貴州省第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書(shū)

1、貴州省第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng) 用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書(shū)項(xiàng)目編號(hào)貴州省第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：申請(qǐng)技術(shù)：技術(shù)類(lèi)別：技術(shù)負(fù)責(zé)人：職務(wù)（職稱(chēng)）：電話(huà)：手機(jī)：傳真：電子郵箱：申請(qǐng)日期：填寫(xiě)說(shuō)明1、 申請(qǐng)書(shū)各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。2、 本申請(qǐng)書(shū)一式6 份，用 A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊(cè)。3、 本申請(qǐng)書(shū)應(yīng)附如下資料：（一 ） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件） ；（二）開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的主要技術(shù)人員資質(zhì)證明（包括醫(yī)師資格證書(shū)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)、衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證 、 相關(guān)崗位資格證書(shū)和最高學(xué)歷證書(shū)的復(fù)印件）（三）本機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)技術(shù)的醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告；（四）本

2、機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)成員名單（包括成員姓名、工作單位、專(zhuān)業(yè)、職務(wù)、職稱(chēng)等情況） ；（五）與本項(xiàng)目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施；（六）開(kāi)展本項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急預(yù)案；醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況名稱(chēng)性質(zhì)口綜合性醫(yī)院口專(zhuān)科醫(yī)院其它：所有制性質(zhì)口綜合性醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)院口民營(yíng)單位地址醫(yī)院 等級(jí)郵政編碼聯(lián)系電話(huà)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)項(xiàng)目聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)電子郵箱傳重L總占地面積平方米床位數(shù)張?jiān)诰幦藛T人相應(yīng) 診療 科目 登記 情況相應(yīng) 科室 設(shè)置 情況主要技術(shù)人員情況1.項(xiàng)目人員總體情況職 稱(chēng)總 計(jì) 人 數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)師護(hù)理人員技術(shù)人員止局級(jí)H1緲小職稱(chēng)對(duì)職稱(chēng)止局級(jí)副局級(jí)另職稱(chēng)對(duì)職稱(chēng)止局級(jí)副局級(jí)以職稱(chēng)對(duì)職稱(chēng)甘11界職稱(chēng)一

3、對(duì)職稱(chēng)學(xué)歷_學(xué)位總計(jì)人數(shù)博士碩士學(xué)士/本科其他主 要 人 員 情 況E名性 別出生 年月學(xué)歷、 學(xué)位職務(wù)、 職稱(chēng)專(zhuān)叱從£ 時(shí)1k02.技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱(chēng)職務(wù)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格聯(lián)系電話(huà)證書(shū)編號(hào)電子郵箱81 .何時(shí)何地開(kāi)始從事本項(xiàng)目的專(zhuān)業(yè)工作2 .本項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a）時(shí)間：b）地點(diǎn)：c）指導(dǎo)醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其他需說(shuō)明情況：3 .專(zhuān)業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：4.主要工作人員簡(jiǎn)況B姓名性別出生年 月學(xué)歷、學(xué)位職稱(chēng)職務(wù)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)聯(lián)系電話(huà)電子郵箱1 .何時(shí)何地開(kāi)始從事本項(xiàng)目的專(zhuān)業(yè)工作2 .本項(xiàng)目

4、專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a）時(shí)間：b）地點(diǎn)：c）指導(dǎo)醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其他需說(shuō)明情況：3 .專(zhuān)業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：姓名性別出生年 月學(xué)歷、學(xué)位職稱(chēng)職務(wù)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)聯(lián)系電話(huà)電子郵箱4 .何時(shí)何地開(kāi)始從事本項(xiàng)目的專(zhuān)業(yè)工作5 .本項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況g）時(shí)間：h）地點(diǎn)：i）指導(dǎo)醫(yī)師：j）操作例數(shù)：k）參與例數(shù)：1）其他需說(shuō)明情況：6 .專(zhuān)業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：姓名性別出生年 月學(xué)歷、學(xué)位職稱(chēng)職務(wù)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)聯(lián)系電話(huà)電子郵箱7 .何時(shí)何地開(kāi)始從事本項(xiàng)目的專(zhuān)業(yè)工作8 .本項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況m）時(shí)間

5、：n）地點(diǎn)：o）指導(dǎo)醫(yī)師：p）操作例數(shù)：q）參與例數(shù)：r）其他需說(shuō)明情況：9 .專(zhuān)業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：1127三、開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目科室的專(zhuān)用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)獨(dú)立病區(qū) 獨(dú)立病床 個(gè)張其它場(chǎng)所情況（包括專(zhuān)用實(shí)驗(yàn)室等） 名稱(chēng); 平方 米。場(chǎng) 所 情 況名稱(chēng); 平方 米。名稱(chēng); 平方 米。名稱(chēng); 平方 米?？偯娣e一平方米設(shè)名 稱(chēng)型號(hào)及產(chǎn)地臺(tái) 數(shù)備 情 況必備設(shè) 備應(yīng)有設(shè) 備相 關(guān) 診 療 項(xiàng) 目綜 合 技 術(shù) 情 況已開(kāi)展 項(xiàng)目開(kāi)展時(shí) 間工作量（例/年）手術(shù)成 功率（%）備注（存活 情況）四、相關(guān)輔助設(shè)施情況手 術(shù) 室工作 用房面積衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 平方米類(lèi)主要 相關(guān) 設(shè)備參與 項(xiàng)目

6、 相關(guān) 人員（1 3人）姓 名忸出 生 年 月學(xué) 歷 學(xué) 位職 務(wù) 職 稱(chēng)專(zhuān)業(yè)從 事 專(zhuān) 業(yè) 年 限參與 本項(xiàng) 目例 數(shù)重 癥 監(jiān) 護(hù) 科工作用房面積平方米病床衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)_張婁設(shè)備 條件 （主要相 關(guān)設(shè) 備）參與姓忸出學(xué)職專(zhuān)業(yè)從參與項(xiàng)目名生歷務(wù)事本項(xiàng)相關(guān)年學(xué)職專(zhuān)目例人員月位稱(chēng)業(yè)數(shù)(1年3限人）工作面積衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)相 關(guān) 實(shí) 驗(yàn) 室用房平方米類(lèi)設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與姓忸出學(xué)職專(zhuān)業(yè)從參與項(xiàng)目名生歷務(wù)事本項(xiàng)相關(guān)年學(xué)職專(zhuān)目例人員月位稱(chēng)業(yè)數(shù)(1年3限人）10影 像 檢 查 科名稱(chēng)工作 用房面積衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 平方米類(lèi)設(shè)備 條件 （主要相 關(guān)設(shè) 備）參與姓忸出學(xué)職專(zhuān)業(yè)從參與項(xiàng)目名生歷務(wù)事本項(xiàng)相關(guān)年學(xué)職專(zhuān)目例人員

7、月位稱(chēng)業(yè)數(shù)(1年3限人）其名稱(chēng)它工作面積衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)相用房平方米類(lèi)關(guān)設(shè)備二條件要（主科要相室關(guān)設(shè)備）參與姓忸出學(xué)職專(zhuān)業(yè)從參與項(xiàng)目名生歷務(wù)事本項(xiàng)相關(guān)年學(xué)職專(zhuān)目例人員月位稱(chēng)業(yè)數(shù)(1年3限人）其名稱(chēng)它工作面積衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)相用房平方米類(lèi)關(guān)設(shè)備二條件要（主科要相室關(guān)設(shè)備）參與姓忸出學(xué)職專(zhuān)業(yè)從參與項(xiàng)目名生歷務(wù)事本項(xiàng)相關(guān)年學(xué)職專(zhuān)目例人員月位稱(chēng)業(yè)數(shù)(1年3限人）五、開(kāi)展本項(xiàng)目的目的、意義和實(shí)施方案1.目的和意義2.實(shí)施方案六、本項(xiàng)目的基本情況1 .國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況2 .適應(yīng)證3 .禁忌證4 .不良反應(yīng)5.技術(shù)路線(xiàn)6.質(zhì)量控制措施7 .療效判定標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法8 .與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較（風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用、療程等方面）9 .完成相應(yīng)的臨床試驗(yàn)研究情況（