急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略ppt課件

1、有發(fā)病的高危因素有發(fā)病的高危因素急性起病急性起病, 呼吸頻數(shù)和（或呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫呼吸窘迫低氧血癥：低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（吸氧濃度（FiO2）300 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；）；ARDS時(shí)時(shí)PaO2/FiO2200 mmHg胸部胸部X線檢查兩肺浸潤陰影線檢查兩肺浸潤陰影PCWP18 mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫或臨床上能除外心源性肺水腫中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì), 中華結(jié)核和呼吸雜志，中華結(jié)核和呼吸雜志，2000, 23:203時(shí)程已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)胸部影像學(xué)a雙肺斑片影不能完全

2、用滲出、小葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋水腫起源無法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險(xiǎn)因素，則需要進(jìn)行客觀評(píng)估(例如超聲心動(dòng)圖)以排除流體靜力型水腫。氧合b輕度200mmHgPaO2/FiO2300mmHg伴PEEP或CPAP5 cmH2OC中度100mmHgPaO2/FiO2200mmHg伴PEEP5 cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg伴PEEP5 cmH2O肺容積明顯降低肺容積明顯降低(a)(a)肺泡水腫肺泡水腫 (b)(b)肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足(c)(c)肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管肺順應(yīng)性明顯降低肺順應(yīng)

3、性明顯降低通氣通氣/ /血流比例失調(diào)血流比例失調(diào) 肺內(nèi)分流和死腔樣通氣肺內(nèi)分流和死腔樣通氣CT scanCT scan70-80% 70-80% 的肺野呈現(xiàn)高密度區(qū)的肺野呈現(xiàn)高密度區(qū)分布：下垂部位分布：下垂部位(dependent field)(dependent field)提示：提示：1. 1. 參與通氣的肺泡區(qū)域明顯減少參與通氣的肺泡區(qū)域明顯減少(20-30%) (20-30%) 2. 2. 肺損傷具有不均一性肺損傷具有不均一性肺容積減少肺容積減少Small lung Baby LungReduced range of volume excursion: Low complianceFl

4、attening at low and high volumes: Lower and upper inflection pointsVolumePressureNORMALARDS順應(yīng)性曲線明顯向右下移位順應(yīng)性曲線明顯向右下移位肺內(nèi)分流增加肺內(nèi)分流增加肺泡塌陷：肺泡塌陷：ARDSARDS重力依賴區(qū)重力依賴區(qū) 炎癥或不張區(qū)炎癥或不張區(qū)生理性低氧縮血管反應(yīng)：障礙生理性低氧縮血管反應(yīng)：障礙HEARTSP1.1.過度通氣區(qū)或過度通氣區(qū)或“干區(qū)干區(qū)” “baby lungbaby lung2. 2. 可復(fù)張區(qū)或濕區(qū)可復(fù)張區(qū)或濕區(qū)3. 3. 實(shí)變實(shí)變區(qū)區(qū)低氧低氧 常為重度常為重度肺的順應(yīng)性下降肺的順應(yīng)性

5、下降 支持治療的一部分改善低氧血癥降低呼吸功，緩解呼吸窘迫改善全身缺氧，防止肺外器官功能的損害避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，減輕炎癥反應(yīng)通氣策略肺復(fù)張（RM） PEEP傳統(tǒng)通氣：大潮氣量（10-15ml/kg），高氣道壓（40cmH2O），力求達(dá)到正常血?dú)馊秉c(diǎn)：易致氣體分布不均，不利于改善通氣/血流比值，而且氣道壓高和肺泡高度膨脹，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的機(jī)會(huì)高肺保護(hù)性通氣：小潮氣量（6-8ml/kg），限制平臺(tái)壓在30-35cmH2O小潮氣量和低氣道壓力可避免肺泡過度膨脹，即壓力傷，容積傷允許性高碳酸血癥不是治療的目標(biāo)Over-stretchedShearInjury導(dǎo)致VILI的另一個(gè)重要原因是

6、肺泡反復(fù)開放中形成的剪切傷避免剪切傷的方法：使萎陷肺泡復(fù)張并維持其開放，恢復(fù)肺通氣的均一性方法： RM PEEP指在限定時(shí)間內(nèi)，通過維持高于潮氣量的壓力或容量，使盡可能多的肺單位實(shí)現(xiàn)最大的生理膨脹，以實(shí)現(xiàn)所有肺單位的完全開放；RM 的作用的作用1.擴(kuò)大肺容積，增加氣體交換面積；2.改善氣體分布，減少肺內(nèi)分流，改善通氣/血流比例失調(diào)；3.減少肺表面活性物質(zhì)消耗，減少或阻止肺間質(zhì)液體向肺泡腔滲透，減輕肺水腫4.最重要的恢復(fù)肺通氣的均一性！避免剪切傷的發(fā)生！20406080100Pressure cmH2O102030406050Total Lung Capacity %R = 22%R = 81%

7、R = 100%R = 93%肺復(fù)張是壓力依賴性過程肺復(fù)張是壓力依賴性過程00R = 0%R = 59%From Pelosi et alAJRCCM 20011/5 of “Recruitable” Units 40 SECONDS臨床常用的壓力為35-40cmH2O，有的可達(dá)60-70cmH2O，個(gè)別甚至更高。臨床常用時(shí)間20-60s，有的可達(dá)2min，個(gè)別甚至大于5min。肺復(fù)張的常用方法肺復(fù)張的常用方法l控制性肺膨脹控制性肺膨脹(SI)lPEEP遞增法遞增法l壓力控制法壓力控制法(PCV)45 for 40 s 35 Peak45/16 and 1:2 for 120 sPCV Adv

8、antages-Same Recruiting Pressure-Repeated Maneuvers-Lower Mean Pressure-Preserved Ventilation調(diào)節(jié)氣道壓上限為35cmH2O，PEEP每30s遞增5cmH2O，吸氣壓隨之上升5cmH2O，維持吸氣壓與PEEP的壓力差不變。為保證氣道壓不大于35cmH2O，吸氣壓上升到35cmH2O，可只每30s遞增PEEP 5cmH2O，直至PEEP為35cmH2O，維持30s。隨后吸氣壓與PEEP每30s 遞減5cmH2O。不中斷通氣提供較高開放壓氣流為減速波，可以使肺泡內(nèi)氣體分布更均勻，有利于肺泡復(fù)張如呼吸機(jī)模式為

9、BIPAP，Ph設(shè)為30-40cmH2O，PL 16cmH2O，維持時(shí)間90-120s判斷肺開放的標(biāo)準(zhǔn)（塌陷肺泡400 PaO2/FiO2300 PaO2/FiO2 的變化0.5%肺泡完全復(fù)張的臨床標(biāo)準(zhǔn)肺泡完全復(fù)張的臨床標(biāo)準(zhǔn)-CTBorges JB, , Amato MBP.Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 111, 2006l動(dòng)脈氧合與塌陷肺組織重量明顯呈負(fù)相關(guān)動(dòng)脈氧合與塌陷肺組織重量明顯呈負(fù)相關(guān) (R = 0.91)低血壓顱內(nèi)壓增高-顱腦損傷者禁用氣壓傷氣胸，縱隔氣腫禁用細(xì)菌移位？RM過程中密切觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的患者慎用出現(xiàn)下列情

10、況應(yīng)終止: 動(dòng)脈收縮壓低于90mmHg或下降30mmHg HR達(dá)140次/分或增加20次/分 SpO2下降至90%以下或下降超過5% 出現(xiàn)心律失常RMRM的壓力水平的壓力水平 RMRM的壓力越大，呼氣末肺泡再萎陷的的數(shù)目越少的壓力越大，呼氣末肺泡再萎陷的的數(shù)目越少復(fù)張后肺泡通氣相對(duì)不足復(fù)張后肺泡通氣相對(duì)不足PEEPPEEP水平的調(diào)節(jié)可能是維持肺泡于開放狀態(tài)的最重要因素水平的調(diào)節(jié)可能是維持肺泡于開放狀態(tài)的最重要因素如何在如何在RMRM后選擇合適的后選擇合適的PEEPPEEP是目前爭議很大的一個(gè)問題是目前爭議很大的一個(gè)問題防止呼氣末肺泡塌陷，改善通氣/血流比值失調(diào)和低氧血癥消除肺泡反復(fù)開放與塌陷產(chǎn)

11、生的剪切力損傷同時(shí)還可減少肺泡毛細(xì)血管內(nèi)液體滲出，減輕水腫根據(jù)PV曲線選擇最佳PEEP 在下拐點(diǎn)以左肺容積低，肺內(nèi)壓也低，肺泡多呈萎陷狀，復(fù)張要克服較大的表面張力（因表面張力和半徑成反比），曲線呈現(xiàn)較平坦 當(dāng)肺內(nèi)壓繼續(xù)增加，在下拐點(diǎn)臨界點(diǎn)附近，較多肺泡幾乎同時(shí)復(fù)張開放，從而維持一定的呼氣末容積水平，此時(shí)的維持壓即PEEP。復(fù)張后的肺泡在繼續(xù)膨脹時(shí)，因其表面張力較小，所需的壓力也小，在曲線上顯示斜率增大。 然而當(dāng)肺內(nèi)壓繼續(xù)上升超過上拐點(diǎn)時(shí)，肺泡受肺本身結(jié)構(gòu)限制，肺容積已不能隨壓力增高而繼續(xù)快速增加，順應(yīng)性曲線又轉(zhuǎn)為平坦，所以維持潮氣量或氣道峰壓低于上拐點(diǎn)壓水平。RM之后通常將PEEP設(shè)置在能夠維

12、持PaO2 (防止塌陷)的水平最初將PEEP設(shè)置為20 cmH2O然后將FiO2減小到最低水平 維持SpO2 90 95%每20 30分鐘降低PEEP 2 cmH2O 直至患者SpO2下降氧合下降前的PEEP水平 防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦確認(rèn), 則需重復(fù)肺復(fù)張操作, 然后把PEEP和FiO2重新設(shè)置在上述水平 對(duì)于多數(shù)ARDS患者, PEEP介于15 20 cmH2O之間 某些患者 20 cmH2O如果將PEEP設(shè)置于20 cmH2O后, 仍發(fā)現(xiàn)PaO2/FiO2顯著下降 按照最初的PEEP設(shè)置25 cmH2O重復(fù)肺復(fù)張 然后按照上述方法調(diào)節(jié)FiO2和PEEP將PEEP從不必要的高水平

13、逐漸降低不要將PEEP由低水平增加到高水平 如同P-V曲線所示, 根據(jù)設(shè)置方法不同, 同樣水平的PEEP所維持的肺容積不同 如果在肺泡塌陷后設(shè)置PEEP (增加PEEP), 則所設(shè)置的PEEP水平可以使肺容積減少, PaO2降低FiO21.0PEEP24FiO21.0PEEP22FiO21.0PEEP20FiO20.9PEEP20FiO20.8PEEP20FiO20.7PEEP20FiO20.6PEEP20FiO20.5PEEP20FiO20.5PEEP18FiO20.5PEEP16FiO20.4PEEP16FiO2 0.4PEEP14FiO20.3PEEP12PEEP升階梯降階梯推薦意見降低PEEP之前應(yīng)當(dāng)首先降低FiO2, 以避免肺泡塌陷一般情況下 FiO2應(yīng)當(dāng)減低到 0.45如果降低PEEP導(dǎo)致氧