慢性腎衰竭繼發(fā)性甲旁亢與骨代謝異常ppt課件

1、慢性腎衰竭的骨代謝異常與阿法迪三治療臨床實(shí)踐慢性腎衰竭的骨代謝異常與阿法迪三治療臨床實(shí)踐1;.CKD-MBD的的KDIGO指南指南礦物質(zhì)代謝異常礦物質(zhì)代謝異常繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)ROD防治策略防治策略ROD治療問(wèn)題的探討治療問(wèn)題的探討阿法迪三治療臨床實(shí)踐阿法迪三治療臨床實(shí)踐2;.CKD-MBDCKD-MBD的的KDIGOKDIGO指南指南3;.“腎臟疾病改善全球預(yù)后腎臟疾病改善全球預(yù)后”指導(dǎo)委員會(huì)（指導(dǎo)委員會(huì)（ KDIGO KDIGO） KDIGO.Kidney.Int,2006,69:1945-1953Kidney Disease: Improving Global

2、Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)Outcomes (KDIGO)KDIGO is a global non-profit foundation dedicated to improving the care and outcomes of kidney disease patients worldwide.4;.lCKD-MBDCKD-MBD的概念的概念 由于慢性腎衰竭腎性骨病均伴有鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能紊亂，近年來(lái)將腎性骨由于慢性腎衰竭腎性骨病均伴有鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能紊亂，近年來(lái)將腎性骨病的概念擴(kuò)展為病的概念擴(kuò)展為

3、“慢性腎臟病礦物質(zhì)骨代謝異常慢性腎臟病礦物質(zhì)骨代謝異?！?慢性腎臟病慢性腎臟病- -礦物質(zhì)和骨代謝異常（礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD)CKD-MBD) （chronic kidney disease-mineral and bone disorder)chronic kidney disease-mineral and bone disorder) lCKD-MBDCKD-MBD是全身性疾病，具有下列一個(gè)或一個(gè)以上表現(xiàn)：是全身性疾病，具有下列一個(gè)或一個(gè)以上表現(xiàn)： 1. 1.鈣、磷、鈣、磷、PTHPTH或維生素或維生素D D代謝異常；代謝異常； 2. 2.骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長(zhǎng)

4、或骨骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長(zhǎng)或骨 強(qiáng)度異常；強(qiáng)度異常； 3. 3.血管或其他軟組織鈣化。血管或其他軟組織鈣化。5;.66;.7L:實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常； B:骨病 ； C：血管或其他軟組織鈣化7;.礦物質(zhì)代謝異常礦物質(zhì)代謝異常8;.l鈣代謝異常鈣代謝異常 慢性腎衰竭鈣攝入腎臟1羥化酶1，25二羥膽鈣化醇血鈣 高磷血癥骨鈣甲狀旁腺脫鈣作用抵抗血鈣 GFR60ml/min1.73m2血總鈣、游離鈣 校正的總鈣總鈣(mg/dl) 0.84血清白蛋白(g/dl) 低鈣血癥是腎性骨病、繼發(fā)性甲旁亢和(或)死亡率 增加的危險(xiǎn)因素9;.l磷代謝異常磷代謝異常 慢性腎衰竭血液透析患者慢性腎衰竭血液透析患者

5、80%80%以上存在高磷血癥。以上存在高磷血癥。 高磷血癥是導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢的重要原因之一。高磷血癥是導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢的重要原因之一。 高磷血癥可引起心血管鈣化、鈣磷乘積增加，可引起轉(zhuǎn)移性鈣化。高磷血癥可引起心血管鈣化、鈣磷乘積增加，可引起轉(zhuǎn)移性鈣化。 高磷血癥是血透患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清磷高磷血癥是血透患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清磷1. 6mmol/L1. 6mmol/L，死亡相對(duì)危險(xiǎn)度明顯，死亡相對(duì)危險(xiǎn)度明顯增加增加 Block，et al. J Am Soc Nephrol，2004，15：2208-221810;.l磷代謝異常磷代謝異常 高磷血癥的原因高磷血癥的原因 殘余腎功能下

6、降，高磷又促進(jìn)吸收增加，磷從骨骼釋放到細(xì)胞外液，殘余腎功能下降，高磷又促進(jìn)吸收增加，磷從骨骼釋放到細(xì)胞外液， 磷的攝入增加，每天蛋白質(zhì)含磷磷的攝入增加，每天蛋白質(zhì)含磷121216mg16mg 當(dāng)當(dāng)GFRGFR明顯下降時(shí)，明顯下降時(shí)，PTHPTH降低腎小管對(duì)磷的重吸收，增加尿磷排泄能降低腎小管對(duì)磷的重吸收，增加尿磷排泄能 力下降力下降 應(yīng)用活性維生素應(yīng)用活性維生素D D，可促使腸道對(duì)磷的吸收增加，可促使腸道對(duì)磷的吸收增加， 使磷與其結(jié)合劑的親和力下降使磷與其結(jié)合劑的親和力下降30 30 40%40% 11;. 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)12;.l低血鈣低血鈣 低血鈣低血鈣抑制鈣

7、受體活化抑制鈣受體活化prePTHprePTH轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)錄 PTHPTH 甲狀旁腺增生甲狀旁腺增生 l高血磷高血磷高血磷直接刺激甲狀旁腺增生高血磷直接刺激甲狀旁腺增生抑制活性維生素抑制活性維生素D D對(duì)對(duì)SHPTSHPT的治療作用的治療作用促進(jìn)促進(jìn)PTHmRNAPTHmRNA信號(hào)傳導(dǎo)，促進(jìn)信號(hào)傳導(dǎo)，促進(jìn)PTHPTH合成合成1 1，25-OH25-OH）2D32D3合成減少、受體密度減少、受體后低鈣，鈣調(diào)定點(diǎn)上調(diào)合成減少、受體密度減少、受體后低鈣，鈣調(diào)定點(diǎn)上調(diào)1313;.1414;.15;.16骨痛骨痛骨骨折折皮膚瘙癢皮膚瘙癢16;.RODROD防治策略防治策略17;.1818;.1919;.202

8、0;.21 CKD分期 建議 目標(biāo)值CKD3 限制磷攝入 iPTH 3575pg/ml 應(yīng)用鈣劑/磷結(jié)合劑 血鈣2.12.55mmol/L 血磷0.871.48mmol/LCKD4應(yīng)用活性維生素D制劑 iPTH 70110pg/ml骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇 血鈣2.12.55mmol/L 血磷0.871.49mmol/LCKD5應(yīng)用骨化三醇/維生素D衍生物/鈣受體激動(dòng)劑 iPTH 150300pg/ml調(diào)整透析方案及透析液鈣濃度 血鈣2.12.37mmol/L限制鈣攝入 血磷1.131.77mmol/L甲狀旁腺切除不同腎功能分期腎性骨病的防治策略不同腎功能分期腎性骨病的防治策略21;.

9、22CKD5CKD5期和透析患者推薦的維生素期和透析患者推薦的維生素D D初始劑量初始劑量iPTH血鈣血磷鈣磷乘積用法 血液透析后推薦劑量 ugpg/mlmmol/Lmmol/Lmmol2/L2骨化三醇 帕立骨化醇 阿法骨化醇3005002.371.784.52口服 0.51.5 2.55.0 2-4ug/周靜脈 0.51.5 50010002.371.7810002.502.54mmol/L)2.54mmol/L)或或iPTH150pg/mliPTH150pg/ml，不要使用含鈣的磷結(jié)合劑，合并嚴(yán)重血管，不要使用含鈣的磷結(jié)合劑，合并嚴(yán)重血管鈣化和其它軟組織鈣化不要使用含鈣的磷結(jié)合劑。鈣化和其

10、它軟組織鈣化不要使用含鈣的磷結(jié)合劑。 Nephorol Dial Transplant,2002,17:723-73124;.25透析液中離子鈣的濃度透析液中離子鈣的濃度透析液中離子鈣的濃度透析液中離子鈣的濃度 1.75mmol/L 透析液中離子鈣的濃度透析液中離子鈣的濃度 1.50mmol/L透析液中離子鈣的濃度透析液中離子鈣的濃度 1.25mmol/L 推薦推薦?透析液中離子鈣的濃度透析液中離子鈣的濃度 0.751.0mmol/L 用于調(diào)整活性維生素用于調(diào)整活性維生素D和（或）停用了含鈣磷和（或）停用了含鈣磷結(jié)合劑后仍有高鈣血癥的患者，透析結(jié)合劑后仍有高鈣血癥的患者，透析34周，周，根據(jù)患

11、者病情個(gè)體化調(diào)整根據(jù)患者病情個(gè)體化調(diào)整25;. 阿法迪三治療臨床實(shí)踐阿法迪三治療臨床實(shí)踐26;.口服沖擊與每日口服阿法迪三治療血透患者繼發(fā)性甲旁亢的臨床觀察口服沖擊與每日口服阿法迪三治療血透患者繼發(fā)性甲旁亢的臨床觀察 目的目的l探討阿法迪三治療維持性血透患者繼發(fā)性甲旁亢（探討阿法迪三治療維持性血透患者繼發(fā)性甲旁亢（SHPTSHPT）的劑量）的劑量l比較口服沖擊與每日口服兩種方法的治療效果及對(duì)鈣磷水平的影響比較口服沖擊與每日口服兩種方法的治療效果及對(duì)鈣磷水平的影響 病人及方法：病人及方法：l維持性血透患者，年齡維持性血透患者，年齡 2020歲且歲且 7070歲，病情穩(wěn)定至少歲，病情穩(wěn)定至少1 1

12、個(gè)月，透析頻率每周個(gè)月，透析頻率每周3 3次次 l血清血清iPTHiPTH 200pg/mL 200pg/mLl除外多發(fā)性骨髓瘤；骨轉(zhuǎn)移瘤；肝功能異常除外多發(fā)性骨髓瘤；骨轉(zhuǎn)移瘤；肝功能異常27;.l根據(jù)血清根據(jù)血清iPTHiPTH水平隨機(jī)分為口服沖擊組（水平隨機(jī)分為口服沖擊組（A A組）及每日口服組（組）及每日口服組（B B組）組） 阿法迪三的用量及服藥方法阿法迪三的用量及服藥方法 iPTH 200 iPTH 200 500 pg/mL500 pg/mL：2 2 4 4 g/g/周周 iPTH 500 iPTH 500 1000 pg/mL1000 pg/mL：4 4 8 8 g/g/周周 i

13、PTH iPTH 1000 pg/mL1000 pg/mL：8 8 1212 g/g/周周lA A組：將每周總量分兩次于透析當(dāng)日晚睡前空腹頓服組：將每周總量分兩次于透析當(dāng)日晚睡前空腹頓服lB B組：將每周總量平均于每晚睡前空腹頓服組：將每周總量平均于每晚睡前空腹頓服l兩組每周用藥劑量相當(dāng)兩組每周用藥劑量相當(dāng) 28;.l兩組治療前血清兩組治療前血清iPTHiPTH及鈣磷水平相當(dāng)，均常規(guī)口服碳酸鈣及鈣磷水平相當(dāng)，均常規(guī)口服碳酸鈣l常規(guī)透析液常規(guī)透析液CaCa濃度為濃度為1.5mmol/L1.5mmol/L，如治療后出現(xiàn)透析前和，如治療后出現(xiàn)透析前和/ /或透析后血或透析后血CaCa升高升高（ 2.

14、75mmol/L2.75mmol/L）, , 則用則用Ca 1.25mmol/LCa 1.25mmol/L透析液透析。如透前血鈣高于透析液透析。如透前血鈣高于2.75mmol/L2.75mmol/L（低（低于于3mmol/L3mmol/L），則同時(shí)將阿法迪三），則同時(shí)將阿法迪三 劑量減半劑量減半 l以以iPTHiPTH 200pg/mL 200pg/mL作為觀察終點(diǎn)，比較治療前及治療后作為觀察終點(diǎn)，比較治療前及治療后4 4、8 8周的周的iPTHiPTH、血清、血清CaCa及磷（及磷（P P）的變化的變化 29;.l1 1 (OH)D3(OH)D3治療過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重高鈣血癥（治療過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重

15、高鈣血癥（CaCa 3 mmol/L3 mmol/L）、高磷血癥（）、高磷血癥（ 2.33 2.33 mmol/Lmmol/L）或）或CaCa P P 7070（mg/dlmg/dl）l觀察過(guò)程中發(fā)生其它嚴(yán)重不良反應(yīng)觀察過(guò)程中發(fā)生其它嚴(yán)重不良反應(yīng)退出標(biāo)準(zhǔn)退出標(biāo)準(zhǔn)30;.31;.32;.33;.34;.35;.l每日口服組有每日口服組有2 2例患者出現(xiàn)高鈣血癥（例患者出現(xiàn)高鈣血癥（5.88%5.88%）經(jīng)）經(jīng) 換用換用Ca1.25 mmol/LCa1.25 mmol/L透析液透析，透析液透析， 減少減少1 1 (OH)D3(OH)D3劑量劑量50%50%，至，至8 8周時(shí)血鈣降至正常周時(shí)血鈣降至正常l共共1313例患者出現(xiàn)透后血例患者出現(xiàn)透后血CaCa升高（升高（38.24%38.24%），其中），其中 口服沖擊組口服沖擊組5 5例、每日口服組例、每日口服組8 8例，經(jīng)換用例，經(jīng)換用Ca1.25 mmol/LCa1.25 mmol/L透析液透析，至透析液透析，至8 8周時(shí)全部患者透前血周時(shí)全部患者