西醫(yī)鑒別診斷

1、貞眉內(nèi)容喘憋待查“心源性呼吸困難”與“心源性呼吸困難”鑒別：1 .支氣管哮喘多有自青少年起的長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作史，應(yīng)用解痙藥物如氨茶堿等有 效，抗心衰治療則無(wú)效，肺部以哮鳴音為主可有細(xì)、中濕羅音。2 .支氣管炎特別是老年人表現(xiàn)為哮喘支氣管炎者和本病急性左心衰相似，但支氣 管炎常有明顯的上呼吸道感染史，肺部羅音散在且以干性羅音為主，無(wú)器質(zhì)性心 臟病病史和征象，通過(guò)抗支氣管炎治療可奏效以資鑒別。3 .支氣管肺癌中央型肺癌由于腫瘤壓迫導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn) 喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀 進(jìn)行性加重，常無(wú)誘因，咳嗽可有血塊，痰中可找到癌細(xì)胞，胸部X線攝片

2、、CT 或MRI檢查或纖支鏡檢查?？擅鞔_診斷。4 .變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn) 見(jiàn)于熱帶嗜酸細(xì)胞增多癥、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多性浸潤(rùn)、 多源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等。致病原為寄生蟲(chóng)、原蟲(chóng)、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉 塵等，多有接觸史，癥狀較輕，患者常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見(jiàn)多發(fā)性，此起 彼伏的淡薄斑片浸潤(rùn)陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別診斷。喘憋應(yīng)鑒別以下疾?。郝宰枞苑渭膊。褐心臧l(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；長(zhǎng)期吸 煙史；活動(dòng)后氣促；大部分為不可逆性氣流受限；支氣管哮喘：早年發(fā)?。ㄍ?常在兒童期）；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；也可有過(guò)敏性鼻炎和（或） 濕疹史；哮喘家族史；氣流受限大多可逆；（3）充血

3、性心力衰竭：聽(tīng)診肺基底部可 聞細(xì)音；胸部X線片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙（而非 氣流受限）；根據(jù)患者病史、癥狀、體征、檢查，尚需進(jìn)一步檢查以資鑒別。循環(huán)系統(tǒng)心衰西醫(yī)鑒別診斷：心衰與支氣管哮喘鑒別，心衰可見(jiàn)陣發(fā)性呼吸困難，但多見(jiàn)于老 年人，發(fā)病時(shí)需坐起，重者肺部有干濕羅音，甚則咳粉紅色泡沫痰，有明確的病 史和體征。支氣管哮喘多發(fā)于年輕人，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，可以區(qū)分。左心衰主要是以肺淤血、心排血量降低及器官低灌注臨床表現(xiàn)為主。癥狀可見(jiàn)呼 吸困難，勞力性呼吸困難是最早出現(xiàn)的癥狀。端坐呼吸；夜間陣發(fā)性呼吸困難； 咳嗽，咳痰，咳血，痰常呈白色泡沫樣狀，重者呈粉紅色泡沫痰。其

4、他如乏力、 疲倦、頭昏、心慌、少尿等癥狀。體征可見(jiàn)肺部濕性啰音，慢性左心衰可有心臟 擴(kuò)大、心率加快、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律和（或） 收縮期雜音。右心衰主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血為主的綜合癥，胃腸道癥狀可見(jiàn)長(zhǎng)期 胃腸道瘀血，可以起食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、便秘及上腹疼痛癥狀。腎臟 瘀血引起腎功能減退，白天尿少，夜尿增多?？捎猩倭康鞍啄?、少數(shù)透明或顆粒 管型和紅細(xì)胞。血尿素氮可升高。肝瘀血腫大，呼吸困難較左心衰時(shí)輕。冠心病西醫(yī)鑒別診斷：胸痛原因有多種，心絞痛胸痛，持續(xù)幾分鐘至十幾分鐘，能自行 或含服硝甘緩解，心電圖可有ST段改變，心梗三項(xiàng)、心肌酶譜可無(wú)異常；其他 如主動(dòng)脈夾層

5、，疼痛呈撕裂樣劇痛，伴大汗，累及主動(dòng)脈分支時(shí)可見(jiàn)雙上肢血壓 不一致，主動(dòng)脈超聲、CT可見(jiàn)血管夾層。返流性食管炎可見(jiàn)胸痛，伴返酸燒心, 胃鏡或食道24小時(shí)PH測(cè)定可以診斷。肺栓塞可見(jiàn)胸痛，伴呼吸困難，咳嗽，咯 血，D-二聚體（ + ）,血?dú)夥治隹梢?jiàn)低氧血癥，ECG： S I QUITIH,肺血管造影可明 確診斷。高血壓西醫(yī)鑒別診斷：高血壓病應(yīng)鑒別原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓（如腎性高血壓、 妊娠高血壓、嗜倍細(xì)胞瘤、醛固酮增多癥），腎性高血壓可有腎病史、泌尿系感 染史、血尿史、腎臟病家族史（多囊腎），原發(fā)醛固酮增多癥所致的高血壓以高 血壓伴頑固低血鉀為特征；嗜銘細(xì)胞瘤表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高，可

6、伴頭 痛、汗出、心動(dòng)過(guò)速，血、尿兒茶酚胺可升高，腎上腺CT有占位。腎血管性高 血壓可見(jiàn)腎血管一側(cè)或雙側(cè)狹窄，腎性高血壓可見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)損害。心律失常西醫(yī)鑒別診斷：心律失常多有心慌癥狀，常見(jiàn)類型主要有室性早搏、房性早搏、 房顫等，主要通過(guò)心電圖進(jìn)行鑒別。室性早搏心電圖特點(diǎn)：提前出現(xiàn)寬大畸形的 QRS波群，前無(wú)P波，代償間期完全，T波與主波方向相反；房性早搏心電圖特 點(diǎn)：提前發(fā)生的P/波，形態(tài)與竇性P波略有不同，QRS波群多呈室上性，代償間 期一般不完全；房顫心電圖特點(diǎn)：各導(dǎo)聯(lián)未見(jiàn)P波，代之以形態(tài)、大小、間距不 一的f波，R-R間期絕對(duì)不齊?？少Y鑒別。神經(jīng)系統(tǒng)腦梗塞西醫(yī)鑒別診斷：兩者均可見(jiàn)神志改變，頭痛

7、頭暈，肢體活動(dòng)不利等癥狀，腦梗塞 是因?yàn)槟X血管狹窄或阻塞導(dǎo)致局部供血障礙，腦組織缺血、水腫、壞死而產(chǎn)生的 各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，發(fā)病可緩可急，腦CT可見(jiàn)低密度影，以改善腦供血為 治則；腦出血是腦血管破裂導(dǎo)致血腫壓迫腦組織，使顱內(nèi)壓升高為特點(diǎn)，一般合 并高血壓病，或血管畸形，發(fā)病更急，更危重，腦CT可見(jiàn)高密度影，以減輕顱 內(nèi)壓，止血為治療原則。偏身麻木常見(jiàn)于腦血管疾病，如腦梗塞，是由于腦血管阻塞導(dǎo)致局部腦供血障礙造成腦組 織局部水腫、壞死，產(chǎn)生偏側(cè)肢體感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙，癥狀特點(diǎn)及輕重與梗塞部位 有關(guān)，一般腦CT可由低密度影，小的梗塞灶CT也可正常。另外，頸椎病、糖尿 病周?chē)窠?jīng)病變等也可見(jiàn)到肢體麻

8、木癥狀，頸椎病伴有頸部僵硬，頭暈等癥狀， 頸部X片可見(jiàn)頸椎間隙等異常，而糖尿病周?chē)窠?jīng)病變則需要有糖尿病病史，一 般以雙側(cè)對(duì)稱出現(xiàn)，往往合并有糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等等。本患者根 據(jù)病史及臨床特點(diǎn)，腦血管病可能性大。急性腦血管病當(dāng)鑒別缺血性與出血性。缺血性腦血管病乂分TIA、急性腦梗塞、腦血栓形成、 腔隙性腦梗塞，常于安靜狀態(tài)起病，進(jìn)展相對(duì)緩慢，以肢體或言語(yǔ)不利為多見(jiàn)， 或僅見(jiàn)肢麻，一過(guò)性頭暈、頭痛等，大面積腦?；虬l(fā)生在腦干部位的腦梗癥狀較 重，可陷入昏迷。部分患者繼發(fā)于房顫。發(fā)病部位可分為前循環(huán)與后循環(huán)。出血 性腦血管病依出血的部位不同而癥狀的嚴(yán)重程度及預(yù)后不同，較重的有蛛網(wǎng)膜下 腔出

9、血、腦動(dòng)脈瘤破裂出血等。出血性腦血管病多于活動(dòng)中起病，疾病急驟，進(jìn) 展迅速，可見(jiàn)劇烈頭痛、嘔吐，迅速陷入昏迷，預(yù)后兇險(xiǎn)。頭顱CT可鑒別。眩暈可分中樞性、周?chē)?。中樞性可?jiàn)于急性腦血管病、中樞神經(jīng)感染、顱內(nèi)占位等; 周?chē)钥梢?jiàn)于耳源性、心源性等；乂可見(jiàn)于全身性疾病，如貧血、血壓異常、休 克等。該患者訴頭昏、頭暈，以額頭部為主，乂需排外眼疾，如青光眼等。頭暈 是一非特異性癥狀，需進(jìn)一步觀察鑒別。呼吸系統(tǒng)發(fā)熱80%為感染所致，其中乂有70-80%為病毒感染，其它可有細(xì)菌、真菌、支原體、 衣原體、寄生蟲(chóng)等感染，可發(fā)生在人體各個(gè)系統(tǒng)，常見(jiàn)的有呼吸道、泌尿系、腸 道、皮膚等，見(jiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液病

10、者亦不少；20%為非感染性發(fā)熱, 可見(jiàn)于自身免疫性疾病、無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收、抗原抗體反應(yīng)、腦血管意外、體 溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂等；另外還要排外各種以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的傳染病。糖尿病 患者常發(fā)生的感染部位為呼吸道、泌尿道、皮膚。該患者屬急性泌尿系感染可能 大。氣短多種慢性肺系疾患均可見(jiàn)氣短，肺間質(zhì)纖維化當(dāng)與支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾 病等鑒別：肺間質(zhì)纖維化患者喘憋進(jìn)行性加重，聽(tīng)診可聞及爆裂音，肺CT可見(jiàn) 肺部彌漫性改變；慢性阻塞性肺疾病患者有長(zhǎng)期吸煙史，初期可見(jiàn)咳嗽，癥狀反 復(fù)發(fā)作，逐漸加重，急性加重時(shí)肺部或可聞及干濕羅音，胸片可見(jiàn)肺紋理增粗， 或可見(jiàn)斑片影。支氣管哮喘為發(fā)作性痰鳴氣喘疾患，吸入異味

11、后喘憋反復(fù)發(fā)作， 癥狀控制后如常人。根據(jù)患者病史、癥狀、體征、檢查，肺間質(zhì)纖維化診斷成立, 尚需進(jìn)一步檢查以資鑒別。哮喘西醫(yī)鑒別診斷：支氣管哮喘可于心源性哮喘鑒別。心源性哮喘常見(jiàn)于急性左心衰, 發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病等病史。 陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛濕啰音合哮鳴音，左心擴(kuò)大, 心率增快，心尖部可聞及奔馬律。支氣管哮喘癥見(jiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、 胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感 染、運(yùn)動(dòng)有關(guān)。可資鑒別。當(dāng)鑒別肺源性、心源性，前者見(jiàn)于支氣管哮喘，呈發(fā)作性，肺部可聞及哮鳴音； 后者見(jiàn)于心衰，可分急

12、性與慢性，肺底可聞及濕羅音，可伴見(jiàn)咯粉紅色泡沫痰、 下肢水腫等。有時(shí)二者同時(shí)存在不易鑒別。該患者屬肺源性。肺炎當(dāng)與肺結(jié)核、急性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、急性肺膿腫、肺梗死及肺癌相鑒別： 肺部感染起病急，病程短，經(jīng)治療后陰影可完全吸收：肺結(jié)核胸部X線片、陰影 可與肺部感染相似，但很少急性起病，多有午后低熱，盜汗、咯血，疲乏無(wú)力， 體重減輕等癥狀，X線胸片可見(jiàn)病變多在肺尖或鎖骨上下，痰內(nèi)可以找到結(jié)核桿 菌，一般抗菌藥治療無(wú)效，生化檢查可資鑒別，經(jīng)抗攜治療后陰影可吸收；急性 支氣管炎起病較急，通常全身癥狀較輕，可有發(fā)熱，常無(wú)明顯肺部體征，也可兩 肺聽(tīng)到散在干濕羅音，部位不固定，咳嗽后可減輕或消失，胸片檢

13、查大多為肺紋 理增強(qiáng)，少數(shù)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；支氣管擴(kuò)張臨床主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，咯大量膿痰和（或）反復(fù)咯血，CT可見(jiàn)雙軌征或印戒征；急性肺膿腫早期表現(xiàn)與肺炎鏈球菌 肺炎相似，但隨病程進(jìn)展，咳出大量腥臭膿痰，X線顯示膿腔及氣液平；肺梗死 咳嗽不劇烈，常有咳血，常可找到栓子來(lái)源，病生化及影像學(xué)可資鑒別；肺癌多 有長(zhǎng)期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血、桶狀胸和消瘦等癥狀，胸部X 線表現(xiàn)肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡，癌組織壞死液化后，可以形成偏心 厚壁空洞，多次痰脫落細(xì)胞和結(jié)核分枝桿菌檢查和病灶活體組織檢查是鑒別的重 要方法。結(jié)合病史、癥狀、體征，考慮吸入性肺炎診斷成立，尚需進(jìn)一步檢查以 資鑒別。支氣管

14、擴(kuò)張當(dāng)與肺膿腫、肺癌及肺梗死鑒別。支氣管擴(kuò)張臨床主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，咯大量 膿痰和（或）反復(fù)咯血，CT可見(jiàn)雙軌征或印戒征；急性肺膿腫早期表現(xiàn)與肺炎 鏈球菌肺炎相似，但隨病程進(jìn)展，咳出大量腥臭膿痰，X線顯示膿腔及氣液平； 肺梗死咳嗽不劇烈，常有咳血，?？烧业剿ㄗ觼?lái)源，病生化及影像學(xué)可資鑒別； 肺癌多有長(zhǎng)期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血、桶狀胸和消瘦等癥狀，胸 部X線表現(xiàn)肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成 偏心厚壁空洞，多次痰脫落細(xì)胞和結(jié)核分枝桿菌檢查和病灶活體組織檢查是鑒別 的重要方法。該患者中年男性，結(jié)合病史、癥狀、體征、檢查，考慮支氣管擴(kuò)張 合并感染可能大，尚需

15、進(jìn)一步檢查以資鑒別。慢性阻塞性肺病應(yīng)與“支氣管哮喘”、“充血性心力衰竭”、“支氣管擴(kuò)張”相鑒別：慢性阻塞性肺 疾病：中年發(fā)病，癥狀緩慢進(jìn)展，長(zhǎng)期吸煙史，活動(dòng)后氣促，大部分為不可逆性 氣流受限；支氣管哮喘：早年發(fā)病（通常在兒童期），每日癥狀變化快，夜間和 清晨癥狀明顯，也可有過(guò)敏性鼻炎和（或）濕疹史，哮喘家族史，氣流受限大多 可逆；充血性心力衰竭：聽(tīng)診肺基底部可聞細(xì)音，胸部X線片示心臟擴(kuò)大、肺水 腫，肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙（而非氣流受限）；支氣管擴(kuò)張：癥見(jiàn)大量膿 痰，常伴有細(xì)菌感染，粗濕音、杵狀指，X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增 厚。細(xì)菌性咽-扁桃體炎應(yīng)與過(guò)敏性鼻炎、流行性感冒及急性傳染

16、病相鑒別：細(xì)菌性咽-扁桃體炎：主 要由溶血性鏈球菌引起，也可流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等致病菌引 起，臨床特點(diǎn)為起病急、咽痛明顯、畏寒、發(fā)熱（體溫可達(dá)39c以上）等，體 檢時(shí)可見(jiàn)咽部充血明顯，扁桃體腫大、充血、表面有膿性分泌物，頜下淋巴結(jié)腫 大、壓痛，肺部檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；過(guò)敏性鼻炎：起病急驟，可在數(shù)分鐘內(nèi)突然 發(fā)生，亦可在數(shù)分鐘至2小時(shí)內(nèi)癥狀消失；鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流出多量清水 樣鼻涕；發(fā)作與氣溫突變或接觸周?chē)h(huán)境中的變應(yīng)原有關(guān)；鼻腔粘膜蒼白、水腫, 鼻分泌物涂片可見(jiàn)多量嗜酸性粒細(xì)胞。流行性感冒可由上呼吸道感染變現(xiàn)，但 具有下列特點(diǎn)：傳染性強(qiáng)，常有較大范圍的流行；起病急，全身癥狀較重

17、， 有高熱、全省酸痛和眼結(jié)膜炎；鼻咽部炎癥癥狀和體征較輕；致病原示流感 病毒，患者鼻洗液中粘膜上皮細(xì)胞的涂片標(biāo)本，經(jīng)過(guò)熒光標(biāo)記的流感病毒免疫血 清染色檢查、核酸或病毒分離等可明確診斷。急性傳染?。郝檎?、脊髓灰質(zhì)炎、 腦炎等急性傳染病的早期常有上呼吸道癥狀，易與本病混淆。對(duì)于在上述傳染病 流行季節(jié)和流行地區(qū)有上呼吸道感染癥狀的患者，應(yīng)密切觀察，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn) 室檢查。根據(jù)患者病史、癥狀、體征、檢查，可確診為急性化膿性扁桃體炎。肺部感染可與肺結(jié)核等鑒別，兩者均可表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯痰等癥，前者多由于 感染外界細(xì)菌、病毒、真菌出現(xiàn)，后者多由感染結(jié)核桿菌所致。前者可出現(xiàn)高熱, 可呈持續(xù)性發(fā)熱，后者多見(jiàn)間

18、斷低熱，痰培養(yǎng)、痰涂片、胸片、PPD實(shí)驗(yàn)等可供 鑒別。肺部占位當(dāng)鑒別以下疾?。悍伟憾嘤虚L(zhǎng)期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血、桶 狀胸和消瘦等癥狀，胸部X線表現(xiàn)肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織 壞死液化后，可以形成偏心原壁空洞。多次痰脫落細(xì)胞和結(jié)核分枝桿菌檢查和病 灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。（2）呼吸道內(nèi)異物：有吸入異物后突然劇烈嗆 咳的病史，并出現(xiàn)持久的哮喘樣呼吸困難，并隨體位變換時(shí)加重或減輕。但因異 物多數(shù)阻塞在氣管或較大氣管，因此表現(xiàn)以吸氣困難為主，而哮喘則表現(xiàn)為呼氣 性呼吸困難。異物如在一側(cè)氣管內(nèi)，喘鳴音及其它體征僅限于患側(cè)，有時(shí)尚可聽(tīng) 到特殊拍擊音，與哮喘病體征表現(xiàn)為

19、雙側(cè)明顯不同。經(jīng)X檢查及支氣管鏡檢查不 但可明確診斷，還可取出異物。肺部感染：起病急，病程短，經(jīng)治療后陰影可 完全吸收：肺結(jié)核很少急性起，常有低熱、咯血，病生化檢查可資鑒別，經(jīng)抗 痛治療后陰影可吸收：肺纖維化：肺纖維化時(shí)肺功能表現(xiàn)為限制型通氣功能障 礙。早期雖有呼吸困難，但X線胸片可能基本正常，或呈磨砂玻璃樣變化，隱約 可見(jiàn)小結(jié)節(jié)影；中后期可見(jiàn)兩中下肺野彌漫性網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)狀陰影，病變漸向上肺 部發(fā)展，呈蜂窩肺。隨著間質(zhì)纖維化加重，肺體積逐漸縮小。肺梗死咳嗽不劇 烈，常有咳血，?？烧业剿ㄗ觼?lái)源，病生化及影像學(xué)可資鑒別。根據(jù)患者病史、 癥狀、體征、檢查，尚需進(jìn)一步檢查以資鑒別。慢性肺源性心臟病與冠狀

20、動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。壕嘁?jiàn)于老年人，有相似之處，且常兩病共存。 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病有典型的心絞痛、心肌梗死病史或心電圖表現(xiàn)，若有 左心衰竭的發(fā)作史，原發(fā)高血壓，高脂血癥，糖尿病史，則更有助于鑒別，體檢、 X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查呈左心室肥厚為主的征象，可資鑒別。慢性肺源 性心臟病有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，反復(fù)加重，肺動(dòng)脈高壓，影響右心功能，臨床 ?？梢?jiàn)右.心衰竭表現(xiàn)，合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病時(shí)鑒別比較困難，應(yīng)詳細(xì) 詢問(wèn)病史，并結(jié)合體格檢查和有關(guān)的心、肺功能檢查加以鑒別。結(jié)合患者病史、 癥狀、體征、檢查，患者兩病同時(shí)存在。消化系統(tǒng)消化道出血與胃底食管靜脈曲張出血多見(jiàn)肝硬化患者，有時(shí)可

21、因不慎服用較硬食物，導(dǎo)致出 血，黑便，重時(shí)嘔血，甚則意識(shí)喪失，查體可見(jiàn)肝硬化體征，腹水、蜘蛛痣、腹 壁靜脈曲張、腹部臟器及血管超聲、CT等有助于鑒別診斷腸梗阻鑒別診斷：1 .胃十二指腸穿孔：多由潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇痛。迅速蔓延全腹，有明顯腹 膜炎體征，腹肌高度緊張，可呈“板樣腹”，腹平片可見(jiàn)膈下游離氣體；2 .急性胰腺炎：多于飲酒或暴飲暴食后發(fā)病，以上腹部疼痛為主，腹膜炎體征明 顯，血、尿淀粉酶顯著升高。3 .膽石癥、急性膽囊炎：疼痛多位于右上腹，以發(fā)作性絞痛為主，Murphy征陽(yáng) 性。B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽囊增大、膽囊壁水腫等。慢性潰瘍性結(jié)腸炎可與慢性細(xì)菌性痢疾相鑒別。慢性細(xì)菌性痢疾常

22、有急性菌痢病史，糞便檢查可分離出痢疾桿菌，結(jié)腸鏡檢查時(shí) 取粘液膿性分泌物培養(yǎng)的陽(yáng)性率較高，抗菌藥物治療有效。潰瘍性結(jié)腸炎是一種 不明原因的直腸和結(jié)腸炎性疾病。病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層。臨床表現(xiàn) 為腹瀉、粘液膿血便、腹痛。腸易激綜合征本病當(dāng)與急性細(xì)菌感染性腹瀉、腸易激綜合癥相鑒別。急性細(xì)菌性腹瀉查便常規(guī) 有急性細(xì)菌感染，如霍亂弧菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌、沙門(mén)菌屬、志賀菌屬、彎曲桿 菌屬等；抗菌藥治療有效。腸易激綜合征是一組包括腹痛、腹脹、以大便習(xí)慣 改變?yōu)橹饕卣?，并伴大便性狀異常，持續(xù)存在或間歇發(fā)作，而乂缺乏形態(tài)學(xué)和 生物化學(xué)異常改變等可用器質(zhì)性疾病解釋的臨床癥狀，大致分為腹瀉型、便秘型、 腹

23、瀉便秘交替型和腹痛型。而藥物引起的腹瀉:瀉藥、高滲性藥、擬膽堿能藥、 抗菌藥、腫瘤化療藥和某些降壓或抗心律失常藥，在服藥期間可致腹瀉，經(jīng)甲硝 陛或萬(wàn)古霉素治療后有時(shí)可復(fù)發(fā)。慢性腹瀉常見(jiàn)病因有胃腸道疾病、肝膽疾病及全身性疾病引起。胃腸道疾病如腸易激綜合 征，表現(xiàn)為病程半年以上且近3個(gè)月來(lái)持續(xù)存在腹部不適或腹痛，并有以下特點(diǎn) 中至少兩項(xiàng)：L癥狀在排便后改善2.癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變3.癥狀發(fā)生伴 隨糞便性狀改變，同時(shí)可見(jiàn)排便頻率、糞便性狀等異常。該患者病程持續(xù)半年以 上，反復(fù)出現(xiàn)腸鳴腹瀉，行腸鏡檢查已除外器質(zhì)性病變，可以診斷為本病。慢性腹瀉鑒別感染性腹瀉與非感染性腹瀉，前者可見(jiàn)于菌痢、傷寒、胃腸

24、炎等，后者當(dāng)需 考慮潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、腸道占位等胃腸道病本身疾患，也要考慮糖 尿病性胃腸病變、藥物不良反應(yīng)等其他因素。必要時(shí)行腸鏡檢查。胃腕部脹滿疼痛常見(jiàn)于慢性胃炎以及消化性潰瘍疾?。呵罢卟〕梯^長(zhǎng)，多有飲食不節(jié)史，常伴胃 腕疼痛、腹脹、反酸、燒心、曖氣等癥狀；后者癥狀較重，特點(diǎn)為慢性、周期性、 節(jié)律性疼痛，與飲食有關(guān)。胃潰瘍疼痛多出現(xiàn)于飯后1-2小時(shí)，十二指腸潰瘍多出現(xiàn)于飯后3-4小時(shí)及夜間空腹時(shí)，服用質(zhì)子泵抑制劑有效。胃痛多見(jiàn)于消化道疾患，但不除外肝膽系疾病，也可見(jiàn)于胰腺疾病，當(dāng)然也不排除某 些腫瘤引起的疼痛，患者已行胃鏡檢查，診斷明確。急性胰腺炎應(yīng)與消化道潰瘍急性穿孔、急性膽囊炎

25、、急性腸梗阻及心肌梗死相鑒別：患者無(wú) 潰瘍病史，故潰瘍不考慮；患者M(jìn)urphy征（一），右上腹疼痛不明便秘常以有無(wú)器質(zhì)性病變分為器質(zhì)性和功能性便秘。前者常見(jiàn)的如腫瘤造成腸腔狹 窄或梗阻、炎癥性腸病、腸扭轉(zhuǎn)、局部缺血、肛痰、肛裂、痔瘡等。還有內(nèi)分泌 和代謝疾病亦可導(dǎo)致便秘、，如糖尿病嚇咻病使胃腸神經(jīng)功能和平滑肌損害，甲旁 亢因高鈣血癥致腸神經(jīng)應(yīng)激性減退，甲減、低鉀血癥使腸平滑肌張力缺乏；此外 也可見(jiàn)于某些神經(jīng)系統(tǒng)，如腦或脊髓腫瘤、腰椎間盤(pán)疾病、帕金森病、自主神經(jīng) 疾病等。功能性便秘可以分為以下兒型：排空遲緩型、功能性出口梗阻型、合并 或混合型。本患者為老年男性，病程較短，應(yīng)做腸鏡明確診斷，查腫瘤

26、標(biāo)志物不 除外腫瘤引起。嘔吐胰腺炎、膽囊炎、腸梗阻、慢性胃炎、食管胃內(nèi)占位性病變、高血壓、糖尿病酮 癥等均可引起嘔吐。但患者既往無(wú)高血壓病史，來(lái)院就診查血壓亦無(wú)升高，可基 本除外高血壓引起的嘔吐。患者既往進(jìn)食正常，無(wú)發(fā)噎感，無(wú)進(jìn)行性加重的體征。 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，故消化道腫瘤的可能性較小。患者發(fā)病前和發(fā)病時(shí)均未 見(jiàn)腹痛，考慮胰腺炎和膽囊炎可能性較小?；颊吲疟阏?，并有排氣。腹部體征 不明顯。腸梗阻可能性亦較小?；颊呒韧悄虿〔∈?，近期換藥控制血糖，應(yīng)考 慮存在糖尿病酮癥的可能。患者嘔吐前見(jiàn)頭暈、惡心。頸椎片示：頸椎病。存在 頸椎病引起的嘔吐可能。故患者應(yīng)行尿常規(guī)、B超、胃鏡等檢查來(lái)最終確診

27、所患 疾病。肝硬化可由病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸蟲(chóng)病、肝內(nèi)外膽汁淤積、遺傳代謝疾病、 循環(huán)障礙、藥物毒物等引起，患者無(wú)血吸蟲(chóng)病史及長(zhǎng)期藥物毒物接觸史故可排除 血吸蟲(chóng)病及藥物毒物引起肝硬化；患者無(wú)慢性心功能不全，肝頸靜脈回流證陰性 故可排除循環(huán)障礙引起；患者無(wú)家族遺傳史，故可排除遺傳代謝疾病引起：患者 無(wú)乙肝病史可排除病毒性肝炎肝硬化。但患者既往上腹部MRI提示肝左葉內(nèi)側(cè)段 近肝門(mén)占位病變，故肝臟腫瘤性質(zhì)待查，須進(jìn)一步明確診斷。腹痛可見(jiàn)于多種疾病，常見(jiàn)的疾病包括：1急性胃腸炎：多有飲食不節(jié)史，以上腹部、 臍周為主，常陣發(fā)性，伴惡心嘔吐、腹瀉，可有上腹部、臍周壓痛。2胃十二指 腸潰瘍：好發(fā)于中

28、青年，中上腹為主，多為空腹時(shí)隱痛，進(jìn)食或服抑酸藥可緩解, 鋼餐和內(nèi)鏡可明確診斷。3急性闌尾炎：本病為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，呈持續(xù)性隱痛, 逐步加劇，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯，血象升高。4膽囊炎、膽結(jié)石：此病好發(fā)于中老年 婦女，以右上腹痛為特點(diǎn)，可向右肩及肩胛部放射，莫非氏征+。5急性胰腺炎： 多飽餐后突然發(fā)作，中上腹持續(xù)性劇痛，伴惡心嘔吐、發(fā)熱，血淀粉酶明顯升高 可以明確診斷。6腸梗阻：疼痛多在臍周，持續(xù)性絞痛，伴嘔吐與停止排便排氣, 腹部壓痛，腸鳴音亢進(jìn)，X線平片可見(jiàn)腸腔積氣，并有多數(shù)液平時(shí)腸梗阻診斷可 確立。7急性腹膜炎：發(fā)病突然，持續(xù)性劇痛，涉及全腹，全腹壓痛、反跳痛、 有肌緊張，結(jié)合病史特點(diǎn)，可明確發(fā)

29、病原因。8輸尿管結(jié)石：常突然發(fā)生，多在 左或右側(cè)腹部呈陣發(fā)性絞痛，可伴血尿，腎盂靜脈造影可明確診斷。9心肌梗塞: 中老年人，如梗塞部位在膈面，常有中上腹疼痛，可向左肩放射，但心電圖、心 肌酶變化可明確診斷。本患者老年男性，起病突然，病程較長(zhǎng)，經(jīng)外科住院治療 尚未明確診斷，考慮腸炎、腸系膜動(dòng)脈血栓形成？腫瘤待除外，需擇期CTA檢查, 必要時(shí)胃腸鏡檢查以明確診斷。免疫系統(tǒng)關(guān)節(jié)炎L類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多發(fā)對(duì)稱性小關(guān)節(jié)炎，手關(guān)節(jié)受累，晨僵，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié) 破壞和畸形，RF陽(yáng)性，X線提示關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面模糊。2 .脊柱關(guān)節(jié)?。杭怪P(guān)節(jié)受累，舐骼關(guān)節(jié)炎，慢性炎性腰背痛，可出現(xiàn)外周關(guān)節(jié) 炎和附著點(diǎn)炎，HLA

30、-B27多陽(yáng)性，RF陰性。3 .反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：多有前驅(qū)感染表現(xiàn)，如呼吸道、泌尿道、腸道感染，繼而出現(xiàn) 多發(fā)關(guān)節(jié)炎。4 .痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：表現(xiàn)為高尿酸血癥、尿酸沉積所致急性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn) 關(guān)節(jié)致殘、腎功能不全。多見(jiàn)于男性，好發(fā)于雙足跖趾關(guān)節(jié)，多有血尿酸增高史, 既往高嗯吟飲食史八5 .神經(jīng)源性肌?。褐匕Y肌無(wú)力：表現(xiàn)為全身彌漫性肌無(wú)力，運(yùn)動(dòng)后加重，眼瞼下 垂，肌酶一般正常，肌活檢無(wú)炎性肌病特征，表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端無(wú)力，但無(wú)肌痛， 假性肌肥大，病情進(jìn)展緩慢，無(wú)頸肌和吞咽肌受累，常有家族史。6 .風(fēng)濕性多肌痛：近端肌肉關(guān)節(jié)僵痛，以肩胛及臀部肌肉壓痛為著，除血沉增快 外，無(wú)肌酶、肌電圖、肌活檢異常，短期

31、、小或中等激素可有戲劇性效果。7 .感染性肌?。号c病毒感染相關(guān)的流行性胸肌病，流行性斜肩，流感后肌痛等， 與細(xì)菌感染相關(guān)的氣性壞疽，破傷風(fēng)，8 .腸病性關(guān)節(jié)炎：有炎性腸病史，舐骼關(guān)節(jié)以單側(cè)病變多見(jiàn)。9 .萊特爾綜合征：表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、尿道炎和結(jié)膜炎，可有銀屑病樣皮損，溢膿性 皮膚角化病為一特征性表現(xiàn)。10 .瑞特綜合征：可有眼、生殖器及皮膚病變，口腔潰瘍少見(jiàn)，可有舐骼關(guān)節(jié)炎， 針刺反應(yīng)(-)，HLA-B27 (-)n.白塞氏?。嚎谇?、眼、生殖器、甚至腸粘膜、心臟瓣膜潰瘍，針刺反應(yīng)(+)。硬皮病1 .硬腫病：常出現(xiàn)于四肢、面、頸、肩、軀干，極少侵犯雙手雙足。表皮與真皮 明顯增厚，常在咽部細(xì)菌感染后

32、出現(xiàn)皮膚發(fā)硬增厚腫脹，沒(méi)有凹陷性水腫，皮膚 損害無(wú)明顯界限，無(wú)雷諾現(xiàn)象，不侵害內(nèi)臟，預(yù)后良好。2 .局限性硬皮病：其特征為界限清晰、線狀或斑狀的硬皮病，無(wú)系統(tǒng)性硬化癥的 典型血清學(xué)和內(nèi)臟表現(xiàn)。此病多見(jiàn)于兒童、青年和女性。3 .嗜酸性筋膜炎：多在不習(xí)慣的劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)病，尤多見(jiàn)于青年男性，本病特征 為上下肢突然出現(xiàn)腫脹、壓痛，肌肉樣硬結(jié)。面部、手足一般不受累。無(wú)雷諾現(xiàn) 象和內(nèi)臟受累。抗核抗體陰性，嗜酸性粒細(xì)胞顯著增多。4 .混合性結(jié)締組織?。褐妇哂袃煞N或兩種以上結(jié)締組織病的臨床癥狀的重疊，且 血清中有高效價(jià)的抗核抗體和抗U1RNP抗體。雷諾現(xiàn)象、臘腸指是本病常見(jiàn)癥狀, 乂逐漸轉(zhuǎn)化為系統(tǒng)性硬化和其他

33、結(jié)締組織病的可能。5 .其他：化學(xué)物、毒物所致硬皮樣綜合征，有食用或接觸化學(xué)物、毒物的病史， 因?yàn)槎拘苑磻?yīng)常不牽涉到免疫機(jī)制紊亂，故其臨床癥狀不像典型的系統(tǒng)性硬化， 且無(wú)自身抗體。脊柱關(guān)節(jié)病脊柱關(guān)節(jié)病包括強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎及未分化脊柱關(guān)節(jié)病等，有炎性腰 背痛，單側(cè)或雙側(cè)舐骼關(guān)節(jié)受累，常見(jiàn)外周單關(guān)節(jié)炎，銀屑病關(guān)節(jié)炎有典型紅斑 鱗屑疹，腸病性關(guān)節(jié)炎有炎性腸病史，后兩者多為單側(cè)舐骼關(guān)節(jié)病變。內(nèi)分泌系統(tǒng)血糖升高見(jiàn)于糖尿病、甲亢、胰腺外分泌疾病、肝膽疾病、內(nèi)分泌腫瘤、應(yīng)激狀態(tài)、使用 激素、利尿劑、化療藥物等情況。該患者既往無(wú)糖尿病史，現(xiàn)血糖水平已符合糖 尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，為初發(fā)糖尿病，現(xiàn)在需重點(diǎn)排查

34、血糖升高原因及大血管、微血管、 神經(jīng)病變等慢性并發(fā)癥。糖尿病2型糖尿病應(yīng)與1型糖尿病進(jìn)行鑒別，前者多發(fā)于中老年人，且肥胖著多見(jiàn)，胰 島素抵抗是其病理特點(diǎn)，GAD. ICA多為陰性，與高血壓、高血脂及肥胖等密切 相關(guān)；后者則多見(jiàn)于青少年，胰島素分泌絕對(duì)不足是其病理特點(diǎn)，GAD. ICA多 為陽(yáng)性，治療需依賴胰島素糖尿病足一般分干性壞疽、濕性壞疽和混合性壞疽，干性壞疽是下肢血管阻塞致供血障礙, 組織壞死；濕性壞疽是由于周?chē)窠?jīng)病變致感覺(jué)障礙，而血供良好：混合性壞疽 是上述兩種情況并存。甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥是指血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮 性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組

35、臨床綜合征。其中由于甲狀腺本身功能亢 進(jìn)，合成和分泌中狀腺激素增加所導(dǎo)致的中狀腺毒癥稱為中狀腺功能亢進(jìn)；由于 甲狀腺濾泡被炎癥（如亞中炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）破壞，濾泡 內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過(guò)量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥，該 癥的甲狀腺功能不亢進(jìn)。引起甲亢等病因包括：Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 伴甲亢、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘中亢、垂體性甲亢、絨毛膜促性腺素相關(guān) 性甲亢，其中Graves病最多見(jiàn)，占所有中亢的85%左右。還有橋本氏病可以有 暫時(shí)性甲狀腺毒癥表現(xiàn)。甲狀腺功能、TPOAB. TGAB、TRAB、甲狀腺攝碘率等檢 查可助鑒別診斷。甲減分為原發(fā)性、繼

36、發(fā)性及三發(fā)性，原發(fā)性甲減病灶在中狀腺本身，主要原因有：L 甲狀腺組織缺失或被破壞，如手術(shù)切除、放射性碘或放射線治療后；2.慢性淋巴 細(xì)胞性甲狀腺炎;3.Graves病晚期；4.抗甲狀腺藥物過(guò)量;5.也可見(jiàn)于碘攝入不 足或過(guò)多、碳酸鋰等藥物誘發(fā)、先天性、甲狀腺癌、中狀腺結(jié)核、甲狀腺淀粉樣 變等；繼發(fā)性甲減病灶在腦垂體，常因腫瘤、手術(shù)、放療或產(chǎn)后垂體壞死引起； 三發(fā)性甲減較罕見(jiàn)，可見(jiàn)于下丘腦腫瘤、肉芽腫、慢性炎癥或放療引起。低鈉血癥大致可以分為低血容量性、正常血容量性、高容量性。低血容量性系經(jīng)腎或腎外 途徑丟失大量液體所致，且鈉的丟失多于水的丟失，乂稱為缺鈉性低鈉血癥或低 滲性失水，經(jīng)腎丟失，可見(jiàn)

37、于應(yīng)用利尿劑、醛固酮減少癥；經(jīng)腎外丟失者，多經(jīng) 腸道或皮膚丟鈉，可見(jiàn)于劇烈嘔吐、腹瀉、大量出汗、大面積燒傷；正常血容量 性，系水排泄明顯減少，引起水潴留，體液容量正?；蜉p度增多但非水腫性疾病, 體內(nèi)總鈉含量可不減少，可見(jiàn)于血管加壓素分泌增多、大量補(bǔ)充水或低鈉溶液、 甲減、腎上腺皮質(zhì)功能低下等；高容量性，體液容量和鈉含量均增多，可見(jiàn)于水 腫性疾病、急慢性腎衰竭等；嚴(yán)重鉀缺乏時(shí)，可加重低鈉血癥。水腫可分為心源性、腎性、肝性、營(yíng)養(yǎng)不良性，乂可見(jiàn)于深靜脈血栓、甲狀腺疾病、 應(yīng)用胰島素增敏劑、鈣離子拮抗劑、激素等情形。該患者雙下肢腫脹，皮溫高， 兼有水腫，粗細(xì)不等，間歇性跛行，結(jié)合病史及既往血管B超，考

38、慮為動(dòng)脈硬化 閉塞癥可能大，不除外低蛋白血癥因素。腎病綜合征的鑒別診斷，首先根據(jù)發(fā)病順序分為原發(fā)性腎病綜合征（原發(fā)于腎小球的疾?。┖屠^發(fā)性腎病 綜合征兩大類。二者的鑒別診斷主要依靠排除繼發(fā)性腎病綜合征。繼發(fā)性腎病綜 合征的原因很多，目前我國(guó)對(duì)于繼發(fā)性腎病綜合征的認(rèn)識(shí)尚很不夠，因而診斷率 不高。常見(jiàn)的繼發(fā)性腎病綜合征有以下兒種：（1）糖尿病腎病 糖尿病患者一般病史在年才有腎損害表現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn) 腎病綜合征時(shí)，幾乎都合并有視網(wǎng)膜病變，常伴有高血壓和腎功能不全。因此對(duì) 沒(méi)有視網(wǎng)膜病變而病程乂短于10年的糖尿病腎病綜合征患者，應(yīng)作腎活檢，以明 確診斷，對(duì)決定治療有意義。（2）腎淀粉樣變性 淀粉樣變性是一種

39、全身性代謝疾病。分原發(fā)性及繼發(fā)性 兩大類。原發(fā)性淀粉樣性病因不明，約有1/4的病例腎受到侵犯。繼發(fā)性淀粉樣 變性發(fā)生于某些慢性疾病，腎臟常受到侵犯（約占3/4的病例）。多發(fā)性骨髓瘤最 常合并淀粉樣變性，有1/3的病例發(fā)生腎損害。腎淀粉樣變性的早期表現(xiàn)為無(wú)癥 狀蛋白尿，逐漸發(fā)展為腎病綜合征，最后死于腎功能衰竭。本病多見(jiàn)于中老年， 有舌、心臟、消化道改變；肝、脾、骨髓也常受累。最終診斷需腎穿刺活檢。（3）狼瘡性腎炎 多見(jiàn)于年輕女性，伴有多系統(tǒng)病變，特別是發(fā)燒、關(guān)節(jié)炎、 皮疹、血沉顯著增快，貧血、血小板減少及丫球蛋白明顯增高，血清免疫學(xué)檢查 可檢出多種自身抗體（如ANA、抗ds-DNA抗體，抗Sm抗

40、體等），補(bǔ)體測(cè)定可見(jiàn)以、 Cn與G一致顯著下降。腎活檢免疫熒光檢查IgG、IgM、IgA、J、G全陽(yáng)性,呈 滿堂克，廣泛沉著于毛細(xì)血管壁及系膜區(qū)。（4）過(guò)敏性紫瘢腎炎 多發(fā)生在67歲以上兒童?？捎猩细谢蚴澄?、藥物過(guò) 敏因素。特征性過(guò)敏性紫瘢，.關(guān)節(jié)及胃腸道癥狀都可幫助診斷。在不典型的病 例，特別是成年患者仔細(xì)詢問(wèn)病史及細(xì)致的臨床觀察，努力發(fā)現(xiàn)腎外的表現(xiàn)是非 常重要的。（5）乙肝相關(guān)性腎炎 大部分病人呈膜性腎病，病理呈典型膜性腎病者應(yīng)考 慮本病，病毒血清檢查證實(shí)有乙肝病毒感染依據(jù)，腎臟組織免疫病理檢查發(fā)現(xiàn)乙 肝病毒抗原成分可確診。該患者無(wú)其他慢性病史，可排除以上繼發(fā)的可能，故考慮為原發(fā)可能較大。

41、慢性腎小球腎炎常與以下疾病相鑒別：（1）慢性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎晚期可有較大量蛋白尿和高血壓，有時(shí)與 慢性腎炎很難鑒別。前者多見(jiàn)于女性，多有泌尿系感染史。腎功能的損害多以腎 小管損害為主，可有高氯性酸中毒，低磷性腎性骨病，而氮質(zhì)血癥和尿毒癥較輕, 且進(jìn)展很慢。靜脈腎盂造影，同位素腎圖及腎掃描有助于診斷。（2）原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害 腎炎多發(fā)生在青壯年，高血壓繼發(fā)腎損害發(fā) 生在中年以上病人。病史非常重要。是高血壓在先，還是蛋白尿在先，對(duì)鑒別診 斷起主要作川。在高血壓繼發(fā)腎臟損害者，尿蛋白的量常較少，罕見(jiàn)有持續(xù)性血 尿和紅細(xì)胞管型，而腎功能的損害相形之下較嚴(yán)重。腎穿刺常有助于鑒別，有人 發(fā)現(xiàn)20

42、%初步診斷為原發(fā)性高血壓者，經(jīng)腎穿刺確診為慢性腎炎。（3）紅斑狼瘡性腎炎 狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)及腎的組織學(xué)改變均可與慢性 腎炎相似。不過(guò)紅斑狼瘡在女性好發(fā)，且為一系統(tǒng)性疾病，可伴有發(fā)燒、皮疹、 關(guān)節(jié)炎等。血細(xì)胞下降，免疫球蛋白增加，并有狼瘡細(xì)胞和抗核抗體。血清補(bǔ)體 水平下降。腎臟組織學(xué)檢查可見(jiàn)免疫復(fù)合物廣泛沉著于腎小球各部位。復(fù)合物中 IgG免疫熒光染色呈強(qiáng)陽(yáng)性。（4）其他 過(guò)敏性紫瘢性腎炎、糖尿病腎病，痛風(fēng)腎，多發(fā)性骨髓瘤等，都 可繼發(fā)腎臟損害，其表現(xiàn)可與慢性腎炎相似，但這些疾病有腎損害表現(xiàn)外均有原 發(fā)病的癥狀，只要詳詢病史，細(xì)心檢查，是可以鑒別的。糖尿病腎病。本病可同下列疾病相鑒別：（1）壞死性腎乳頭炎 本病臨床鑒別比較困難，常繼發(fā)于嚴(yán)重的泌尿系感 染及血管病變引起的腎乳頭供血障礙。早期臨床可見(jiàn)壞死腎乳頭脫落或伴有腎絞 痛、血尿，嚴(yán)重者常有膿毒血癥或急性腎功能衰竭。而糖尿病腎病一般以蛋白尿 為主，極少有鏡下血尿和膿尿，檢查可加以鑒別。（2）系膜增生性腎炎和膜性腎病 本病與糖尿病并存者約占20%,但從該 患者的病史、年齡看，可以除系膜增生性腎炎和膜性腎病。慢性腎功能不全需進(jìn)一步鑒別引起慢性