損傷控制PPT課件

1、背景“大出血惡性循環(huán)”和“死亡三角”第1頁/共18頁“損傷控制”概念q “應(yīng)急手術(shù)”、“簡略手術(shù)”、“計劃性再手術(shù)”、“分期手術(shù)”q1993年Rotondo 提出“damge control, DC” the capacity of a ship to absorb damage and maintain mission integrityq少數(shù)傷員生理潛能臨近或已達極限, 雖然技術(shù)上能達到創(chuàng)傷一期修復和重建, 但做大而復雜的外科手術(shù)則超過傷員生理潛能極限, 必須采取保存生命為主要目標的分期處理方案第2頁/共18頁DC指征 凝血功能障礙 損傷模式 對液體復蘇反應(yīng)情況 出血量估計 合并損傷 Co

2、sgriff 預測模型第3頁/共18頁損傷控制策略控制出血 控制污染 簡易關(guān)閉切口 復溫 液體復蘇 器官功能支持解除填塞 確定性修復關(guān)閉腹腔DC期 DC期 DC期ORangiography suiteICUOR第4頁/共18頁DC期填塞q常用的基本技術(shù)q對臟器表面出血或凝血功能障礙時的非機械性出血有明確的止血的效果 q如果填塞后出血得到控制，此時應(yīng)該最大限度地恢復凝血功能，包括使用血小板、新鮮血漿、a因子等，這比手術(shù)本身更為符合損傷控制原則 第5頁/共18頁DC期控制血管出血 結(jié)扎 修補 腔內(nèi)分流 氣囊導管填塞 暫時性夾閉主動脈 放射介入技術(shù)第6頁/共18頁Abdominal vessel l

3、igation and expected complication vesselcomplicationrecommendationsCeliac axisNoneSplenic artery None if short gastric vessels intactCommon hepatic ateryNone if portal vein intact;possible gallbladder ischemiaCholecystectomy (may be done at second-look)Superior mesenteric arteryBowel ischemiaSecond-

4、look procedureSuperior mesenteric veinBowel ischemiaSecond-look procedurePortal veinBowel ischemiaSecond-look procedureSuprarenal inferior vena cavaPossible renal failureWrap and elevate legs; assess for compartment syndromeInfrarenal inferior vena cavaLower extremity edemaWrap and elevate legs; ass

5、ess for compartment syndromeLeft renal veinNoneRight renal veinRenal ischemiaNephrectomyCommon and external iliac arteryLower extremity ischemiaIpsilateral calf fasciotomies or extra-anatomic bypassCommon and external iliac veinLower extremity edemaWrap and elevate legsInternal iliac veinNone第7頁/共18

6、頁DC期控制污染 直接縫合或用線性閉合器關(guān)閉橫斷的腸管 腸切除和腸吻合手術(shù)應(yīng)該限制或延期進行第8頁/共18頁DC期切口暫時關(guān)閉 原則上，初次手術(shù)后不應(yīng)該縫合筋膜，以防術(shù)后出現(xiàn)腹腔間隙綜合癥（ACS），并有利于確定性手術(shù)后的切口關(guān)閉 可使用消毒滅菌、不與腸管漿膜發(fā)生粘連的硅膠片、塑料袋或人工合成補片暫時關(guān)閉切口第9頁/共18頁DC期復溫 低溫原因 體溫35是預測病人死亡率的獨立因素 誘發(fā)心律不齊、降低心輸出量、增加全身血管抵抗、改變氧離曲線、加重凝血功能障礙 復溫方法 持續(xù)性動靜脈分流復溫技術(shù) 克服體外循環(huán)時應(yīng)用肝素抗凝的缺點，更有效地提高體溫（45/h），復溫血液直接灌流器官而不損耗自身能量，

7、提高了代謝效果 第10頁/共18頁DC期腹腔間隙綜合癥 Ertel報道311例DC病人中17例病人發(fā)生ACS，其中有8例（47.1）有腹腔填塞 Meldrum 報道145例DC病人21例發(fā)生ACS，其中14例（67）有腹腔填塞 級以下IAP增高（25mmHg)是可耐受的，級 (2635mmHg)以上IAP增高需要緊急處理，包括切口減張，而級（35mmHg）則反映腹內(nèi)存在動脈出血，需要緊急剖腹手術(shù) 第11頁/共18頁DC期再次手術(shù)時機 一般在首次手術(shù)2448h后，病人體溫、微循環(huán)以及凝血功能改善后進行 如果存在進行性出血或ACS，應(yīng)及早進行再次手術(shù) 首次手術(shù)腹腔污染嚴重者應(yīng)適當提前 再灌注導致腸

8、管腫脹明顯者，可在應(yīng)用利尿劑后延遲到4872小時后再次手術(shù)第12頁/共18頁DC期胃腸損傷處理 結(jié)腸損傷術(shù)后腹腔感染發(fā)生率仍高達30左右 結(jié)腸損傷后手術(shù)方式的選擇上仍無定論 結(jié)腸損傷后實施一期修補或腸切除和吻合的安全性已經(jīng)得到前瞻性隨機對照研究的證實，甚至Dente等在一項多因素分析研究中認為造口術(shù)是結(jié)腸損傷后腹腔內(nèi)感染發(fā)生的獨立危險因素 第13頁/共18頁DC期腹壁切口關(guān)閉 超過85的病人可以確切關(guān)閉切口 912個月后進行腹壁疝的修補 腹壁分期重建 即先以人工合成補片（聚丙烯、ePTFE、乳膠和硅膠材料）與筋膜無張力縫合，23周后在肉芽組織上行植皮術(shù) 存在的問題 第14頁/共18頁DC發(fā)展

9、在胸外傷、泌尿系統(tǒng)損傷、周圍血管損傷和骨科病人救治中的應(yīng)用 Shapiro等綜述19761998有關(guān)DC的33篇文獻報道，總體死亡率為50，術(shù)后并發(fā)癥率為40 在有經(jīng)驗的創(chuàng)傷中心DC病人的總體的存活率已經(jīng)由1990年代初的58提高到1990年代末的90 第15頁/共18頁Evolution in damage control for exanguinating penetrating abdominal injury Current Study（n=21）Historical Study(n=24)period1997200019881991ISS30.415.324.27.7TOR34.91

10、.432.91.4PRBCs at DC11.28.322.711.6ICU PT-on arrival15.21.519.69.2ICU PTT-on arrival36.810.070.439.5Angiography 4 cases No Abdominal coverageVacuum pac dressingClosure skin or fasciaACS07？Colonic injury 7 colonic anastomoses, 2 primary repairs/107 colostomies, no colonic anastomoses and repairs/7septic complications 32%29%Survival rate90%(19/21)58%(14/24)Johnson J, Gracias V, Schwab C, et al. J Trauma 2001;51:26171. 第16頁/共18頁結(jié)語 “損傷控制”強調(diào)