股骨頭缺血性壞死護理查房

1、 股骨頭缺血性壞死 全身骨骼解剖圖（前面觀）全身骨骼解剖圖（前面觀）定義定義 股骨頭壞死（ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死（AVN），是骨科領(lǐng)域常見的難治性疾病 ONFH是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。髖關(guān)節(jié)血液供應(yīng)髖關(guān)節(jié)血液供應(yīng)病因及危險因素病因及危險因素 （一）病因（一）病因 通常將病因分成兩大類： （1）創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性，主要由股骨頸骨折，髖股骨頸骨折，髖脫位脫位等造成 。 （2）非創(chuàng)傷性非創(chuàng)傷性，以皮質(zhì)類固醇激素的皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用和酒精中毒性應(yīng)用和酒精中毒性較多見。這些病因的共同特點是損害了股骨頭的血液

2、循環(huán)。 股骨頭缺血性壞死發(fā)病機制 骨壞死的發(fā)病機理不十分清楚，可能的因骨壞死的發(fā)病機理不十分清楚，可能的因素有：素有： （1）骨細胞因素 （2）動脈因素 （3）靜脈因素 （4）骨內(nèi)血管外因素 （5）神經(jīng)血管因素 (二二)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1疼痛疼痛 是最早出現(xiàn)的癥狀最早出現(xiàn)的癥狀，而且每個患者均會出現(xiàn)。但疼痛的性質(zhì)、程度和疼痛出現(xiàn)的時間、部位可因人、因不同病因及病變的不同階段有很大差異。疼痛的出現(xiàn)往往疼痛的出現(xiàn)往往提示股骨頭壞死已有一段時間提示股骨頭壞死已有一段時間。 1疼痛疼痛 股骨頸骨折愈合后，發(fā)生股骨頭缺血性壞死，初起疼痛多不嚴重，僅為酸痛不適，活動后加重，休息后減輕。疼痛出現(xiàn)的時間大多

3、在傷后1-3年。若疼痛突然加重，常提示發(fā)生了塌陷。 1疼痛疼痛 激素性壞死的疼痛多數(shù)較嚴重，甚至出現(xiàn)靜息痛，需服止痛藥方能緩解。有的因疼痛出現(xiàn)內(nèi)收肌、髂腰肌等痙攣，致使行動十分困難。一般經(jīng)過數(shù)周到數(shù)月時間，疼痛逐漸緩解。 若是雙側(cè)病變，病變嚴重例先發(fā)生疼痛，兩側(cè)相隔時間一般為數(shù)月至1年左有，此后疼痛可交替出現(xiàn)。疼痛出現(xiàn)的時間，多在服用激素后半年至1年之間。 1疼痛疼痛 酒精中毒性壞死的疼痛程度，介于創(chuàng)傷性與激素性之間。疼痛出現(xiàn)時間難以確定?；颊叽蠖嘤?0年以上飲酒史?？赡苡捎陂L期飲酒，對初次疼痛的印象因不敏感而模糊。 疼痛的部位可在髖部，特別是內(nèi)收肌起點處，也可在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。部分患者因表現(xiàn)為臀

4、部或下腰部疼痛，而誤診為腰椎間盤突出癥或坐骨神經(jīng)炎，而作椎間盤摘除術(shù)，或反覆作驟部局部封閉。這必須仔細加以區(qū)別。 1疼痛疼痛 病變晚期發(fā)生髖關(guān)節(jié)退行性改變，疼痛與骨性關(guān)節(jié)病相似。(二二)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2 跛行跛行 一般與疼痛同時出現(xiàn)，早期為痛性跛行。后期可因單側(cè)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而呈單側(cè)搖擺跛行，雙側(cè)病變晚期可呈“鴨步”。若因單側(cè)期關(guān)節(jié)屈曲位攣縮，可出現(xiàn)單側(cè)屈髖、屈膝、垂足的步態(tài)。 3. 功能障礙功能障礙 早期髖關(guān)節(jié)活動正?；騼H有外展、內(nèi)收輕度受限，隨著病情發(fā)展，髖關(guān)節(jié)活動受限明顯。嚴重者髖關(guān)節(jié)功能完全喪失，甚至臥床。 (二二)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 4體征體征 可見雙下肢不等長，患髖周圍肌肉及股肌萎

5、縮。 因髖關(guān)節(jié)屈曲畸形而出現(xiàn)托馬征陽性。 因股骨頭塌陷，髖關(guān)節(jié)半脫位致臀中肌無力和疼痛，而出現(xiàn)屈德倫堡(Trendelenburg)征陽性。診斷小結(jié)診斷小結(jié) 病史：髖部創(chuàng)傷、嗜酒、服用激素等髖部創(chuàng)傷、嗜酒、服用激素等 癥狀：疼痛、跛行、功能障礙疼痛、跛行、功能障礙 體征：患肢短縮，肌肉萎縮?；贾炭s，肌肉萎縮。 麥考麥考(Marcus)分期分期 較適合于創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死較適合于創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死。 I期期 超微結(jié)構(gòu)變異期 臨床上伴有或不伴有局限性的輕微髖痛（負重時加重）和輕微的髖關(guān)節(jié)活動受限（以內(nèi)旋活動受限最早出現(xiàn)）。X線顯示：股骨頭承載系統(tǒng)中的骨小梁結(jié)構(gòu)排列紊亂、斷裂，出現(xiàn)股骨頭邊

6、緣毛糙，可為陰性，也可見散在性骨質(zhì)疏松或骨小梁界限模糊。麥考麥考(Marcus)分期分期 II期期 有感期 臨床伴有疼痛明顯、髖關(guān)節(jié)活動輕微受限等，比I期加重。X線顯示：股骨頭廣泛骨質(zhì)疏松，散在性硬化或囊性變，囊變區(qū)周圍的環(huán)區(qū)密度不均。骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂、稀疏或模糊、部分壞死，關(guān)節(jié)間隙正常?？沙霈F(xiàn)細小的塌陷，塌陷面積可在10-30%。 III期期 壞死期壞死期 臨床上表現(xiàn)為疼痛、間歇性的跛行、髖臨床上表現(xiàn)為疼痛、間歇性的跛行、髖關(guān)節(jié)活動受限、患肢有不同程度的縮短等。關(guān)節(jié)活動受限、患肢有不同程度的縮短等。X線顯示：股骨頭形態(tài)改變（邊緣不完整、線顯示：股骨頭形態(tài)改變（邊緣不完整、蟲蝕狀或扁平等形狀），

7、塌陷在蟲蝕狀或扁平等形狀），塌陷在2mm以內(nèi)。以內(nèi)。骨小梁部分結(jié)構(gòu)消失，骨密度不均勻，關(guān)節(jié)骨小梁部分結(jié)構(gòu)消失，骨密度不均勻，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。也可有骨贅骨的形成。間隙輕度變窄。也可有骨贅骨的形成。麥考麥考(Marcus)分期分期 IV期期 致殘期致殘期 臨床上表現(xiàn)為疼痛多緩解或消失、關(guān)臨床上表現(xiàn)為疼痛多緩解或消失、關(guān)節(jié)功能障礙、僵直不能行走，出現(xiàn)脫位或節(jié)功能障礙、僵直不能行走，出現(xiàn)脫位或半脫位，患肢膝關(guān)節(jié)功能活動受限，甚至半脫位，患肢膝關(guān)節(jié)功能活動受限，甚至肌肉萎縮。肌肉萎縮。X線顯示：股骨頭的形態(tài)、結(jié)線顯示：股骨頭的形態(tài)、結(jié)構(gòu)明顯改變（大面積不規(guī)則塌陷或變平）構(gòu)明顯改變（大面積不規(guī)則塌陷或變

8、平），塌陷大于，塌陷大于2mm。骨小梁結(jié)構(gòu)變異，有。骨小梁結(jié)構(gòu)變異，有半月征。有死骨形成，關(guān)節(jié)間隙變窄。半月征。有死骨形成，關(guān)節(jié)間隙變窄。輔助檢查：輔助檢查： X線檢查線檢查 X線片是本病診斷、分期的主要手段與依據(jù)，要求拍攝高質(zhì)量的雙髖正位和蛙拍攝高質(zhì)量的雙髖正位和蛙式位或側(cè)位式位或側(cè)位X線片，必要時攝斷層片線片，必要時攝斷層片。根據(jù)X線片有多種分期方法，現(xiàn)介紹目前臨床上較常用的兩種分期方法。 磁共振成像磁共振成像(MRI) MRI 可在發(fā)生骨壞死后35天發(fā)現(xiàn)骨壞死灶，是國際上公認的早期診斷股骨頭缺血壞死的“金標準”，準確率可達99%。五、治療五、治療 要根據(jù)股骨頭壞死的病期。 早期早期（期及

9、部分期）病人可接受非手非手術(shù)治療術(shù)治療（藥物治療、高頻磁場、體外震波、高壓氧、保護性負重）。 中、晚期晚期（期以上）的病人應(yīng)接受手術(shù)手術(shù)治療治療，（髓芯減壓、自體骨髓干細胞移植、帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)、截骨術(shù) 、血管介入 、人工關(guān)節(jié)置換術(shù) ） 非手術(shù)治療非手術(shù)治療常用的方法有： 藥物治療、高頻磁療、體外震波、高壓氧和保護性負重等，此對I期甚至II期可以試用。壞死面積大于30%應(yīng)密切觀察。 藥物治療藥物治療 以下幾類： 改善局部血循環(huán)的藥物：靶向前列腺素E（ 抗凝藥物：低分子肝素（速避林） 降脂藥：他汀類降脂藥 抗骨質(zhì)疏松藥：阿侖磷酸鈉（密固達） 其它藥物：保護關(guān)節(jié)軟骨類藥物（維骨力） 高頻磁

10、場：高頻磁場：磁療對促進骨折愈合是一種行之有效的治療方法，其機制可能是改善局部血微循環(huán)，通過體液免疫積聚骨生長因子，提高成骨細胞的活性，促進骨折愈合。高頻螺旋磁用于股骨頭壞死的治療，可改善微循環(huán)，促進血管向壞死灶長入，對緩解疼痛癥狀有較好的療效，可作為治療早期股骨頭壞死的輔助手段。 體外震波：體外震波：目前在臨床上主要應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)和肝膽系統(tǒng)結(jié)石的體外碎石。近年來將其應(yīng)用于治療早期股骨頭壞死，利用其可將股骨頭壞死灶邊緣的硬化帶造成微骨折的特點，消除硬化帶對壞死灶修復(fù)血管長入的阻擋作用，從而促進修復(fù)。 高壓氧：高壓氧：以色列學(xué)者報道，用高壓氧療法治療I期股骨頭缺血壞死，患者在高壓氧艙內(nèi)用面罩吸入

11、100%氧氣，在22.4個大氣壓下持續(xù)90分鐘每日，每周6次，共治療100次。81%的I期股骨頭缺血壞死患者經(jīng)高壓氧治療后MRI恢復(fù)正常，未經(jīng)高壓氧治療的患者只有17%恢復(fù)，因而認為高壓氧可有效治療I期股骨頭缺血壞死。 保護性負重：保護性負重：扶拐行走是否可有效避免早期壞死股骨頭塌陷尚有爭議，但多數(shù)學(xué)者認為扶拐行走對股骨頭有一定的保護作用，故多主張患者扶雙拐行走，但不主張用輪椅，因為可發(fā)生廢用性骨質(zhì)疏松。 保存股骨頭的手術(shù)治療，簡稱保存股骨頭的手術(shù)治療，簡稱保髖治療保髖治療 對于骨壞死已進入II期壞死面積大于30%者，非手術(shù)治療的療效是不好的，此時應(yīng)采取保存股骨頭手術(shù)，可望取得良好療效。 髓芯

12、減壓術(shù)髓芯減壓術(shù) 治療非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死作用主要有兩方面：(1)降低骨內(nèi)壓，阻止病程進一步發(fā)展。(2)促進血管再生，促進股骨頭修復(fù)。要提高其療效應(yīng)從兩方面入手：(1)提高早期ANFH的診斷率，在骨發(fā)生壞死以前的骨髓水腫階段及骨內(nèi)壓增高開始階段即行中心減壓術(shù)，阻斷病變進一步發(fā)展。(2)髓芯減壓術(shù)可刺激血管再生，若能結(jié)合其他促進股骨頭隧道內(nèi)血管再生及骨形成的治療，必將加快股骨頭的修復(fù)，提高療效并擴大適應(yīng)證。髓芯減壓+鉭棒植入術(shù) 截骨術(shù)截骨術(shù)：對部分年輕患者（小于45歲），壞死灶位于負重區(qū)，而非負重區(qū)無骨壞死，則可通過經(jīng)股骨粗隆旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)或內(nèi)翻與外翻截骨術(shù)，使壞死灶移至非負重區(qū)，而將正常軟骨面

13、轉(zhuǎn)至負重區(qū)，以保護股骨頭不塌陷。此類手術(shù)的要求使關(guān)節(jié)活動度較好，醫(yī)師有經(jīng)驗，才能取得較好療效。終極治療方法終極治療方法 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)： 全表面置換成形術(shù)有限股骨頭表面置換術(shù) 雙極頭半關(guān)節(jié)成形術(shù)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雙極頭半關(guān)節(jié)成形術(shù)雙極頭半關(guān)節(jié)成形術(shù)全表面置換成形術(shù)全表面置換成形術(shù)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例匯報病例匯報 患者 ，竇再英，男，37歲 因“右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限4年，加重2年”入院。 否認心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認藥物過敏史。 入院時查體：患者行走跛行步態(tài)；髖部無紅腫、瘢痕，臀部無皮膚皺褶；髖關(guān)節(jié)內(nèi)收攣縮/畸形；右側(cè)肢體短縮 2

14、cm。局部皮溫正常；兩側(cè)髂嵴對稱，無壓痛；無髖部包塊；足背動脈可觸及，皮膚感覺正常。動診和量診：髖關(guān)節(jié)后伸、前屈90、內(nèi)收、外展均明顯病例匯報病例匯報 骨盆正位示： 右側(cè)股骨頭壞死。 完善各項術(shù)前檢查及化驗，患者于2016年1月15日在硬膜外麻醉下行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后安返病房，給予去枕平臥位，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，鼻導(dǎo)管吸氧，遵醫(yī)囑給予抗感染、抗凝、對癥治療。術(shù)前護理術(shù)前護理 （1）心理指導(dǎo)： 充分做好患者的心理疏導(dǎo)，耐心的向患者介紹手術(shù)的必要性及手術(shù)的大致過程。介紹手術(shù)成功的病例，消除患者緊張焦慮恐懼心理，增強患者的治療信心，使患者積極配合手術(shù)。 （2）臥床休息，減輕身體重量對髖關(guān)節(jié)的

15、壓迫，是緩解疼痛的有效方法 （3）戒煙酒，防止術(shù)后肺部感染，排痰困難 （4）皮膚準備：患側(cè)臀部術(shù)前3天禁止肌肉注射。術(shù)前護理術(shù)前護理 （5）行為訓(xùn)練： 術(shù)前教會患者深呼吸、有效咳嗽及床上大小便，教會患者行股四頭肌的等長收縮以及踝關(guān)節(jié)的主動活動。 （6）術(shù)前1日準備 常規(guī)準備：備皮（以切口為中心，上下各20cm以上，包括會陰部），皮試，合血，術(shù)中用藥，片子，禁飲食（一般手術(shù)前12小時禁食，術(shù)前4小時禁飲，以防止在麻醉手術(shù)過程中發(fā)生嘔吐、誤吸而引起吸入性肺炎、窒息等意外），病號服貼身穿 物品準備：T型鞋，枕頭術(shù)后護理術(shù)后護理臥位臥位 去枕平臥位6小時，將患肢抬高1020，外展30 ，患肢保持外展中

16、立位，穿防旋鞋，防止外旋，避免髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)收、內(nèi)旋，雙腿間可夾一軟枕，并注意觀察患肢遠端血運。術(shù)后護理術(shù)后護理飲食：飲食： 術(shù)后禁飲食6 h，6h后開始進食，術(shù)后當(dāng)天可食清淡易消化食物，后逐漸增加營養(yǎng)，鼓勵患者多食高蛋白、高維生素的食物，多食新鮮水果及蔬菜，以利于身體康復(fù)。術(shù)后護理術(shù)后護理生命體征的檢測：生命體征的檢測： 給予吸氧，心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患者生命體征的變化，特別注意有無心肺功能的異常，并注意病人意識、面色、皮膚粘膜改變情況，嚴密觀察患肢末梢血運、足趾活動，皮膚溫度及足部的感覺，如有異常，及時通知醫(yī)生及時處理。術(shù)后護理術(shù)后護理引流管的護理：引流管的護理： 妥善固定，并經(jīng)常擠壓，保持引

17、流管通暢，嚴密觀察患者傷口敷料有無滲血、滲液，如滲血較多要及時更換敷料。 觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，一般每日引流量不超過500ml，術(shù)后24h或8h引流血50ml時可拔除引流管，注意嚴格無菌操作。并發(fā)癥的預(yù)防及護理并發(fā)癥的預(yù)防及護理 關(guān)節(jié)脫位 要注意觀察雙下肢是否等長，是否有異常疼痛，觸摸手術(shù)部位有無異物突出或腫塊等。 術(shù)后患者足穿“丁”字鞋，保持患肢于外展30中立位，指導(dǎo)患者正確翻身（兩腿間夾一個枕頭）、取物。下床及功能鍛煉要避免患肢內(nèi)收屈髖。 并發(fā)癥的預(yù)防及護理并發(fā)癥的預(yù)防及護理1下肢深靜脈血栓形成 表現(xiàn)：一側(cè)肢體的突然腫脹，周徑增粗，按壓小腿腓腸肌，疼痛感；淺靜脈擴張；皮膚色素沉著 鼓勵患者在床上主動進行踝泵運動及股四頭肌的等長收縮，穿彈力襪，病情許可時應(yīng)及早下床活動。臨床治療上還應(yīng)合理使用