替換手術(shù)；如果病人因?yàn)橹鲃?dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全接受主動(dòng)脈瓣替換手術(shù)，同期進(jìn)行升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈根部修復(fù)或替換手術(shù)的閾值是45 mm。加拿大的一組病人，如果首次主動(dòng)脈瓣手術(shù)時(shí)升主動(dòng)脈直徑正常，其15年時(shí)主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層或猝死的免除率是86%。如果主動(dòng)脈直徑為4044 mm，免除率降為81%，4549 mm時(shí)僅為43%。    在替換主動(dòng)脈瓣的同時(shí)替換主動(dòng)脈，對(duì)任何一個(gè)心臟外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，無(wú)論他的經(jīng)驗(yàn)多么豐富，技術(shù)多么精湛，都仍然會(huì)增加病人的手術(shù)風(fēng)

16、險(xiǎn)。當(dāng)然，對(duì)于有發(fā)生主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)的病人做擇期主動(dòng)脈手術(shù)，其收益是明顯的，免除主動(dòng)脈夾層這一嚴(yán)重疾病（非手術(shù)治療，發(fā)病2天時(shí)的死亡率接近50%，2周時(shí)為75%）的代價(jià)是略高于常規(guī)手術(shù)的死亡率。另外，如果病人主動(dòng)脈瓣替換手術(shù)后發(fā)生主動(dòng)脈瘤或夾層，再次手術(shù)替換主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈的手術(shù)難度就要大很多，當(dāng)然手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)高很多，這在急診手術(shù)時(shí)尤為明顯。阜外醫(yī)院1996年10月至2008年12月間為主動(dòng)脈根部瘤、升主動(dòng)脈瘤或/和升主動(dòng)脈擴(kuò)張的病人進(jìn)行的擇期主動(dòng)脈根部或/和升主動(dòng)脈替換706例，手術(shù)死亡10例（死亡率1.4%），同期因Stanford A型夾層進(jìn)行的急診主動(dòng)脈根部或/和升主動(dòng)脈

17、替換246例，手術(shù)死亡18例（死亡率7.3%）。差異是巨大的。    對(duì)于BAV病人進(jìn)行主動(dòng)脈瓣替換，絕大多數(shù)醫(yī)生采取的方法是植入機(jī)械瓣或生物瓣（支架生物瓣或無(wú)支架生物瓣）。對(duì)于合并主動(dòng)脈病變的病人，標(biāo)準(zhǔn)的方法是主動(dòng)脈根部替換（Bentall或Cabrol手術(shù)）或主動(dòng)脈瓣替換加升主動(dòng)脈替換（Wheat手術(shù)）（圖5）。手術(shù)后長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果令人滿意。 圖5  不同手術(shù)示意圖     這里特別要說(shuō)的是同種自體肺動(dòng)脈瓣移植術(shù)。這種手術(shù)是將自體的肺動(dòng)脈瓣及主肺動(dòng)脈完整取下，移植到主動(dòng)脈根部，用同種異體肺動(dòng)脈替換自體

18、肺動(dòng)脈的缺失，即所謂的Ross手術(shù)（圖5）。有關(guān)這個(gè)手術(shù)的爭(zhēng)論非常激烈，無(wú)論是在醫(yī)生還是在病人當(dāng)中。如果有興趣，你可以訪問(wèn)一下美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的Ross手術(shù)論壇。這種手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于主動(dòng)脈瓣是活的自體組織，可以生長(zhǎng)，抗感染能力強(qiáng)，且不需要華法林抗凝。它的問(wèn)題是部分病人手術(shù)后出現(xiàn)新主動(dòng)脈根部的進(jìn)行性擴(kuò)張。另外，異體肺動(dòng)脈移植物不具活性，手術(shù)會(huì)出現(xiàn)異體肺動(dòng)脈鈣化，必須多次接受肺動(dòng)脈瓣手術(shù)，將一個(gè)瓣膜（主動(dòng)脈瓣）的問(wèn)題變成了兩個(gè)瓣膜（主動(dòng)脈瓣加肺動(dòng)脈瓣）的問(wèn)題。另外，這個(gè)手術(shù)非常復(fù)雜，僅有少數(shù)醫(yī)生能夠熟練掌握。目前大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為，Ross手術(shù)適用于小兒和嚴(yán)重感染的病人。由于主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈的胚胎來(lái)源相同，在BAV的病人肺動(dòng)脈瓣二瓣化的發(fā)生率也比較高，同時(shí)肺動(dòng)脈壁有類似主動(dòng)脈壁的病變。BAV病人冠狀動(dòng)脈變異（右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口位置變異、左主干短小、右冠狀動(dòng)脈細(xì)小）多發(fā)。上述兩個(gè)因素對(duì)Ross手術(shù)極為不利。